Если для
образования спондилолиза патологическое состояние межпозвон-
кового диска необязательно, то для возникновения спондилолисте-
за оно является необходимым условием и в сочетании со статоди-
намическими нагрузками может привести к смещению позвонков.
Теоретическое и, очевидно, еще больше практическое значение
имеет интерпретация полученных рентгенологических данных.
Иными словами, можно ли поставить знак равенства между сме-
щением, выявленным рентгенологически, и синдромом нестабиль-
ности и, наконец, какое значение имеет величина или протяжен-
ность смещения. Любой врач, встречавшийся с патологией позво-
ночника, не мог не обратить внимание на такой нередкий пара-
докс: выраженный болевой синдром и другие симптомы неста-
бильности при незначительном смещении (0,3-0,4 см) и, наобо-
рот, почти бессимптомные большие смещения (1-1,5 см и более).
Хирургическая практика показала [Цивьян Я. Я., 1961; Ос-
на А. И., 1962; Чаклин В. Д., 1964; Юмашев Г. С., Фурман М. Е.,
1964; Корж А. А" Хвисюк Н. И., 1965; Митбрейт И. М., 1969; Sijb-
randij, 1962, и др.], что лишь деформации (чаще ангулярные),
которые могут привести к компрессии спинного мозга, особенно
в шейном отделе, подлежат обязательному устранению. В подав-
ляющем же большинстве случаев стремление во что бы то ни
стало устранить смещение-это неоправданная самоцель, резко
увеличивающая операционный риск. Мало того, анкилоз, насту-
пивший после дискэктомии с костнопластической фиксацией пора-
женного сегмента даже без устранения смещения, обычно по?
ностью избавляет больных от синдрома нестабильности.
Изложенные факты, а также функциональные рентгенологи
ские исследования убедили нас (1973) в том, что клиничес
картина обусловлена патологической подвижностью, т. е. фак.
ром не столько смещения, сколько движения.
И. С. Мазо (1978) вводит, на наш взгляд весьма удачно, дс
полнительный критерий - показатель нестабильности, который
может иметь два значения и представляет разность (или сумму)
протяженности, полученную при выполнении функциональных
рентгенологических проб в двух взаимно противоположных на-
правлениях: P=L\+Li, где Р-показатель нестабильности, Li-
наибольшая, a Lg-наименьшая протяженность смещения по-
звонка. Когда при обеих функциональных пробах смещение по-
звонка происходит только в одном направлении, P=L\-Li.
В случае маятникообразных смещений (т. е. и вперед и назад)
P=Li+Li. Чем больше показатель нестабильности, тем выражен-
ное клинический синдром и, наоборот, при нулевом его значении
(когда образовался фиброзный блок и нестабильности как тако-
вой, несмотря на наличие смещения, нет) клинический синдром
исчезает. Показатель нестабильности - весьма объективная вели-
чина. Он должен учитываться при прогнозировании (особенно в
динамике), трудовой экспертизе и выборе лечения.
В этом аспекте нельзя не остановиться на так называемом симптоме парал-
лелизма (Somogyi, 1963), сущность которого заключается в следующем. На
функциональных рентгенограммах смежные поверхности тел позвонков на уровне
пораженного диска остаются параллельными, а движения тел позвоночника осу-
ществляются за счет здоровых дисков. Наши наблюдения подтверждают мнение
авторов, связывающих этот симптом с потерей важной функции диска - двига-
тельной [Ланцетова А. С. и др., 1972]. Однако в клиническом смысле он играет
положительную роль, так как речь идет о наступившей неподвижности поражен-
ного сегмента на почве фиброзного анкилоза. К сожалению, такой исход бывает
редким (рис. 32, а, б).
Профилактика и лечение нестабильности аналогичны таковым
при остеохондрозе и имеют целью стабилизацию позвоночника,
которой можно достигнуть консервативными или оперативными
способами. Консервативные меры направлены на разгрузку по-
звоночника, укрепление его мышечно-связочного аппарата, устра-
Рис. 32. Функциональные рентгенограммы больного Б., 61 года.
a-максимальное сгибание; б-максимальное разгибание. Функциональный блок (фиброз-
ный анкилоз) на уровне Cg_g; показатель нестабильности равен нулю.
нение контрактур и смещения позвонков. Они включают лечеб-
ную гимнастику, массаж, горизонтальное или вертикальное под-
водное вытяжение, ношение специальных разгрузочных поясов,
корсетов или шин. Большое значение имеют правильные рекомен-
дации больным, перенесшим травму позвоночника: запрещение
садиться в течение 172-2 мес, устранение статодинамических на-
грузок не менее чем на 6 мес и др.
Любой вывих шейного позвонка, естественно, сочетается с раз-
рывом диска. Бескровное вправление вывиха (например, по Ро-
ше-Гютеру) должно завершаться длительной иммобилизацией
гипсовой повязкой на 3-4 мес до наступления анкилоза на этом
уровне. В противном случае неизбежно развитие остеохондроза с
нестабильностью.
Все оперативные методы направлены на создание внутренней
стабилизации пораженных сегментов позвоночника. Наш опыт
позволяет утверждать, что операцией выбора для этой цели яв-
ляется дискэктомия с передним спондилодезом; на втором месте
стоит операция Босворта-стабилизация задних отделов позво-
ночника.
Ламинэктомия, хотя резко снижает задние опоры позвоночни-
ка, является правомочной операцией, но при строгих показаниях.
Уточнение предоперационного диагноза является предпосылкой к
экономному вмешательству (геми- или ламинэктомия на одном
уровне). Такая операция, особенно если она произведена больше
чем на одном уровне, должна одномоментно завершаться задней
костнопластической стабилизацией по Босворту. При лйбвдх об-
стоятельствах после операции необходимо ношение разгрузочного
корсета не менее полугода. При необходимости повторной (Опера-
ции предпочтение полностью отдается переднему спондилодёзу.
Классификация дегенеративных поражений :
позвоночника и формулировка клинического диагноза
<1
Проблема дегенеративных поражений позвоночника - прежд> все-
го проблема патологии дисков и суставов и в меньшей мер тел
позвонков. Реактивные (компенсаторные) -явления со стороны
тел позвонков и суставов чаще всего представляют еобой Ьтвет
на поражение диска. , )
Величайшая терминологическая путаница, царящая в литера-
туре, посвященной заболеваниям позвоночника, привела к ."тому,
что до сих пор терминами <деформирующий спондилез>, <дефор-
мирующий спондилоартрит> или <деформирующий споНдилЬарт-
роз> пользуются при описании остеохондроза. В качестве примера
можно привести фундаментальную работу Brocher (1962), где
межпозвонковый остеохондроз описывается в главе о спондилезе,
что с клинических и рентгенологических позиций совершенно не-
правильно. Это тем более, странно, что именно работами немецких
авторов было положено начало детальной патоморфологической
и рентгенологической характеристике заболевания.
По классификации Шморля различают следующие дегенера-
тивные поражения позвоночника: 1) хрящевые узлы тел позбон-
ков и дисков; 2) остеохондроз; 3) спондилез; 4) спондилоартроз.
Некоторые авторы (А. Д. Динабург, А. Е. Рубашева и др.)
представляют хрящевые узлы, остеохондроз и спондилез как три
самостоятельных, исключающих друг друга процесса. Если услов-
но признать возможность изолированного дегенеративного пораже-
ния каждого из элементов диска, следует считать, что в основе
остеохондроза лежит первичная патология пульпозного ядра, в
основе спондилеза - патологический процесс в фиброзном кольце
и передней продольной связке, в основе выпячивания диска кза-
ди - патологический процесс в фиброзном кольце и задней про-
дольной связке, а в основе узлов Шморля - первичный патологи-
ческий процесс в гиалиновой пластинке или фиброзном кольце.
Однако на практике установить первоначальную локализацию
процесса почти невозможно. Кроме того, в процесс развития за-
болевания обязательно вовлекаются и другие элементы диска, а в
завершающей стадии процесс нередко заканчивается одинаково.
Правильнее, конечно, выделение двух стадий заболевания:
1 стадия-хондроз, когда патологический процесс ограничивается
диском (пульпозное ядро, фиброзное кольцо, гиалиновые пластин-
киисвязочныйд-аппарат); в этом случае клинические симптомы-
начинают проявляться при вовлече-
нии в процесс нервных элементов;
II стадия - остеохондроз, характе-
ризующийся дальнейшим распрост-
ранением процесса на костную осно-
ву позвоночника, тела смежных по-
звонков и межпозвонковые суставы.
При этом к клиническим проявле-
ниям часто присоединяется синдром
нестабильности позвоночника. Из
этих соображений совершенно не-
обоснованно. выделение хрящевых
-узлов (грыжи диска) и спондило-
-артроза как самостоятельных форм
болезни.
По мнению авторов, придержи-
вающихся классификации Шморля,
любые формы дегенеративных по-
ражений позвоночника, за исключе-
нием остеохондроза, протекают при
полном сохранении тургора и цело-
сти пульпозного ядра. Однако лю-
бое выпадение пульпозного ядра:
через поврежденную гиалиновую
пластинку в тело позвонка или че-
рез разрывы фибрОЗНОГО кольца В роз на почве остеохондроза. Де-
сторону спинномозгового канала формированные суставные отрост-
всегда сопровождается деформаци. Z.
ей и дегенерацией этого ядра. Мы тыльные пластинки склерозирова-
считаем, что пролабированное ядро ны. Рентгенограмма больной Д. в
представляет собой проявление ос- полубоковой () проекции.
теохондроза. Поэтому нет никаких
данных для выделения хрящевого узла как отдельной нозологиче-
ской единицы. Деформирующий артроз суставов позвоночника
(спондилоартроз), если не считать обычных возрастных диффуз-
ных изменений, является результатом статических расстройств,
когда на первом месте находится остеохондроз.
Уменьшение высоты межпозвонкового пространства и патоло-
гическая подвижность между телами позвонков (дегенеративный
спондилолистез) ведут к подвывиху суставных отростков на дан-
ном сегменте. Вследствие постоянной травматизации этих отрост-
ков неминуемо развивается спондилоартроз, что характерно для
любого отдела позвоночника, особенно шейного (рис. 33). Неред-
ко смещения позвонков являются <скрытыми> и хорошо выявля-
ются лищьна функциональных рентгенограммах. Таким образом,
из приведенной классификации выпадают две нозологические еди-
ницы-хрящевой узел и спондилоартроз. Кроме того, авторы,
придерживающиеся классификации Шморля, указывают, что эти
поражения очень часто сочетаются с остеохондрозом. Все стано-
Рис. 33. Вторичный спондилоарт-
вится ясным, если принять их,
как и есть в действительнос-
ти, за следствие остеохонд-
роза.
Несколько иначе характе-
ризуется спондилез, когда пер-
вично поражаются наружные
волокна фиброзного кольца
при сохранении упругости
пульпозного ядра. Остеофиты,
которые чаще располагаются
не параллельно, а в виде клю-
вов, появляются вследствие
обызвествления передней про-
дольной связки.
Для классического спонди-
леза характерны отсутствие
склероза замыкательных пла-
стинок, сохранение высоты
межпозвонкового пространст-
ва, фиксирующие остеофиты в
виде скоб по передней и боко-
вым поверхностям позвоночни-
ка (рис. 34).
Н. С. Косинская считает
спондилез медленно протека-
ющим процессом локального
старения. Несмотря на боль-
шие анатомические изменения,
представляющие собой приспособительную реакцию, клинически
спондилез почти никогда не проявляется. У лиц старше 50 лет
спондилез встречается при отсутствии указаний на люмбаго и
ишиас и обнаруживается при рентгенологическом исследовании
(например, мочевой системы). В старости он может привести к
неподвижности позвоночника и ригидности грудной клетки.
Фиксирующий лигаментоз (болезнь Форестье) можно рассмат-
ривать, по-видимому, как разновидность спондилеза. Мы наблю-
дали 16 больных, у которых в анамнезе был отмечен незначитель-
ный болевой синдром, бесследно исчезнувший через 2-3 года.
Остались лишь явления ограничения подвижности позвоночника.
На рентгенограммах (рис. 35) определялись отслоение и оссифи-
кация передней продольной связки на протяжении многих отдель-
ных сегментов (шейный и поясничный отделы). Поражения мел-
ких суставов и крестцово-подвздошных сочленений, а также типич-
ной картины <бамбуковой палки> позвоночника, характерных для
болезни Бехтерева, выявлено не было. Чаще этот процесс наблю-
дается у больных диабетом.
Большинство авторов относят к спондилезу и унковертебраль
ные разрастания и задние остеофиты, и сужения просвета межпоз-
Рис. 34. Типичная рентгенологическая
картина спондилеза, протекавшего бес-
симнтомно и выявленного при урологи-
ческом исследовании.
Рис. 35. Рентгенограмма больного Е., страдающего болезнью Форестье (фикси-
рующий лигаментоз) в поясничном (а) и шейном (б) отделах позвоночника.
вонковых отверстий, также ссылаясь на приспособительные реак-
ции, хотя перечисленные факторы (в частности, остеофиты) сами
по себе часто вызывают тяжелые клинические синдромы.
Расхождение во взглядах среди различных специалистов осо-
бенно выявляется при интерпретации рентгенограмм. Нередко од-
ну и ту же картину одни авторы считают спондилезом, а другие-
остеохондрозом. Такое различие во взглядах привело к статисти-
ческому разнобою. Так, например, М. Е. Альховский наблюдал спон-
дилез в шейном отделе в 66-87%, а Н. С. Косинская (1961)-
всего в 3% случаев. По нашим наблюдениям, наряду с выражен-
ной картиной остеохондроза нередко на соседних сегментах встре-
чаются признаки спондилеза. Кроме того, при выраженном
спондилезе могут быть обнаружены и уменьшение высоты
диска и склероз замыкательных пластинок, и другие признаки
остеохондроза (рис. 36). С. А. Рейнберг еще в 1934 г.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64