По данным А. В. Каплана (1962),
кокцигодиния возникает у 10-15% больных после травмы копчи-
ка. Кроме травмы, несомненное, значение имеет длительное сиде-
ние. Некоторые авторы определяют его как <телевизионный син-
дром> [Вейн А. М., 1971]. Fernstr5m (1952) связал кокцигодинию
с патологией дисков поясничного отдела позвоночника. Т. А. Ха-
санов (1966), обследовавший 230 больных с травматической кок-
цигодинией, выявил интересную закономерность, проливающую
свет на вопросы этиологии и патогенеза данного страдания. Ока-
залось, что чаще всего травматическая кокцигодиния развивается
у больных с вывихами копчика и в результате последующего раз-
вития деформирующего артроза копчиковых суставов и постоян-
Рис. 188. Связочный аппарат копчи-
ка.
J-lig. sacrococcygeum lat.; 2 -for. sacra-
le dors.; 3-lig. sacrococcygeum dors.
prof.; -lig. sacrotiberale; 5-lig. sacro-
coccugeum dors. super.
ной травматизации нервного
сплетения. Переломы же копчи-
ка обычно заканчиваются консо-
лидацией и полным выздоровле-
нием. Патоморфологическое ис-
следование копчиковых позвон-
ков 27 больных, оперированных
по поводу травматической кокци-
годинии, а также 30 нормальных
копчиковых позвонков от трупов
проводилось при участии Т. П.
Виноградовой, Т. И. Лаврищевой
и Б. В. Огнева. При этом искрив-
ление копчиковых позвонков в
сочленении было значительнее,
чем в норме. Межпозвонковый
диск при кокцигодинии всегда
был деформирован, особенно при
вывихах, и дегенеративно изме-
нен в виде склероза и набухания суставных тканей. Микроскопи-
чески выявлены разволокнение ткани диска с образованием кист
и папилломатозные выросты.
Оценивая результаты исследования, авторы пришли к выводу,
что травматическая кокцигодиния развивается на почве дегене-
ративного изменения в копчиковых -дисках в виде остеохондроза
и артроза после перенесенной острой или хронической травмы
копчиковой области. Обнаруженные морфологические изменения
являются ведущими факторами в патогенезе травматической кок-
цигодинии. Контрактура мышц, прикрепляющихся к копчику, и
асептическое воспаление копчикового сплетения носят вторичный
характер.
Под нашим наблюдением в стационарных условиях находились
72 больных остеохондрозом копчикового отдела позвоночника,
проявляющимся клинической картиной кокцигодинии. При этом
отмечено абсолютное преобладание женщин (68-94,4%) в воз-
расте от 21 года до 53 лет. Травма в анамнезе установлена у
всех больных: чаще всего она носила прямой характер (падение
на копчик). У II женщин травма копчика произошла во время
родов. Продолжительность заболевания составляла от 4 мес до
6 лет. Непосредственно после травмы в различных стационарах
лечилось 54 человека, в основном с диагнозом переломовывиха,
вывиха или ушиба копчика. Неудачные попытки вправления про-
изведены 16 больным. У /з наших больных, кроме кокцигодинин,
имелся поясничный остеохондроз. При этом нельзя было исклю-
чить один и тот же травматический фактор.
Клиническая картина и диагностика. Ведущий
симптом травматической кокцигодинии-боль. Она бывает тупой,
изнуряющей и локализуется в области копчика, иногда иррадии-
руя в ягодицы. Боли усиливаются при ходьбе, дефекации, поло-
вых сношениях и особенно при локальном давлении, поэтому та-
ким больным трудно сидеть. Появление болей в области копчика
при пассивном высоком поднятии обеих выпрямленных ног боль-
ного, сидящего на табуретке или поперек жесткого стула, харак-
терно для кокцигодинии. Этот симптом, выявленный нами
(М. Е. Фурман, С. М. Болотин) оказался почти постоянным (90%)
и обусловлен опущением болезненного копчика и прижатием его
к стулу. В нормальных условиях при этом никаких болевых ощу-
щений нет.
При пальцевом исследовании (II палец вводят в прямую киш-
ку, а 1 - располагают по задней поверхности крестца и копчика)
определяют наличие деформации, степень подвижности, локали-
зацию боли. Чаще всего копчик отклонен кпереди (до прямого
угла), малоподвижен, а наибольшая концентрация болей соот-
ветствует диску Ss-Coi. Умеренно выраженные чувствительные
нарушения в виде гипестезии или гиперестезии в аногенитальной
области отмечены у /з больных. Рентгенография копчика (конт-
растные исследования не применяются) производится в прямой и
боковой проекциях. Так как на рентгенограмме в прямой проек-
ции копчик иногда прикрывается лобковыми костями, для изоли-
рованного его изображения необходимо направить центральный
луч на 2-3 см выше симфиза с небольшим каудальным накло-
ном трубки. Из 72 обследованных рентгенологические признаки
остеохондроза копчика выявлены у 50 больных. В большинстве
случаев процесс локализовался на уровне крестцово-копчикового
диска и проявлялся его неравномерным снижением, субхондри-
альным склерозом и передними остеофитами (рис. 189). У 47 боль-
ных копчик был деформирован за счет подвывиха, в основном
кпереди. Лишь у 7 больных, заболевание которых также было
обусловлено довольно сильной травмой копчика, рентгенологичес-
ких изменений обнаружено не было. По-видимому, ушибы сопро-
вождались повреждением связочного аппарата и гематомой в
области нервного сплетения.
Заболевание носит упорный, хронический характер: при непра-
вильном лечении часто рецидивирует и нередко приводит к нерв-
ному истощению больных. Следует отметить, что боль в области
копчика может быть симптомом болезней, не имеющих с остеохон-
дрозом ничего общего. Речь идет о дермоидной кисте, заболева-
ниях прямой кишки, женской половой сферы и неврастении. Диа-
гноз остеохондроза копчика чаще всего основывается на типич-
ном анамнезе, локальном характере болей при объективном иссле-
довании, а также на рентгенологических данных.
Лечение. В большинстве случаев лечение остеохондроза
копчика консервативное. С целью разгрузки копчика от давления
и болезненных движений в течение 10 дней рекомендуется по-
стельный режим; под крестец подкладывают мягкую подушечку.
Необходимо регулировать стул (бороться с запором). Благопри-
ятное действие оказывают тепловые физиотерапевтические про-
цедуры, например местное применение озокерита (8-10 сеансов) и
Рис. 189. Остехондроз копчика. Рез-
кое уменьшение высоты и неравно-
мерный субхондральпый
крестн.опо-копчикового
Со,).
склероз
диска (Ss -
бальнеотерапия (хвойно-солеиыс
ванны). Однако эффект такого
лечения довольно кратковремен-
ный. Лучшие результаты получе-
ны от применения ультразвука
с 5% совканновой мазью (10--12
сеансов) по той же методике, что
и при остеохондрозе другой лока-
лизации).
Наши наблюдения показали,
что для получения более стойко-
го эффекта физиотерапии необ-
ходимо сочетать с инъекционны-
ми методами лечения. Речь идет
о нсридуральной новокаиновой
блокаде через hiatus sacralis и о
паракокциальном введении гид-
рокортизона. Техника блокады
описана выше. Введение гидро-
кортизона в копчик выполняется
по следующей методике. Поло-
жение больного на боку с согну-
тыми ногами. После обработки
области крестца и копчика настойкой йода и спиртом внутрикож-
но (в виде лимонной корки) вводит 0,5% раствор новокаина, ох-
ватывая всю заднюю поверхность копчика, особенно в области де-
формации. Затем в 10-граммовый шприц набирают 25- 50 мг гид-
рокортизона и разводят его в 8 мл 0,5% раствора новокаина. Всю
эту смесь медленно вводят из трех точек: по средней линии на
уровне деформированного крестцово-копчикового диска и по бо-
кам от копчика с обеих сторон, осторожно продвигая иглу вперед
и кнутри. При этом инфильтрируются мягкие ткани, расположен-
ные по бокам и кпереди от копчика.
Обычно применяют три паракокциальные инъекции гидрокор-
тизона, чередуя их с перидуральными блокадами. Интервалы меж-
ду ними 2-3 дня. Продолжительность общего курса консерватив-
ной терапии, включая физиотерапевтические мероприятия, состав-
ляла у наших больных 3-4 нед. Боли полностью исчезли у 27; у
13 больных лечебный эффект отсутствовал. Таким образом, непо-
средственный положительный результат получен у 59 больных.
Однако в дальнейшем (сроки наблюдения от 1 года до 10 лет)
у 25 больных были обострения, потребовавшие повторных курсов
консервативного лечения. Стойкое выздоровление наступило у по-
ловины больных.
Больная М., 39 лет, поступила в клинику с жалобами на сильные боли и
области копчика с иррадиацией в задний проход. Боли носят жгучий, каузал-
i-ический характер и усиливаются при .сидении и дефекации. За 2 года до по-
ступления получила травму кончика при падении с высоты 1 м. В поликлинике
был установлен ушиб крестца и кончика. На рентгенограмме искривление (под-
330
вывих кончика) было расценено как вариант развития. Острые явления вскоре
прошли и больная продолжала работать преподавателем. Через 3-4 мес боли
в области копчика возобновились при длительном сидении. В течение 11/2 лет
лечилась у проктологов по поводу геморроя, однако болевой синдром постгпен-
но усиливался. Последние 6 мес больная совершенно не может сидеть, страда-
ет бессонницей и стала нерабогоспособной.
Общее состояние при поступлении удовлетворительное. Больная слегка воз-
буждена, плаксива. Питание пониженное. Внутренние органы, кровь и моча без
отклонений от нормы. При пальпации по задней поверхности копчика незначи-
тельная болезненность. Пальцевое ректальное исследование выявило деформа-
цию копчика в виде отклонения его кпереди под прямым углом, ригидность его
и резкую локальную болезненность па уровне крестцово-копчикового сочленения.
Стенки прямой кишки, в том числе и геморроидальный узел, совершенно без-
болезненны. На рентгенограммах определяются подвывих копчика кпереди, не-
равномерное сужение крестцово-копчикового диска, субхондральный склероз и
передние остеофиты. На основании анамнеза и клииико-рентгенологических дан-
ных установлен диагноз остеохондроза копчика с синдромом травматической
кокцигодинин. Проведен полный курс консервативной терапии по указаниэй схе-
ме. Уже после второй инъекции гидрокортизона и перидуральной блокады бо-
ли значительно уменьшились, больная стала спокойнее, сон нормальный. К мо-
менту выписки боли полностью исчезли. Работает по прежней специальности.
Срок наблюдения 8 лет.
Показанием к оперативному вмешательству яв-
ляется отсутствие результата или кратковременный эффект от
консервативного лечения, продолжающиеся интенсивные боли,
частые обострения, приводящие к нетрудоспособности. Применяв-
шееся ранее подкожное пересечение мышц, прикрепляющихся к
копчику, в большинстве случаев оказывалось неэффективным.
В настоящее время большинство авторов [Чаклин В. Д., 1964;
Каплан А. В., 1969; Бойчев Б., 1962] рекомендуют удалять коп-
чик полностью. При вывихе
Cog и Cog Т. П. Хасанов
(1969) ограничивается час-
тичным удалением копчика.
20 женщинам с остеохонд-
розом копчика нами произ-
ведено полное удаление коп-
чика (кокцигэктомия) по
методике Бойчева под об-
щим обезболиванием.
Техника операции.
Положение больного на жи-
воте, под таз подложен ва-
лик. Подковообразным раз-
резом над копчиком и час-
тично крестцом длиной 8-
10 см, вогнутая часть кото-
рого повернута к заднепро-
ходному отверстию, послой-
но вскрывают кожу и под-
кожную клетчатку. Скелети-
Рис. 190. Рентгенограмма больной К. че-
рез 1 мес после удаления копчика по пово-
ду травматической кокцигодннии.
руют копчик вместе с надкостницей. Пересекают мышцы и связ-
ки, прикрепляющиеся к боковым поверхностям копчика и нижней
части крестца. Скальпелем проникают в крестцово-копчиковый
диск (дискотомия). Основание копчика (Coi) захватывают зажи-
мом, оттягивают кзади и полностью освобождают ножницами от
мягких тканей связочного аппарата до верхушки. После удаления
копчика кусачками Листона отсекают нижнюю часть крестца на
протяжении 0,5-1 см. Культю крестца закругляют рашпилем
(рис. 190). Кровоточащие сосуды тщательно перевязывают. Рану
зашивают наглухо, оставляя на сутки резиновый выпускник.
Ведение послеоперационного периода такое же, как при вмеша-
тельствах на прямой кишке. Задержки стула в течение 4-5 дней
добиваются назначением соответствующей диеты и настойки
опия. Швы снимают на 9-10-й день, а через 3-4 дня больному
разрешают вставать. После выписки рекомендуется в течение
2 мес при сидении подкладывать под копчик мягкую подушку.
К работе можно приступать через 3 мес после операции.
Из 20 оперированных осложнение в виде поверхностного на-
гноения раны имелось у одной больной. Рана зажила вторичным
натяжением и на исход операции это не повлияло.
Гистологическое исследование удаленных препаратов во всех
случаях выявило резкое дегенеративные изменения копчиковых
позвонков и дисков, особенно на уровне крестцово-копчикового
сочленения. Уже к моменту выписки боли у всех больных значи-
тельно уменьшились. В отдаленном периоде (сроки наблюдения
от 2 до 8 лет) неудовлетворительных результатов не было. У 5
больных остались умеренные боли в области крестца при дли-
тельном сидении (одна из них получила повторную травму), у
остальных 15 боли полностью исчезли. Работоспособность восста-
новлена у всех оперированных.
Таким образом, хирургическое лечение кокцигодинии, обуслов-
ленной посттравматическим остеохондрозом копчика, достаточно
эффективно.
Профилактика. Заключается в правильном лечении по-
вреждений копчика и включает следующие мероприятия: отказ от
репозиции фрагментов при переломовывихах, так как удержать
вправленный отломок почти невозможно, постельный режим в
течение 1-2 нед, подкладывание надувного резинового круга при
сидении, электрофорез новокаина, парафиноозокеритовые аппли-
. кации и паракокциальную новокаиновую блокаду (по типу пара-
сакральной блокады по Вишневскому).
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64