39.Ко.:111.1сство фиброхрящи, которое удается v-Jaiim
редним (в) доступом (по Falconer), ."i \да..Ш1ъ
дадппм ((;, 1;) II пс-
уже о большой частоте остаточных поясничных болей и рециди-
вов, случаев неприращения трансплантатов, о которых упомина-
лось выше, встречаются следующие осложнения: образование
снаск и рубцов, послеоперационные арахноидиты, ликворные сви-
щи, травма конского хвоста с нарушением функции тазовых орга-
нов, повреждение крупных сосудов брюшной полости (аорта, ниж-
няя полая вена, подвздошные сосуды). Осложнениям после опера-
ций задним доступом (<кюретаж диска>) был посвящен даже
специальный симпозиум в США в 1963 г. Самыми грозными из
них были повреждения сосудов. Morris, Terraqui и др. (1967) соб-
рали в литературе 160 случаев повреждения аорты, нижней полой
вены, подвздошных сосудов, причем более половины больных
умерли. Лишь своевременная диагностика и срочная ланаротомия
с ушиванием дефекта сосуда спасли часть больных.
В связи с техническими трудностями и неудовлетворительными
клиническими результатами большинство авторов отказались от
заднего доступа к телам позвонков.
Передний спондилодез. Новые данные о патогенезе
остеохондроза привели к коренным изменениям во взглядах на
методику оперативного лечения. Harrnon (1950) указывает, что
операция может быть радикальной и обеспечит благоприятный
исход только в том случае, если она отвечает следующим требо-
ваниям общехирургического, ортопедического и нейрохирургичес-
кого характера: радикальное удаление патологического очага, на-
дежная стабилизация позвоночника в области пораженного сег-
мента, профилактика остеохондроза диска, расположенного над
стабилизированным, обеспечение разгрузки нервных образований
и предупреждение их сдавления при смещении позвонков, фикса-
ция которых нарушается вследствие удаления дисков.
Преимущества переднего спондилодеза заключаются в следую-
щем.
1. Радикальное удаление патологического очага, т. е. тоталь-
ная дискэктомия, возможно только через передний доступ, так как
задним доступом через позвоночный канал произвести дискэкто-
мию практически нельзя.
2. Надежная стабилизация (артродезирование) позвоночника
в области пораженного сегмента для ликвидации болезненных дви-
жений может быть только между телами позвонков, в то время
как задний спондилодез является для дисков внесуставным артро-
дезом. Для создания костного сращения тел позвонков необходимо
ввести костный трансплантат после предварительного удаления
гиалиновых пластинок и обнажения спонгиозы позвонков. Это мо-
жет быть выполнено только передним доступом, что было подтвер-
ждено В. Д. Чаклиным (1939) в экспериментах на собаках, а так-
же Jenker и соавт. (1953) в экспериментах на обезьянах. Кроме
того, при межтеловом артродезировании тяга мышц и масса тела
сближают тела позвонков, благодаря чему трансплантат как бы
ущемляется в созданном для него ложе, что создает благоприят-
ные условия для прочного сращения.
3. Профилактика остеохондроза здорового диска, расположен-
ного над стабилизируемым позвонком. При дегенерации с умень-
шением высоты диска происходит подвывих суставных отрост-
ковс захождением их друг на друга. Как показал И. Л. Клионер
(1962), если бы не было физиологического поясничного лордоза,
этот подвывих не привел бы к смещению позвонков. На самом же
деле возникает тенденция к соскальзыванию вышележащего по-
звонка по суставным отросткам вперед или назад. Само по себе
соскальзывание уже ведет к дегенеративному процессу в задних
отделах межпозвопкового диска. В результате выпрямления пояс-
ничного лордоза разгружается этот отдел позвоночника. Пояснич-
ный лордоз должен быть выпрямлен настолько, чтобы верхняя
площадка вышележащего артродезированного позвонка располо-
жилась горизонтально. Это достигается определенной величиной
трансплантата или согнутым положением поясничного отдела
позвоночника при послеоперационной иммобилизации.
4. Разгрузка корешков и других нервных образований от непо-
средственного воздействия на них дегенерированного диска (гры-
жа, выпячивание, трещины). Sicard (1951) опасался, что удаление
диска передним доступом не обеспечит разгрузку сдавленных ко-
решков, так как некоторые участки диска останутся неудаленны-
ми. Такие же опасения высказывали Б, Н. Эсперов (1955) и
В. А. Шустин (1966), Однако из данных литературы и наших
наблюдений видно, что в подавляющем числе грыжи и выпячива-
ния диска располагаются кпереди от задней продольной связки,
поэтому имеется полная возможность их удаления [Harrnon, 1950,
и др.]. Исключение составляют редкие случаи мигрирующих фраг-
ментов диска в спинномозговой канал. Перфорация связки с выпа-
дением пульпозного вещества в эпидуральное пространство встре-
чается редко. Так, Dandy (1942) на 300 операций, a Grindbood
(1957) на 632 операции обнаружили их соответственно в 2 слу-
чаях.
Фрагменты диска проникают через оболочки еще реже. К 1961 г.
Lyons описал всего 5 таких случаев. Если иногда и остаются не-
удаленные фрагменты, то они рассасываются или смещаются кпе-
реди и <выходят из конфликта с корешком> fLindblorn Hulauist
1950].
5. Разгрузка нервных образований, сдавленных при смещении
позвонков. Соскальзывание и сближение позвонков, вызываемые
дегенерацией диска, ведут к уменьшению диаметра межпозвонко-
вого отверстия, что может иногда обусловить сдавление корешка.
Профилактика этого осложнения заключается в сохранении высо-
ты межпозвонкового пространства после дискэктомии с помощью
мощного костного трансплантата.
Мысль об анкилозировании тела позвонка передним доступом
высказал Сарепег еще в 1923 г. Однако автор сомневался в воз-
можности практического осуществления этой операции. В 1933 г.
Burns произвел такую операцию трансперитонеальным доступом,
вставляя костный аутогенный трансплантат в межпозвонковое поо-
Рис. 40. Передний спондилодоз по
Чаклину.
а -- иссечение клина (можнононкивып
JUICK U KOCIHlilC II.I.ICIHHKH) La-Si: 0--
aa мощение дефекта ayl-oiDdHCliaiia-
тим,
стракство Lg-Si. Диск lie ударял-
ся. Впоследствии сам Burns отме-
тил этот недостаток, так как в ис-
васкуляризоваином диске транс-
плантат не приживался. В зару-
бежной литературе это вмешатель-
ство известно как операция Саре-
ner-Burns. Следует, однако, ука-
зать, что еще в 1931 г. В. Д. Чаклн-
ным для лечения снондилолнстеза
II туберкулезного спондилита (а
затем и остеохондроза) была пред-
ложена и осуществлена операция
переднего снондилодеза.
Основные особенности техники опера-
ции по Чаклин.у следующие. Передиелате-
ральным виебрюшинным доступом слева
рассекают брюшную стенку. Брюшину от-
слаивают медиально и кверху, а подвздош-
ные сосуды смещают вправо. После пере-
вязки н рассечения поясничных сосудов об-
нажают переднюю поверхность позвоночника. В переднезаднем направлении
долотом одним блоком выбивают клин, состоящий из диска и тонких костных
пластинок тел смежных позвонков. В глубину клин простирается на половину
переднезаднего диаметра тела позвонка. Из болынеберцовой кости берут
трансплантат размером 2-2,5 см, т. е. немного меньшей величины, чем удаленныи
клин, и вкладывают его в образовавшийся дефект таким образом, чтобы пери-
остальная поверхность трансплантата была обращена кпереди (рис. 40). В после-
операционном периоде больной находится в гамаке в течение 2-3 мес. В даль-
нейшем назначается ношение корсета до наступления костного анкилоза (в сред-
нем не менее года). Благоприятный отдаленный результат у некоторых больших
отмечался в течение 10 лет и более.
Японские авторы lto, Tsuchya н Asani произвели онерацню
переднего спондилодеза на год позже и опубликовали ее резуль-
таты на 4 года позднее, чем в Советском Союзе. В конце 30-х го-
дов был описан ряд операций передним доступом. Фактически все
они являются видоизмененными операциями по Чаклипу. Однако
многие хирурги располагали весьма небольшим количеством на-
блюдений. В связи с отсутствием специфических антибактериаль-
ных средств, слабым развитием реанимации и т. д. к этой опера-
ции относились сдержанно. Вместе с тем высокая ее эффектив-
ность и стойкость достигнутых результатов привлекали все боль-
ше сторонников. Многочисленные модификации операции Чаклина
отличаются в основном доступом, характером трансплантата и
методом его фиксации.
Merser (1936) для обнажения позвоночника пользопался чрезбрюшинным
доступом с рассечением задней париетальной брюшины. Lane и Moore (1948)
также применяли чрезбрюшинный доступ (нижняя срединная лапаротомия), од-
нако большое значение они придавали сохранению переднего связочного аппа-
рата и тщательной дискэктомии по задней продольной связке. После удаления
хрящевых пластинок с целью спондплодеза внодили 2 ксенотрансплантата (буль-
онная бычья кость): один в форме полумесяца, другой в виде квадрата
Рис. 41. Поцеди: iii
спопднлодез.
а - по Lane и Moore: б
iio Hensell; д - по 1\>р
жу: г 11о Monniu.
(рис. 41). Этим же доступом пользовались Debeyre и Deforges (1959), но транс-
плантат они брали из гребня подвздошной кости. Hensell (1958) применял лево-
сторонний параректальный внебрюшинный досгуп, считая его лучше интрапери-
тонеального, при котором наблюдаются послеоперационные парезы. Из того же
разреза он брал трансплантат подвздошной кости размером 3х1,5 см. Образо-
ванные перед дискэктомией два лоскута из фиброзного кольца в виде <дверных
рамок> сшивали над трансплантатами. Из 23 оперированных у 2 трансплантат
несколько сместился кпереди.
Sijbrandij (1962) внебрюшипным доступом производил дискэктомию, после
чего в специально высверленный канал в телах смежных позвонков вводил ауто.
трансплантат, взятый из болыцеберцовой кости. Дисковое пространство допол-
нительно заполнялось кусочками спонгиозы. В Советском Союзе этим методом
пользуется А. А. Корж (1963), но в его модификации для спондилодеза приме-
няют аллотрансилантат и чрезбрюшинный доступ к пораженному отделу позво-
ночника (рис. 42).
Некоторые авторы с целью фиксации применяли металлические конструкции
(гвоздь Смит-Петерсеиа, винты и т. д.). Так, Zooger (1952) и Donkersloot
(1957) фиксировали тело 1-5 к крестцу с помощью одного-двух металлических
гвоздей, но без резекции диска. Анкилоз не наступал. Brocher (1956) и Sicard
(1957) описали случаи миграции гвоздя в сакральный канал. О переломах гвоз-
дя сообщал Francillon (1950). Merle dAtibigne (1950) и Morique (i960) также
пользуются винтами, но предварительно производят тотальную дискэктомю, а
в межпозвонковую щель вводят ауто- или аллотрансплантат. Один винт прохо-
дит через тело 1.5, трансплантат и крестец, другой---через тело 1-5 в крестец,
Рис. 42, Персднин pacK.iiiniiniiioinii
споидилодез по Цивьяну.
а -~ вид сбоку; б - вид спереди.
минуя трансплантат. По д.чпным нторого
янтора, консолидация у псех больных
наступала не раньше чем через 18 мес,
однако отдаленные результаты были
очень хорошими. Часть больных до
этого была оперирована задним досту-
пом.
Весьма хорошие результаты получил
Sacks (1964) после дискэктомни с пе-
редним спондилодезом. Техника его ма-
ло отличается от операции Дана и Мура.
Для фиксации автор использовал три
клиновидных трансплантата, взятых из
крыла подвздошной кости. Дальнейшие
публикации различных авторов показы-
вают, что число оперированных неуклон-
но растет.
В 1950 г. Harrnon сообщил о 30
больных, которым он произвел субто-
тальное удаление одного или двух ниж-
них поясничных дисков с последующим межтеловым спондилодезом; у 27 из них
наступил костный анкилоз. Левосторонним экстраперитонеальным доступом
осуществлялся выход к передней поверхности позвоночника. Диски удалялись с
гиалиновыми пластинами, за исключением самых задних его отделов. В меж-
позвонковое пространство помещался мощный трансплантат из большеберцовой
или подвздошной кости. В 1963 г. автор публикует данные о новой серии отда-
ленных наблюдений (от 6 до 60 мес над 244 оперированными указанным способом.
Костный анкилоз наступил у 232. Клинически отличные и хорошие результаты
получены у 90% больных.
О хороших результатах, достигнутых путем переднего спондилодеза, сооб-
щают Svaar (1955)-на 157 операций всего 6% неудач, а также Knullson и
Wiberg (1969)-на 251 операцию 95% отличных и хороших результатов.
Я. Д. Цивьян (1963) применил у 75 больных переднюю дискэктомию и <рас-
клинивающий корпородез>, основной целью которых является устранение цикли-
нации (подвывих) суставных отростков. После тотальной дискэктомии в четырех-
угольный дефект вводят трансплантат из гребня подвздошной кости, высота
которого должна быть на 3-4 мм больше высоты дефекта, а передний его кран
должен располагаться на 2-3 мм сзади от передних краев тел позвонков
(рис. 42). В дальнейшем Я. Л. Цивьян (1975) рекомендует передний спондило-
дез как декомпрессивное вмешательство при многих травмах и заболеваниях поз-
воночника. Речь идет о компрессионно-клиновидных и <взрывных> переломах
тел позвонков, спинальных осложнениях при туберкулезном спондилите, кифо-
зах, опухолях и некоторых аномалиях позвоночника. По данным этого автора,
в 97-98% случаев сдавление спинного мозга и его элементов происходит спе-
реди.
Прежде чем прибегнуть к декомпрессивной операции, следует как можно
скорее восстановить форму позвоночного канала. Декомпрессивная ламинэктэ-
мия показана очень редко.
Передний трансперитонеальный доступ для дискэктомии со спондилодезом
при грыжах поясничного отдела также применяют Tsucliiya (1973), Н. П. Де-
мичев (1975), Н. И. Хвисюк (1977), В. П. Прохоров и А. О. Лихтенштейн
(1978).
А. И. Осна (1965) несколько модифицировал операцию радикальной передней
дискэктомии со спондилодезом тел позвонков при поясничном остеохондрозе:
при подходе к люмбосакральному диску общие подвздошные сосуды отодвигают
в соответствующие стороны; полностью сохраняют связочный аппарат;
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64