Таким образом, одни и те же признаки и симптомы остеохон-
дроза имеют различное значение для диагностики и экспертизы
трудоспособности. Уравнивание их значения является наиболее
частой причиной экспертных ошибок. Исходя из этого, мы соста-
вили таблицу, показывающую неравнозначность признаков и
симптомов (табл. 20).
Экспертиза трудоспособности при остеохондрозе вполне мо-
жет проводиться в амбулаторных условиях, так как исследование
основных симптомов не требует специальных приборов. Острая и
подострая стадии заболевания, а также обострение с выражен-
ным болевым синдромом безусловно указывают на временную не-
трудоспособность больного. Острый приступ люмбаго, обусловлен-
ный поднятием тяжестей или падением во время работы, при на-
наиболее
вполне мо-
1 и б л ч ц я 20
Значение некоторых симптомов и других данных для
диагностики и экспертизы трудоспособности при остеохондрозе
Значение данного CIIMIITOIIII
для диагностикидля экспертизы трудоспособности
Волевой синдром-.-1-г
Сколиоз~г++
Выпрямле!ис лордозаг++
Напряженность мышц спины~\~-г+
Нарушение походки и статики~г~++
Симптомы натяжения+++
Нарушение чувствительности+++
Нарушение рефлексов+++
Атрофия мышц++
Парезы-н-++
Вегетативные расстройства4-
Рентгенологические симптомы-+
Показатель нестабильное ги-!-+-1-1-
Анамнез\~Л-
Профессия больногоJ-L-lL
Фаза (стадия) заболевания-i--Н-
Параклиническис исследования (ликвор, РЭГ,
осциллография, ЭМГ)J.-+
Условные обозначения: + симптомы, имеющие относительное значение:
4- + симптомы, имеющие важное значение.
личии объективных данных следует квалифицировать как травма-
тический разрыв диска с соответствующей отметкой в больничном
листе (производственная травма). Это решение не должно зави-
сеть от рентгенологических данных, полученных на обычной спон-
дилограмме.
Диагноз посттравматического остеохондроза может быть по-
ставлен, если клинико-рентгенологические симптомы развиваются
после компрессионного перелома позвоночника (чаще на уровне
смежных сегментов) и при отсутствии этих симптомов до полу-
чения травмы.
Продолжительность пребывания больного на больничном лис-
те различна. На практике еще встречаются две неправильные
тенденции в этом вопросе. С одной стороны, имеет место прежде-
временное направление на работу больных при только что наме-
чающемся улучшении. Это ведет к учащению рецидивов и в кон-
це концов к инвалидности. С другой стороны, наблюдается неоп-
равданно длительное пребывание на больничном листе больных с
частыми и длительными рецидивами при отсутствии эффекта от
настойчивой консервативной терапии. Этих больных необходимо
направлять на оперативное лечение, К сожалению, из-за недоста-
точной осведомленности практических врачей (главным образом
невропатологов и ортопедов) возможность хирургического лече-
ния больных остеохондрозом не учитывается.
Больной К., 48 лет, автоснарщик. Профессиональный стаж 16 лет. П uoi-
раетс 40 лет при подъеме большой тяжести (кислородный баллон) нояня.лись
боли в пояснично-крестцовой области, интенсивность которых постепенно нара-
стала. Через месяц боли стали иррадиировать в правую ногу. Неоднократно ле-
чился в неврологических стационарах, но без стойких результатов. Периодиче-
ские резкие обострения приковывали больного к постели ежегодно на 3-4 мое.
Через 3 года был признан инвалидом II группы; с тех пор в течение 5 лет не
может выполнять никакую работу, даже сидеть может не больше 30 мин. На
основании клинико-рентгенологических данных (в том числе дпойного контраст-
ного исследования-миелография и дискография) был устанонлен диагноз: по-
ясничный остеохондроз с парамедиальной протрузией дисков 14-5 и L;)-Si,
выраженными болевым, корешковым и вертебральным синдромами и функцио-
нальной недостаточностью позвоночника.
17.04.67 г. операция: д.искэктомия и передний <окончатый> снондилодез со
стабилизацией упомянутых сегментов. Несмотря ill длительный анамнез заболе-
вания, клинические симптомы регрессировали довольно быстро. Через 8 мес
после операции приступил к работе инструктором. С тех нор больничным ли-
стом ни разу не пользовался.
Больная 3., 44 лет, инженер. Поступила с жалобами на боли и шейном .от-
деле позвоночника, иррадиирующие по задней поверхности .юного плеча и внут-
ренней поверхности предплечья; онемение в области IV и V пальцев левой ки-
сти. Боли резко усиливаются по ночам, при малейших поворотах и сгибании
головы. При этом нередко появляются приступообразные боли в области серд-
ца. Кроме того, беспокоит нарастающая тугоиодвижность в левом плечевом су-
ставе. В возрасте 32 лет при автомобильной аварии возникли неосложненный
перелом тела Се (с незначительной компрессией) и сотрясение головного мозга
легкой степени. После лечения выписалась в удовлетворительном состоянии. Од-
нако через год начались шейные прострелы и наргстяли указанные выше ощу-
щения. По поводу шейного и грудного радикулита много раз лечилась в раз-
личных стационарах и на курортах (в том числе и вытяжением) без заметного
эффекта. Последние 4 года участились обострения. Ежегодно на больничном
листе 2-4 мес. Инвалид II группы п течение 2/ лет. Диагноз: посттравматч-
ческий остеохондроз Cg-06-Су с гиперэкстензионной сублюксацией и выражен-
ным корешковым, плечелопаточным и кардиальным синдромами,
25.01.68 г. операция: дгскэктомия, передний спондилодез Cs-e и 06-7. Ан-
килоз наступил через 5 мес. Мучительные шейные прострелы полностью исчез-
ли; значительно уменьшились корешковый синдром, боли в области сердца и
тугоподвижноеть в плечевом суставе. Через 6 мес после операции приступила к
работе по специальности. Особых жалоб не предъявляет. Срок наблюдения
10 лет.
Направлять больных на ВТЭК следует только при наличии
противопоказаний к операции (например, гипертоническая болезнь
с частыми церебральными кризами) или при отказе от оператив-
ного вмешательства.
Исчезновение болей даже при сохранившихся симптомах вы-
падения позволяет считать больного трудоспособным на работе,
не связанной со значительным физическим напряжением и пере-
охлаждением. При отсутствии противопоказанных условий труда
больные возвращаются к прежней специальности. Трудоспособ-
ность считается также сохраненной, если перевод на другую ра-
боту с целью изменения и облегчения условий труда не приводит
к снижению квалификации и заработка больного. Во избежание
рецидивов перевод на облегченную работу должен быть не вре-
менный, а постоянный.
При поясничном остеохондрозе рекомендуется работа, не свя-
занная со значительным физическим напряжением, переноской и
и поднятием оолыинх тяжестей, длительной ходьбои, неудобным
положением туловища (особенно полусогнутое), частым чередо-
ванием сгибания II разгибания, неблагоприятными метеорологи-
ческими условиями (на холоде, в воде, под землей). Иногда до-
статочно рационально переоборудовать рабочее место, перевести
на более механизированную работу (особенно с мелкими деталя-
ми и по возможности сидя) или даже на аналогичную работу, но в
теплом, сухом помещении, чтобы предотвратить рецидивы и со-
хранить трудоспособность.
В зависимости от конкретных условий в некоторых случаях це-
лесообразно трудоустроить больного поближе к месту жительст-
ва.
При грудном остеохондрозе рекомендуется также устройство
на работу, не связанную с длительным вынужденным положени-
ем тела, подъемом и переноской груза, особенно на спине.
Больная Л., 47 лет, почтальон. Профессиональный стаж 20 лет. Поступила
с жалобами на поющие боли в грудном и поясничном отделах позвоночника,
быстро наступающую усталость мышц спины, искривление позвоночника. Боль-
на в течение 12 лет. Тпавму отрицает. Лечилась в физиотерапевтических лечеб-
ницах и на курорте (Цхалтубо) по поводу деформирующего спондилеза. После
каждого курса консервативного лечения отмечалось явное улучшение в течение
2-3 мес, после чего боли возобновлялись. По характеру работы приходилось
много ходить и постоянно переносить тяжести. Последние 5 лет из-за постоян-
ных болей вынуждена носить разгружающий корсет, приносящий некоторое об-
легчение.
Объектипно: гипотрофия мышц спины ii небольшой левосторонний сколиоз
в среднегрудном отделе, позвоночника. Болезненность при перкуссии остистых
отростков среднегрудного и нижнепоясничного отделов позвоночника. Симптомы
натяжения слабоположительные. Движения в поясничном отделе ограничены,
особенно назад. Нарушения чувствительности и рефлексов нет. На спондило-
граммах остеохондроз среднегрудного и нижнепоясничного отделов позвоночни-
ка с явлениями спондилоартроза и нестабильности (на функциональных сним-
ках). Проведен курс консервативной терапии (подводное вытяжение, массаж,
лечебная гимнастика, бальнео- и физиопроцедуры). По нашей рекомендации
больная переведена на другую работу (сортировщицей в том же учреждении),
не связанную с длительной ходьбой и ношением тяжестей. Во время работы
пользуется корсетом облегченного типа. Периодически в амбулаторных услови-
ях принимает курс массажа; 2--3 раза в неделю плавает в бассейне. Болевой
синдром исчез. В течение последних 6 лет больничным листом не пользовалась.
При шейном остеохондрозе вредна работа, требующая рез-
ких рывков или частых размашистых движений рук, поворотов и
наклонов головы (особенно при синдроме позвоночной артерии),
на транспорте, у движущихся механизмов и на высоте, в жарком
и шумном помещении. При цервикальной миелопатии, кроме то-
го, противопоказаны продолжительная ходьба и подъем на лест-
ницу. Для решения вопросов не только клинического, но и трудо-
вого прогноза недостаточно ограничиваться диагнозом <остеохонд-
роз>. Развернутый диагноз должен отражать всю картину заболе-
вания, по возможности этиологию (например, травматическую),
апатомо-морфологические изменения, локализацию процесса, ста-
дию, ведущий синдром болезни, сопутствующие заболевания и ос-
ложнения.
На практике при ираиилыюм подходе и подавляющем боль-
шиистис случаси удается рационально осуществить трудоустройст-
во больных остеохондрозом. Только в тех случаях, когда перевод
на другую работу приводит к снижению или потере квалифика-
ции (или уменьшению объема работы), больных следует направ-
лять на ВТЭК для установления III группы инвалидности. У лиц,
длительно выполняющих тяжелую физическую работу, остеохонд-
роз следует считать профессиональным заболеванием и причиной
инвалидности. К таким профессиям относятся шахтеры, грузчики,
землекопы, бетонщики, проходчики, кузнецы, вальцовщики и др.
Больные, отнесенные к III группе инвалидности, обычно не нуж-
даются в оперативном вмешательстве. Под влиянием правильно-
го консервативного лечения и ортопедической профилактики ча-
ще всего наступает практическое выздоровление, и при последую-
щих освидетельствованиях эти лица могут быть признаны полно-
стью трудоспособными. У больных среднего и особенно молодого
возраста не следует забывать о возможности переобучения для
приобретения профессии равноценной квалификации.
По данным ЦИЭТИН [Шахнович Р. А., 1964], 6% больных ос-
теохондрозом являются инвалидами II группы. Среди обследо-
ванных нами больных (3200 человек) II группа инвалидности бы-
ла у 455 (14,2%), что объясняется тяжестью контингента, посту-
пившего для оперативного лечения.
Поводом для установления инвалидности 1 группы могут слу-
жить постоянная прикованность больного к постели и невозмож-
ность самообслуживания. Однако при остеохондрозе такая ситуа-
ция бывает очень редко (тяжелые спинальные расстройства с вы-
раженными нарушениями функции тазовых органов). Мы наблю-
дали всего 40 таких больных (1,2%). Главным критерием опре-
деления II группы инвалидности считается полная утрата трудо-
способности (в том числе к умственному и легкому физическому
труду), обусловленная интенсивными и длительными болями
(свыше 3-4 мес), частыми продолжительными обострениями и
отсутствием эффекта настойчивой целенаправленной консерва-
тивной терапии. Однако, как указывалось выше, эта тактика не
совсем правильная.
При тяжелых и частых обострениях не следует затягивать кон-
сервативную терапию больше чем на 2 мес, особенно если преды-
дущие курсы лечения были малоэффективны или совсем неэф-
фективны. Таких больных следует направлять на оперативное ле-
чение с последующим переводом на более легкую работу.
Что касается экспертизы трудоспособности после оперативно-
го лечения остеохондроза (особенно после переднего спондилоде-
за), то в литературе отсутствуют четкие данные по этому вопро-
су. Вследствие этого неправильно определяются сроки временной
нетрудоспособности и группы инвалидности у большинства опери-
рованных больных. Анализ данных, касающихся оперированных
нами больных, говорит о следующем (табл. 21). После операции
переднего спондилодеза средние сроки пребывания в стационаре
Таблица 21
Продолжительность пребывания в стационаре и на инвалидности
после операции
~г -сроки лече-Срок нача-
я в cra- Группа ii срокила работы
Характер оперативногоОтдел 110... цио1 ареинвалидности с мо-после one-
вмешательствазвоночникапосле опс-мента операцииацин, мес
ации, мес
Дискэктомия с переднимПоясиичныЧ11 9 ii"11 группа на 6 мес или .юлечниание4-6
спондилодезомШеииын3 недТо же3-4 4-6
Задняя костно11ласт11чс(;к:.ы фиксация позвоночника Ламинэктомия с удалениемГрудной Грудной Поясничный Поясничный1-1 1 111 группа на 6 мес То же ?> > 11 группа на 0 мес или долечнианне6 6 4-6
грыжи диска Ламинэктомия с уда.ч.ниам грыжи диска и задняя костнопластическая фиксацияГру.пюи Шейный Поясничный Грудной Шейный1 IV, 16-12 мес То же > > > > > >6 6 6-8 6-8 6-8 6-12
Ламинэктомия и иср-гдншШейный12-2> >
сиондилодез КокцигэктомияКончик3 недНет2-3
ill io Klia.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64