Причину неудач вначале стали искать в нарушении костной
основы позвоночника, вызванном ламинэктомией. Появились раз-
личные модификации этой операции, целью которых было мак-
симальное щажение костной ткани: ламинэктомия заменяется ге-
миламинэктомией, частичным удалением полудужек. В 1940 г.
Love разработал интерламинарный доступ с сохранением костной
основы. Правда, в ряде случаев этот доступ был очень труден
или даже невозможен из-за узкого междужкового промежутка.
Недостаточно хороший обзор диска и прилежащих тканей, опас-
ность травматизации корешков при удалении больших пролан-
сов, невозможность удалить срединные грыжи диска нередко ог-
раничивают применение этого метода. Сам Love признал его не-
достаточным в 30% оперативных вмешательств по поводу диско-
генных ишиалгий. Некоторые хирурги видоизменили этот способ
за счет частичного удаления верхней или нижней дуги. Однако
и щадящие костную основу доступы заметно не улучшили резуль-
татов операции: процент больных, у которых после операции
сохранялись поясничные боли, не уменьшился. Так, по данным
Cattaneo (1958), Кипе (1964), В." Л, Дубнова, Л. Г. Матлана
(1969) и других авторов, из оперированных с удалением двух и
более дужек позвонков болевой синдром остался у 86,5%, при
гемиламинэктомии двух дужек-у 75%, одной дужки-у 62,3%,
при интерламинэктомии-у 50%. Ранее отмечалось развитие не-
стабильности после ламинэктомии. Пз других статических расст-
ройств следует отметить сколиоз, который остается в среднем у
/4 оперированных.
Нередко распространенный диагноз грыжи диска не находит
подтверждения во время операции. Это подчеркивают все авторы,
оперирующие задним доступом. Charnley (1951) говорит об этом
несоответствии как об <иронии судьбы>. Частота случаев непод-
тверждения диагнозов нередко бывает значительной. FernstrSm
(1960) и Я. К. Асе (1965) показали, что простой разрыв фиброз-
ного кольца, даже без выпячивания, может воздействовать па ко-
решок, вызывая соответствующую клиническую картину. В этом
аспекте интересны данные Paine и Haung (1972), анализирую-
щие результаты операций при синдроме межпозвонкового пояснич-
ного диска у 227 больных. Грыжа диска была выявлена только у
70 больных, у 65-костные остеофиты и у 5-стеноз позвоночного
канала. У остальных больных было сочетание всех трех патоло-
гических процессов. Примерно аналогичные причины привели, по
данным М. Д. Рутенберг (1975), к отрицательным эксплорациям
у 38,3% больных, несмотря на то что до операции наличие грыжи
диска не вызывало сомнения,
Подход с современных позиций позволяет сделать вывод, что
все перечисленные изменения диска представляют собой различ-
ные проявления межпозвонкового остеохондроза. Несомненно, од-
нако, что на исход операции влияют обнаруженные патологоана-
томические находки. Поэтому оправданно четкое, разделение зад-
них выпячиваний дисков на протрузии (выпячивание эластическо-
го диска без полного повреждения целости фиброзного кольца) и
истинные грыжи, при которых имеется полный разрыв задних от-
делов фиброзного кольца с пролабированием дегенерироваппого
ядра. Crawford (1949) обнаружил протрузии только у 20% из 346
оперированных, а у 40% изменений в дисках вообще не оказалось.
Игнорирование этого обстоятельства приводит к печальным ре-
зультатам. Так, Lewey (1949) в стадии протрузии диска получил
66% неудовлетворительных результатов. Д. Г. Шефер и А. С. Ива-
нова (1971) также указывают, что лучшие результаты операций
получают при ущемленных грыжах, располагающихся под задней
продольной связкой и утративших способность к обратному вправ-
лению. Худший эффект достигнут при выпячивании эластического
диска, т. с. при протрузии и особенно в резидуальной стадии гры-
жи (рубцовые изменения, эпидурит). Таким образом, напраши-
вается вывод о неоправданном расширении показаний к операции
задним доступом. У таких больных нередко возникает необходи-
мость повторных вмешательств.
При неподтверждении диагноза <грыжа диска> некоторые хи-
рурги применяют следующие паллиативные операции: фасетэкто-
мию, заднюю декомпрессию, радикулотомию.
Фасетэктомия- вскрытие межпозвонкового отверстия пу-
тем удаления суставных отростков с целью выявления латераль-
ных грыж. Однако сдавление корешка, связанное с измененными
суставными отростками или с уменьшением межпозвонкового от-
верстия, в поясничном отделе бывает редко. Диаметр межпозвоп-
кового отверстия в 2-3 раза превышает площадь поперечного
сечения нервного корешка. Чаще речь идет не о сдавлении, а о
циркуляторных расстройствах и отеке корешка. В связи с этим
результаты фасетэктомии нередко оказываются плохими (Nash,
1976). Кроме того, удаление суставных отростков часто приводит
к нестабильности пострадавшего сегмента позвоночника, что ухуд-
шает результаты оперативного вмешательства даже после об-
наружения и удаления грыжи. По этой причине еще Briggs и
Krause (1945) дополняли указанную операцию задним снонди-
лодезом, достигнув полного выздоровления у 32 из 35 оперирован-
ных.
Операция разгрузки корешка (задняя декомпрессия)
заключается в иссечении <гипертрофированной> желтой связки.
Наблюдения В. О. Соруханяна (1955) показали, что толщина
этой связки подвержена большим индивидуальным колебаниям.
Однако при отсутствии задней грыжи гипертрофия желтой связки
встречается чрезвычайно редко (по данным Я. К. Асса, один до-
стоверный случай на 154 операции). Как и фасетэктомия, иссече-
ние желтой связки является скорее доступом, чем самостоятель-
ной операцией.
Радикулотомия (ризотомия) (см. рис. 37,6)-пересе-
чение заднего чувствительного корешка нерва - имеет весьма ог-
раниченное число сторонников. И. М. Иргер, применивший это
вмешательство интрадуральным доступом у 32 больных, отметил
лишь появление или углубление чувствительных расстройств и
снижение (или выпадение) соответствующего рефлекса без сколь-
ко-нибудь тяжелых субъективных ощущений.
Показанием к ризотомии служили: 1) отсутствие грыжи диска
на операции при монорадикулярном синдроме; 2) небольшие плос-
кие протрузии, спаянные с корешком; 3) грубые макроскопичес-
кие изменения самого корешка и сращения его с окружающими
тканями.
Исследуя отдаленные результаты ризотомии в сроки до 12 лет
у 112 больных, Onofrio и Сатра (1972) подчеркивают эффектив-
ность оперативного лечения в ближайшее время после вмешатель-
ства; отдаленные же результаты приносят разочарование у 50-
70% больных. Еще худшие результаты приводит Loeser (1972),
особенно если поражение дисков сопровождалось арахпоидитом.
Несомненным шагом вперед в хирургии поясничных остеохонд-
розов следует считать операцию удаления грыжи и вы-
скабливания диска, предложенную Dandy (1942). Цель
операции-профилактика рецидива и стабилизация позвоночни-
ка. Сущность ее заключается в том, что после удаления грыжи че-
рез отверстие в фиброзном кольце острой ложечкой и щипцами
выскабливают пульпозное вещество и замыкательные гиалиновые
пластинки. Выскабливание диска производят и в тех случаях, ког-
да грыжа не обнаружена.
Операция Денди в настоящее время довольно распространена.
Однако эффект ее мало отличается от результатов простого уда-
ления грыжи диска. Armstrong (1950), изучив исходы 4000 опера-
ций, произведенных 38 различными хирургами, пришел к выводу,
что в 21Ї/о случаев они были неудовлетворительными вследствие
того, что после удаления фрагментов диска продолжается дегене-
рация его оставшихся частей. Потеря дисковой ткани ведет к су-
жению межпозвонкового промежутка и неизбежному прогрессиро-
ванию артроза как в переднем, так и в заднем отделах позвоноч-
ного сегмента. Сращения же между телами позвонков почти
никогда не происходит. Так, А. И. Осна (1962), изучив 18 боль-
ных, оперированных этим методом, у 15 из них обнаружил под-
вижность между позвонками; у 3 больных результаты оказались
сомнительными. Неустойчивость сегмента позвоночника, поражен-
ного остеохондрозом, усугубляет клиническую картину.
Стабилизирующие операции. В конце 20-х годов при пояснич-
ных болях для разгрузки позвоночника и ликвидации болезнен-
ных движений на данном участке стали применять операции, ста-
билизирующие задний отдел позвоночника-задний спонди-
л оде з. Анатомические особенности пояснично-крестцового отдела
(выраженная мобильность, неразвитые остистые отростки на
крестце, иногда spina bifida) не позволяли оперировать обычными
классическими методами задней фиксации по Олби или Гиббсу.
Более приемлемыми оказались следующие методы оперативной
задней костнопластической фиксации пояснично-крестцового отде-
ла позвоночника.
Метод Мсйердипга заключается в укладывании с каждой сто-
роны освеженных остистых отростков от Lg до Si по одному транс-
плантату из большеберцовой кости. В промежутки между ними
погружают кусочки губчатой кости. Данную методику после ла-
минэкто.мни с успехом применяли McElrow (1962) и Bolirgeau
(1974).
Операция Козловского сводится к укладыванию П-образного
аутотрансплантата так, чтобы его свободные концы были обраще-
ны кверху и охватывали с обеих сторон остистые отростки Ls-s,
а на крестец легла соединяющая их горизонтальная часть.
Способ Босворта-один из наиболее распространенных. Н-об-
разный трансплантат из большеберцовой или подвздошной кости
вставляют <поперечиной> в виде распорки между остистыми от-
ростками Li-Ls или LU-S), а его вертикальные части прилегают
к скелетированным дужкам (см. рис. 182). (для создания стабиль-
ности при заднем спондилодезе необходимо фиксировать нс менее
3 позвонков). В 1945 г. автор опубликовал наблюдения над 55
оперированными (из них 32 с дисковыми грыжами). Хороший ре-
зультат получен у 89% больных.
Операция Мура-в центре трансплантата большеберцовой ко-
сти делают отверстие, через которое продевают остистый отросток
LS. Оба края трансплантата внедряются в зарубки остистых от-
ростков 14 и Si.
Операция Сикара заключается в удалении остистого отростка
1.5. На верхнем крае остистого отростка Si и на нижнем крае от-
ростка L делают зарубки, в которые вводят трансплантат.
А. И. Осна (1963) после проведения операции по способу Си-
кара применил для постоянной компрессии дополнительную ме-
таллическую фиксацию видоизмененной скобой Цивьяна и Ра-
-миха.
Операции задней фиксации при поясничных остеохондрозах
как самостоятельные вмешательства применяются редко. Чаще
они являются заключительным этапом удаления грыжи диска.
Подобные комбинированные операции дают лучшие исходы,
чем простое удаление грыжи диска. Joung (1962), сравнив резуль-
таты наблюдений в сроки до 10 лет за 555 больными, которым
было произведено только удаление грыжи диска, и 450 больными,
у которых эта операция сочеталась с тем или иным видом задне-
го спондилодеза, пришел к выводу, что хороших результатов во
второй группе на 20% больше, а плохих исходов-в 3 раза мень-
ше, чем в первой. К аналогичным выводам приходят Kaiser (1968),
Von Duren (1969), Raff (1970), Haftek (1973).
Однако иногда результаты операций бывают неудовлетвори-
тельными из-за несращения и переломов трансплантатов, а также
перелома дужки позвонка от <утомления>, что обнаруживали не-
которые авторы после задней фиксации [Unander-Scharin, 1950:
Harris, Wiley, 1959]. Пожалуй, основной причиной неудач заднего
спондилодеза являются затруднения при выполнении артродеза
трех позвонков, так как они не находятся в одной плоскости. По
данным Wilste и соавт. (1968), если при задней фиксации двух
сегментов псевдоартроз констатирован всего у 3%, то при такой
же фиксации на трех сегментах отсутствие сращения установлено
у21% больных.
Неудачи при попытке стабилизации заднего отдела позвоноч-
ника привели к разработке методов межтелового снондило-
деза (фиксация тел позвонков). В 1952 г. Cloward с целью соз-
дания анкилоза между телами позвонков после удаления грыжи
и выскабливания диска задним доступом предложил вводить че-
рез отверстие в фиброзном кольце костные трансплантаты из греб-
ня подвздошной кости. Jaslow (1946) вводил костный трансплан-
тат из остистого отростка 54 (рис. 38). Из 456 больных, опериро-
ванных 110 методу Кловарда, рецидивы болей, потребовавшие пов-
торного лечения, были у 30% (Christoferson, Selland, 1975).
Теоретически операция заднего спондилодеза выгодно отлича-
ется от операции Денди тем, что сохраняется высота межпозвон-
ковой щели и, если удается полиостью удалить гиалиновые пла-
стинки, создаются хорошие условия для анкилоза. Однако в тех-
ническом отношении задний межтеловой артродез-очень слож-
ное вмешательство, так как удалить диск через небольшое отвер-
стие в фиброзном кольце, вблизи нервных образований, крайне
трудно. Harrnon (1959) приводит интересный рисунок, заимство-
ванный у Falconer, на котором показано количество фиброхряща,
которое можно удалить задним и передним доступами (рис. 39).
А. И. Оспа (1962) в экспериментах на трупах установил, что
при доступе через позвоночный канал можно удалить лишь не-
значительную часть хрящевой ткани, а гиалиновые пластинки ока-
зываются только поцарапанными. При этом Cloward гораздо чаще,
чем при обычном удалении грыжи диска, отмечает случаи травмн-
рования нервных элементов с последующими неврологическими
симптомами. Wiltberger (1957), Domisse (1958), James и Nisbet
(1962) при задней межтеловой фиксации получили анкилоз соот-
ветственно у 42, 87 и 50% оперированных. Правда, эти авторы
считают, что фиброзный анкилоз достаточен для клинического
улучшения. В тех случаях, когда анкилоз вообще не был констати-
рован, остались выраженные остаточные боли, из-за которых
38. Задний меловой спонд,,. по Jas-
1 - ОСТИСТЫЙ ОТВОСТпь- 1 1
"" ИЗ остистой 0,РОС1Т """" >-1.0.1.-.-
<больпь предпочитали не покидать нас> (Wiltberr) Y м m
мап (1977) после ламипэктомии произвел836" ь-
тезирование> диска быстротвеолею больным <аллопро-
обнадеживающие результЫли " "Ї
Рис.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64