В момент физического напряжения или неловкого движения
на фоне люмбоишиалгии наступает резкий болевой синдром типа
люмбаго, и уже через несколько минут или часов развиваются па-
рез стоп, седловидная анестезия сакральных сегментов и задержка
мочеиспускания. Вслед за развитием пареза и анестезии исчезают
болевой и вертебральный синдромы.
Только у 4 из наблюдавшихся нами больных при строго меди-
альном расположении грыжи сдавлению подверглась изолированно
срединная группа корешков (Sg-85). При этом симптомокомплекс
напоминал поражение конуса спинного мозга (симметричные нару-
шения чувствительности в аногенитальной области, парез обеих
стоп и грубые тазовые расстройства). У остальных II больных
сдавление было частичным и одностронним. При ликвородинами-
ческих пробах у 13 больных выявлены нарушение Проходимости
субарахноидального пространства и повышение количества белка;
на миелограммах во всех случаях имелся дефект наполнения
вплоть до полного блока. Следует отметить, что не только комп-
рессия конского хвоста может быть причиной полного блока на
миелограммах. Среди 328 обследованных нами больных полный
блок выявлен у 19.
Больной Т., 38 лет, слесарь, поступил в клинику 14.05.74 г. В течение 5 лет
страдает поясничным остеохондрозом с периодическими обострачиями, по по-
воду чего лечился консервативно с временными улучшениями. За 1/г мес до по-
ступления в момент большого физического напряжения) подъем детали в 30 кг)
почувствовал резчайшую боль в пояснице с иррадиацией в левую ногу. Интен-
сивность болей ослабевала только после приема наркотиков. Через месяц .начал
прогрессировать парез левой стопы и появились затруднения при мочеиспуска-
нии, запор.
Объективно: больной истощен. Выраженный дефанс паравертебральных
мышц, гетеролатеральный сколиоз и сглаженность поясничного лордоза. Дви-
жения в поясничлом отделе отсутствуют. Передвигается с помощью костылей,
левая стопа отвисает. Вялый парез разгибателей и частичный парез сгибателей
левой стопы. Окружность левой голени на 3 см меньше правой. Ахилловы реф-
лексы с обеих сторон отсутствуют. Гипестезия корешков L- Si, больше слева.
Люмбальная пункция (Ls- Si) - нарушения проходимости субарахноидаль-
ного пространства нет. В ликворе белок 2,64 г/л, цитоз 11/3. На дискограммах:
диск Ls-4-в пределах нормы. L,-s совершенно ,не удерживает контрастное ве-
щество из-за эпидурального разрыва, в диске Ls-Si начальные дегенеративные
изменения. Ввиду сомнительных данных дополнительно произведена миелогра-
ф1ия. Выявлена полная остадовка майодила на уровне диска l-s. Предопера-
ционный диагноз: поясничный остеохондроз, иарамедиальная грыжа диска 14-5
с синдромом неполного сдавления корешков конского хвоста.
Операция: ламинэктомия L<_s. Выявлено зияющее отверстие диска 14-5
почти по средней линии; левее на этом же уровне неотделившаяся грыжа, сдав-
ливающая корешок Ls. В перидуральном пространстве позади неизмененного
диска Ls- Si свободный фрагмент мигрировавшего ядра диска 14-5 размером
2х1,5 см, сдавливающий дуральный мешок и спаянный с ними корешок. Про-
изведены кюретаж диска Li-s и экстрадуральное удаление грыжи и фрагмента
диска. Регресс .неврологических расстройств и практическое выздоровление. Пе-
реведен на облегченную работу.
Интерес этого наблюдения-в редкости подобной формы, ког-
да на уровне диска, откуда отделялся фрагмент, осталась еще од-
на грыжа. Благоприятный эффект операции, несмотря на синдром
частичного сдавления корешков конского хвоста, по-видимому,
объясняется относительно небольшим сроком, прошедшим от на-
чала компрессии. По данным литературы, через 3 мес процесс
становится необратимым.
Интрадурального расположения выпавшего диска мы не на-
блюдали. Е. В. Макаровой (1965) удалось найти в литературе
описания всего 17 подобных случаев, к которым она присоединила
3 собственных наблюдения.
Вегетативные нарушения. Дегенеративные изменения межпоз-
вонковых дисков часто сопровождаются рядом вегетативных рас-
стройств. Источником их являются раздражение многочисленных
афферентных сосудодвигательных волокан и рефлекторный спазм
сосудов под влиянием болевых ощущений. Жгучие, колющие, зу-
дящие боли, усиление их в связи с переменой погоды, охлаждени-
ем часто носят симпаталгический характер. Корешковые боли в
отличие от них являются <простреливающими> и строго локализо-
ваны, включая пальцы, усиливаются при кашле и чиханье. К ве-
гетативным расстройствам относятся также симптомы трофическо-
го характера - цианоз, нарушения потоотделения, сухость и шелу-
шение кожи. Эти расстройства зональные и соответствуют пора-
женным узлам. Характерны вазомоторные нарушения в виде зяб-
кости конечности, понижения температуры кожи, спазма, а иногда
(редко) исчезновения пульса. По данным А. А. Савельева и соавт.
(1962), у 40% больных поясничным остеохондрозом осциллятор-
ный индекс оказался сниженным. У обследованных нами больных
полного исчезновения пульса на артериях стоп не наблюдалось ни
разу. Ряд больных получали лечение по поводу ошибочного диаг-
ноза облитерирующего эндартериита. Трое из них ранее перенесли
симпатэктомию, но без эффекта.
Осциллография голеней и стоп была произведена 385 больным
и дала следующие результаты: норма-у 92, снижение осцилля-
торных показателей-у 201, резкое снижение или отсутствие ос-
205
цилляции-у 92. Спазм с незначительной атонией капилляров вы-
явлен при капилляроскопии у 13 из 41 обследованного.
Отраженные висцеральные синдромы при поясничном остео-
хондрозе изучены мало, за исключением так называемого нейро-
генного мочевого пузыря [Калинкин В. В., 1967; Гольдин Ю. М-,
1969, и др.]. Грубые нарушения его функции в виде задержки
или истинного недержания мочи (при полной компрессии корешков
конского хвоста) всегда сопровождались вялым параличом детру-
зора, сфинктера, мышц тазового дна и анестезией или гипестезией
в аногенитальной области. Мы наблюдали 14 таких больных, опе-
рированных в дальнейшем задним доступом (ламинэктомия). У 4
из них частичные нарушения сохранились. Даже при отсутствии
клиники компрессии корешков конского хвоста у 48 больных выяв-
лены различные расстройства мочеиспускания: боли, вялая струя
мочи, необходимость сильнее обычного тужиться во время моче-
испускания. У 5 из этих больных обнаружено наличие остаточной
УЮЧИ. Эти явления-гипотония мочевого пузыря-обусловлены
снижением его чувствительности за счет угнетения симпатической
иннервации.
Исследование спинномозговой жидкости. Ввиду того что чаще
всего страдают два последних диска (L-s и Ls-Si), максималь-
ное нарушение ликворообращения обнаруживается на указанном
уровне, поэтому некоторые авторы [Бротман М. К-, 1962, и др.]
рекомендуют <низкие> пункции. Б. В. Дривотинов (1972) исследо-
вал ликвор у 424 больных с выпадением грыжи и у 105 с частич-
ной протрузией диска. Повышение содержания белка ниже уров-
ня грыжи (главным образом при срединных) обнаружено у 89,7%
и ниже протрузии-у 28,5% больных.
Мы исследовали спинномозговую жидкость у 328 больных.
Люмбальную пункцию чаще всего производили на уровне Ls-Si.
У 210 (64%) больных уровень белка в ликворе оказался повы-
шенным. Максимальное содержание белка было 2,64 г/л. Цитоз
колебался от 0/3 до 8/3. Лишь у 43 больных на фоне умеренного
гиперальбуминоза имелся относительный цитоз (33/3), что дает
основание считать гиперальбуминоз диагностическим признаком.
Тесная взаимосвязь венозного и ликворного давления позволя-
ет обнаружить ликворный блок с помощью специальных проб. Они
приводят к временному увеличению венозного давления и сопря-
женному с ним нарастанию да1Вления спинномозговой жидкости
внутри черепа (проба Кревенштедта) и в позвоночном канале
(проба Стуккея). В норме ликворное давление при люмбальной
пункции (иглу присоединяют с помощью резиновой трубочки к
стеклянному градуированному манометру) колеблется в пределах
100-200 мм вод. ст., если оно измеряется в положении больного
лежа, и 200-300 мм вод. ст. - в положении сидя. Проба Квекен-
штедта (сдавление шейных вен не более 10 с) довольно быстро
приводит к увеличению первоначального уровня давления ликвора
в 2-3 раза. Как только прекращается сдавление вен, давление в
манометре опускается до исходного уровня. При полном блоке
Рис. 106. Графическая регистрация ликвородинамичсских проб.
а - при свободной проходимости субарахноидального пространства; б - при частичном бло-
ке; в-ней полном блоке (по Раздольскому).
субарахноидального пространства проба Квекенштедта не приво-
дит к подъему уровня столба жидкости в манометре, а при частич-
ном блоке-вызывает лишь некоторое его увеличение. При пробе
Стуккея (сдавление брюшных вен надавливанием ладонью или
кулаком на уровне пупка в течение 10-20 с) в норме давление в
манометре возрастает примерно в 1/2 раза. При наличии блока
выше уровня пункции происходит нарастание ликворного давле-
ния. На рис. 106 приведена графическая регистрация ликвородина-
мических проб (по И. Я- Раздольскому) при свободной проходи-
мости субарахноидального пространства, частичном и полном бло-
ке. Для выявления полного блока применяют пробу Нонне, не
создавая искусственного повышения ликворного давления. Внача-
ле измеряют исходное давление ликвора, затем выпускают 7-
10 мл жидкости и вновь измеряют <остаточное> давление. При
полном блоке <остаточное> давление резко падает, в то время как
в норме оно почти не изменяется.
Среди обследованных нами больных поясничным остеохондро-
зом частичный блок субарахноидального пространства был уста-
новлен у 14%, а полный-у 6%; пункции оказались <сухими>
у3% больных. Не всегда, однако, имелось полное соответствие
между величиной грыжевого выпячивания, количеством белка в
ликворе и проходимостью субарахноидального пространства. Вме-
сте с тем исследование спинномозговой жидкости и ликвородина-
мические пробы иногда необходимы, так как это помогает диффе-
ренцировать патологию дисков от других заболеваний, в частно-
сти от интраспинальных опухолей, при
которых количество белка может воз-
растать в десятки и даже сотни раз.
Наши немногочисленные наблюдения,
касающиеся опухолей конского хвос-
та (8 больных), подтверждают дан-
ные о нарастании неврологической
симптоматики после люмбальной пунк-
ции у этих больных. При остеохонд-
розе такая пункция приводит лишь к
кратковременному усилению корешко-
вых болей.
Статические нарушения. Сгла-
женность, пли полное отсут-
ствие, поясничного лордоза
(симптом плоской спины, струны),
отмечена у 72% обследованных; у 300
из них уплощение доходило до степе-
ни поясничного кифоза (рис. 107).
Уплощение поясничного лордоза при
наличии протрузии является приспо-
собительной реакцией, обеспечиваю-
щей уменьшение объема заднего гры-
жевого выпячивания диска, что ведет
к ослаблению давления на корешок.
Здесь необходимо остановиться на
редко встречающемся при поясничном
остеохондрозе синдроме противопо-
ложного характера - гиперлордозе в
виде фиксированной экстензии [Асе Я. К., 1971; Дедова В. Д.,
1977; Furmaier, 1947; Matzen, 1968, и др]. При этом отмечаются
<горделивая> походка, невозможность движений в тазобедренном
суставе при разогнутой в колене ноге. При попытке согнуть ногу
в тазобедренном суставе вместе с выпрямленной ногой поднима-
ется туловище (симптом доски). Фиксированный гиперлордоз яв-
ляется синдромом различных патологических состояний, причем
болевые и корешковые симптомы нехарактерны. Исключение со-
ставляет поясничный остеохондроз, где он встречается редко (на-
ми, например, он наблюдался у 29 из 1495 больных, главным об-
разом молодых людей) и протекает с выраженным болевым симп-
томом. Естественно, сюда не включены случаи гиперлордоза, обу-
словленного смещением центра тяжести кпереди. Эффекта от
тракционной терапии почти не было.
У одного оперированного нами больного 23 лет с фиксированным гиперлор-
дозом грыжевое выпячивание обнаружено не было: имелись трещины задних от-
делов диска L4-5 и рубцовый процесс. Лишь после повторной операции-перед-
него спондилодеза - болевой синдром полностью исчез; гиперлордоз частично
остался.
Другая больная, 49 лет, через 8 мес после переднего спондилодеза при пол-
ном исчезновении люмбоишиалгического синдрома стала замечать, что при ходь-
Рис. 107. Уплощение пояснич-
ного лордоза с локальным ки-
фозом в этом отделе у боль-
ной С.
бс тулопище откидынается назад, походка стала <горделивой>. Выявлен фикси-
рованный иоясннчпыП п1[1ср,Ю1)доз, которого нс бы.10 до операции.
Пшиалгический сколиоз представляет собой рефлекторную
реакцию организма, направленную на уменьшение болей. При
сколиозе изменяется позиция нервного корешка, который смеща-
ется в сторону, противоположную грыжевому выпячиванию диска.
Сколиоз в стадии обострения и неполной ремиссии встречался у
77% больных. Некоторые авторы приводят более высокие показа-
тели частоты сколиоза. Возможно, это связано с методикой обсле-
дования, так как на рентгенограммах, произведенных в горизон-
тальном положении больного, легкая степень сколиоза иногда не
обнаруживается. В более выраженных случаях нами констатиро-
ван S-образный сколиоз вследствие присоединения компенсатор-
iiOro искривления в грудном отделе к поясничному сколиозу
(рис. 108). Чаще сколиоз был гомолатсральным, реже гетеролате-
ральным и только у 34 больных-альтернирующим. Больные аль-
тернирующим сколиозом могли произвольно менять сторону ско-
лиоза: при этом изменялись сторона напряжения длинных мышц
спины; самостоятельно выпрямить позвоночник они не могли. Бо-
лее выраженные степени сколиоза встречались несколько чаще
при поражениях диска L4-5, чем Ls-Si.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64