она одновременно является диагностиче-
ской и лечебной.
Приводим краткую выписку из истории болезни, в случае, ког-
да имелось полное расхождение диагнозов.
Больной В., 19 лет, студент, поступил !2.11.69 г. с жалобами на боли в по-
ясничной области с иррадиацией по заднеиаружной поверхности лсчой ноги, ее
онемение и слабость, затруднения при мочеиспускании. Боли усиливаются прч
ходьбе. Передвигается с помощью костылей. За 8 мес до поступления в момент
физического напряжения (поднял станок массой 30 кг) возник острый приступ
пояснич.ных болей типа люмбаго, к которому через 2 нед присоединились кореш-
ковые боли по задненаружной поверхности левой ноги. Лечился в неврологиче-
ском отделении по поводу пояснично-крестцового радикулита. Через 2 мес бо-
левой синдром уменьшился, однако нарастали онемение и слабость левой ноги,
прогрессировало искривление позвоночника. За месяц до поступления возникли
затруднения при мочеиспускании, запор.
Объективно: больной нормального питания. Со стороны внутренних органов
отклонений от нормы нет. Мышцы стопы, левой ягодицы, бедра и голени гипо-
трофичны, тонус их снижен. Умеренно выраженный правосторонний сколиоз и
сглаженность поясничного лордоза до степени кифоза. Движения в поясничном
отделе почти отсутствуют. Локальная болезненность при перкуссии остистых от.
ростков L<, Ls и Si. Слабость разгибателей и сгибателей левой стопы. Ахиллов
рефлекс слева не выражен, справа снижен. Гипестезия в области корешков Ls
и Si слоев. Симптомы натяжения положительны. Ликвор: цитоз 17/3, белок-
0,99 г/л, реакция Панди ++. Ликвородинамические пробы-полный блок. Кровь
и моча, а также рентгеноскопия грудной клетки и ЭКГ - без особенностей. На
спондилограммах - выпрямление лордоза и правосторонний сколиоз. При миело-
графии выявлена остановка контрастного пе.цества (майодил) на уровне тела
L<. Предоперационный диагноз: парамедиальная грыжа диска 1-5 со сдавленп-
ем корешков конского хвоста.
26.11-ламинэктомия La-L-Lg трансдуральным доступом. Выявлена и
удалена невринома корешков конского хвоста. При тщательной ревизии никаких
грыжевых выпячиваний обнаружить не удалось. Впоследствии болевой синдром
и тазовые расстройства почти полностью исчезли, но парез оказался стойким,
вынуждая больного носить ортопедическую обувь.
Затруднение дифференциального диагноза в описанном случае
было вызвано типичным грыжевым анамнезом и незначительным
количеством белка в ликворе. Возможно, во время физического
напряжения произошло растяжение невриномы корешков, кото-
рая также была спаяна с дуральным мешком. Так или иначе,
имелись прямые показания к операции задним доступом с ревизи-
ей спинномозгового канала.
В отличие от остеохондроза болевой синдром при опухолях
конского хвоста усиливается во время лежания в постели и осла-
беваег в сидячем положении. Поэтому такие больные нередко
спят, сидя на стуле.
Как редкий случай отметим тяжелый .[шналгический синдром с. быстрым
парезом стопы у больного Н., 55 лет, направленного к нам с диагнозом пояс-
ничного остеохондроза и парамедиальной грыжей диска: при обследонанин иы-
янлена злокачественная опухоль седалищного нерва (неврогенная саркома) нд
уронне нижней трети бедра. Ампутация конечности .не спасла больного, и он
умер от метастазов через 3 мес после операции.
Некоторое сходство с неврологическими симптомами дискогеи-
ного радикулита имеют хронические кистозные и спаечные арах-
поидиты конского хвоста. Диагностика особенно трудна у
больных, ранее оперированных задним доступом по поводу грыжи
диска. Несмотря на диффузность симптоматики, высокие коленные
и ахилловы рефлексы, а также патологические пирамидные симп-
томы, что характерно для арахнодита, у 6 наших больных отме-
чались выраженные явления корешковой компрессии и грубый вер-
тебральный синдром, что стало поводом для ошибочного диагно-
за рецидива грыжи диска. Данные дискографии были переоцене-
ны. По-видимому, в таких случаях необходимо дополнительное
контрастное исследование спинномозгового канала. Сходная кли-
ническая картина может наблюдаться при рассеянном скле-
розе спинного мозга. Несмотря на тщательное неврологическое
обследование, это заболевание не было распознано у 1 больной,
одновременно страдавшей остеохондрозом. Передний спондилодез
оказался неэффективным из-за прогрессирования основного забо-
левания. Наряду с радикулярным болевым синдромом следует об-
ратить особое внимание на менее выраженные неврологические
симптомы (нистагм, выпадение брюшных рефлексов, мозжечковый
синдром и др.).
Воспалительные неспецифические поражения позвоночника-
остеохондриты-встречаются довольно редко. При этом про-
исходит гнойное расплавление диска с вовлечением прилежащих
отделов губчатого вещества.
Под нашим наблюдением находилась больная P., 49 лет, у которой на фоне
гриппозной инфекции, протекавшей с высокой температурой (до 40 ЇС в течение
нескольких дней), появились резкие боли в поясничном отделе лозваночника по
типу люмбоишиалгии. Применялись массивная антибактериальная терапия, гемо-
трансфузии и общеукрепляющие средства. Острые явления стихли, однако боле-
вой синдром, хотя и менее интенсивный, оставался довольно упорным в течение
1/2 мес. Больная носила разгружающий корсет. На рентгенограммах отмечались
сужение межпозвонкового пространства Ls-L), неровность линий замыкатель-
ных пластинок. К 3 мес после начала заболевания отчетливо отмечались склероз
замыкательных пластинок, очаги остеолиза со склеротическими краями, а также
переднебоковые скобообразные остеофиты, местами слившиеся. К 4 мес, т. е.
довольно быстро, на рентгенограммах был выявлен анкилоз (рис. 129); наряду
с этим болевой синдром почти полностью исчез. При поясничных остеохондрозах
самопроизвольный анкилоз обычно не наступает.
Нам неоднократно приходилось дифференцировать остеохонд-
роз (чаще распространенный) от болезни Бехтерева. За-
труднения в диагностике нередко обусловлены тем, что типичные
клин.ико-рентгенологические признаки болезни Бехтерева (кифоз,
949
ригидность и стертость кривизны
позвоночника, симптом <рельсов> и
<бамбуковой палки>) проявляются
поздно - через 3-5 лет после на-
чала болезни. Межпозвоиковые ди-
ски при этом изменяются мало
(рис. 130). Обычно же такие боль-
ные длительное время лечатся по
поводу остеохондроза с люмбо-
ишиалгическим синдромом. Для на-
чальной формы болезни Бехтерева.
которая наблюдается у молодых
мужчин в 9 раз чаще, чем у жен-
щин, характерны: 1) субфебрили-
тет, астения, снижение аппетита; 2)
глухие, но мучительные боли в по-
яснично-крестцовой области, осо-
бенно в покое, ночью, иногда уси-
ливающиеся по утрам; 3) ощуще-
ние тугоподвижности и скованно-
сти; однако у больных нет тенден-
ции к отказу от работы, как при
других заболеваниях; 4) ощущения
трудности при дыхании, которая ис-
чезает с наступлением анкилоза при
адаптации больного к диафрагмаль-
ному дыханию; 5) воспалительные
явления в коленных и тазобедренных суставах; 6) ирит, иридо-
циклит; 7) повышение СОЭ (не постоянно); 8) рентгенологичес-
кие признаки двустороннего сакроилеита; 9) тугоподвижность в
поясничном отделе позвоночника.
По данным В. М. Чепой (1976), для достоверности диагноза
болезни Бехтерева достаточно 4-5 из указанных симптомов. Огра-
ничение подвижности поясничного отдела позвоночника объектив-
но определяется тестом Шобера: от остистого отростка V пояснич-
ного позвонка отмеряют 10 мл вверх и делают отметку; при макси-
мальном наклоне вперед у здоровых лиц это расстояние увеличи-
вается на 4-5 см, а у страдающих болезнью Бехтерева практиче-
ски не меняется. Аналогично определяют тугоподвижность грудно-
го отдела-проба Отта: от остистого отростка Ст отмеряют 30 см
вниз и делают отметку; затем расстояние между указанными точ-
ками измеряют повторно при максимальном наклоне обследуемого
вперед. У здоровых людей это расстояние также увеличивается на
4-5 см.
Обычно процесс распространяется в каудокраниальном направ-
лении. Цри наступлении анкилоза корешковые боли исчезают.
В результате возникает своеобразная диспропорция между жало-
бами больного и рентгенологическими находками: в поясничном
отделе, где обнаруживаются наибольшие рентгенологические изме-
233
Рис, 129. Рентгенограмма боль-
ной Р. Неспецифический воспали-
тельный остеохондрят, быстро
приведший к а.нкилозу Lg-Li.
Рис. 130. Дискограмма больного Д. с болезнью Бехтерева (анкилозирующий
спондилоартрит). Пульпозные ядра 14-5 и Ls- Si мало изменены.
нения, клинически имеется полная неподвижность, однако болей
уже нет; в грудном же отделе, где рентгенологических изменений
почти нет, болевой синдром весьма значительный.
Наиболее общепринятой точкой зрения в настоящее время яв-
ляется взгляд на анкилозирующий спондилоартрит как на свое-
Рис. 131. Рентгенограмма больного Ш. Саркома таза. До поступления лечился
по поводу дискогенного радикулита в течение 4 мес.
образную форму ревматоидно-
го (неспецифического) поли-
артрита [Тагер Н. Л., Дья-
ченко Я. А., 1971; Nestor,
1975]. Для поясничного остео-
хондроза характерно повыше-
ние сосудистого тонуса ниж-
них конечностей, причиной ко-
торого являются вовлечение в
процесс сосудодвигательных
волокон, а также рефлектор-
ный спазм сосудов под влия-
нием болевых ощущений. Сни-
жение осцилляторного индек-
са имелось почти у половины
обследованных нами больных
остеохондрозом. Некоторых из
них направляли с ошибочным
диагнозом об л итерирую-
щего эндартери и та.
Дифференциальная диагности-
ка не представляет особых за-
труднений, если помнить, что
снижение осцилляции харак-
терно также для остеохондро-
за и, конечно, не является
главным признаком эндарте-
риита.
Необходимо помнить о
злокаче.с таенных опухолях и метастазах в по-
звонки и кости таза. Мы наблюдали 18 таких больных (из
них 2 с саркомой таза) (рис. 131), лечившихся в течение 3-4 мес
по поводу дискогенного радикулита. При резком локальном боле-
вом синдроме неврологические расстройства были слабо выраже-
ны. Первичные опухоли позвоночника, как доброкачественные, так
и злокачественные, редки. Речь идет о гемангиомах, эозинофиль-
ных гранулемах, опухоли Юинга (хорошо поддающихся рентге-
носкопии), остеогенных саркомах и крестцово-копчиковых хондро-
мах, вызывающих большие разрушения.
Позвоночник является одной из наиболее частых локализаций
опухолей, метастазирующих в скелет. Так, по данным А. А. Лем-
берга (1953), из 337 больных с метастазами в скелет у 67,2%
они локализовались в позвоночнике. Чаще всего эти метастазы
исходят из рака молочной, предстательной и щитовидной желез.
Нередко первыми проявлениями, заставляющими больного об-
ратиться к врачу, служат не первичная опухоль и клинические
симптомы, а именно боли в позвоночнике, в частности пояснич-
ные. На рентгенограмме наличие метастазов выявляется раньше,
чем обнаружена первичная опухоль. Приводим пример.
235
Рис. 132. Рентгенограмма больного В.,
56 лет. Литический метастаз тела L
на почве рака щитовидной железы. Ди-
аг.ноз первичного очага установлен на
вскрытии.
На рентгенограмме больного Г.,
54 лет, метастаз раковой опухоли щи-
тоиидной железы полностью <раст-
ворил> тело Lj (рис. 132). В таких
случаях боли носят характер вторич-
ных радикулитов без глубоких чувст-
вительных и двигательных расстройс.гв
обычно до момента компрессион-
ного перелома или сдавлеиия спинного
мозга. Эти упорно не поддающиеся
консервативному лечению боли, почти
не зависящие от положения больного
(а иногда усиливающиеся ночью при
лежании и от применения тепла),
всегда должны наводить на мысль
о метастатическом раке или первич-
ной саркоме. Люмбоишиалгия в кон-
це концов завершается синдромом
конского хвоста. Общее состояние
больного быстро ухудшается, появ-
ляются анемия, общая слабость, по-
вышается СОЭ, исчезает аппетит.
Опухоли позвоночника мо-
гут быть не только остеолити-
ческими, но и остеобластичес-
кими и смешанными (рис.
133). В дальнейшем деструк-
ция тела позвонка увеличива-
ется, он сплющивается и на-
ступает патологический пере-
лом. В отличие от травматиче-
ских эти переломы обычно но-
сят множественный характер и локализуются в любом отделе по-
звоночника; вершина клина может быть обращена в любую сто-
рону, а вдавление происходит в обеих замыкательных пластин-
ках. Диски при этом остаются в сохранности.
При всякой подозрительной на опухоль находке в позвоноч-
нике (для возможного выявления первичного очага, миеломной
болезни, болезни Гоше и др.) необходимы не только обследова-
ние позвоночника (лучше томография в боковой проекции), пои
обзорные рентгенограммы - как минимум костей черепа, таза,
ребер, обоих бедер и плечевых костей. Биопсия опухолей позво-
ночника весьма трудна и не во всех случаях выполнима ГКныш
И. Т., 1975].
По нашим данным, продолжительность заболевания при поло-
жительном эффекте рентгенотерапии составляет до 4 лет.
Мы подробнее остановились на этом вопросе потому, что на-
блюдавшиеся нами ошибки в дифференциальной диагностике у
большинства из указанных 18 больных ускорили печальный ис-
ход на 2-2 /а года.
В качестве примера приводим рентгенограммы больной С., 36 лет (рис. 134,
а, б), проходившей лечение в амбулаторных и санаторно-курортных условиях в
течение 3 мес с диагнозом остеохондроз с радикулярным синдромом. Обширный
Рис. 133. Рентгенограмма больного Ж.,
33 лет. Губчатая остеохондрома дужек
LU, протекавшая с клиникой остеохонд-
роза. Благоприятный результат опера-
тивного лечения.
Рис. 134. Рентгенограмма больной С. Ретикулосаркома L[.
а-обширный очаг деструкции тела L];
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64