, т. е. через
2 года после публикации работ Schmorl, выступил против взаи-
моисключаемости спондилеза и спондилоартроза. Такого же мне-
ния придерживается И. Л. Тагер по отношению к спондилезу и
остеохондрозу, и хрящевому узлу и т. д.
В пользу единства дегенеративного процесса выступают
А. И. Арутюнов, В. Т. Виноградова, А. И. Осна, Я. Ю. Попелян-
ский, Sicard, De Seze и др. В современной зарубежной литературе
подавляющее большинство хирургов, занимающихся данной проб-
Рис. 36. Сочетание рентгенологических признаков остеохондроза и спондилеза
в поясничном (а) и шейном (б) отделах позвоночника.
лемой, вообще не пользуются терминами <остеохондроз>, <спонди-
лез> и т. д. Наиболее часто они употребляют термин <дегенера-
ция диска>, <дископатия>, что соответствует, на наш взгляд, тер-
мину <остеохондроз>, применяемому в широком, собирательном
смысле. Мало удовлетворяет и действующая в настоящее время
Международная классификация болезней 8-го пересмотра (1965),
принятая и в нашей стране. Так, в рубрику № 725-<Смещение
межпозвонкового диска>-включены выпадение, выступание, раз-
рыв, грыжи пульпозного ядра; неврит, радикулит и ишиас.
По данным Я. Ю. Попелянского (1966), у 55% больных точ-
ный рентгенологический диагноз был невозможен, так как обна-
руженную картину можно было огнести в равной степени и к ос-
теохондрозу, и к спондилезу, и к хрящевому узлу. Но самые боль-
шие затруднения возникли при анализе данных, касающихся 45%
больных, у которых рентгенологически были точно установлены
соответствующие формы: у всех больных имелись выраженные
клинические синдромы остеохондроза.
Нейрохирурги при определении стадии процесса учитывают
лишь выраженность дискорадикулярного конфликта, не принимая
во внимание другие факторы, в частности нестабильность позво-
ночника.
Формы поражения позвоночника не могут иметь такие четкие
грани еще и потому, что патогенез всех этих форм один и тот
же-дегенеративный процесс в дисках, а <чистые> формы встре-
чаются редко и их не всегда можно установить даже рентгеноло-
гически.
Таблица 1
Локализация остеохондроза у бопьныХг
обследованных в стационарных условиях
Больные
Отпел позвоночника
аос. числито
Поясничный164851,5
Шейный>8b27,6
Грудной Копчик202 726,3 2,3
Распространенный остеохондроз39312,3
Всего...3200100,0
Вызванный общими этиологическими и патогенетическими
предпосылками остеохондроз имеет, однако, излюбленные локали-
зации, обусловленные анатомо-физиологическими и биомеханиче-
скими особенностями каждого отдела позвоночника. Чаще всего
поражаются поясничный и шейный отделы позвоночника (табл. 1).
Т. Г. Морозова (1970) сообщает следующие цифры: из 54328
больных с заболеваниями периферической нервной системы, ле-
чившихся в 125 неврологических стационарах в 1966-1968 гг. у
36316(66,8%) были поражения поясничного отдела. Приведен-
ные нами данные касаются стационарных больных. В амбулатор-
ных условиях соотношения были несколько иные за счет увеличе-
ния шейных и распространенных форм остеохондроза.
На основании изложенного выше, имеющегося у нас опыта и
в соответствии с практическими задачами лечения мы предлагаем
классификацию дегенеративных поражений позвоночника, основан-
ную на клинико-рентгенологических данных. В этой классифика-
ции фигурируют две нозологические единицы: спондилез и остео-
хондроз.
Спондилез-дегенеративное изменение позвоночника, возни-
кающее в процессе естественного старения организма. Его харак-
терными рентгенологическими признаками являются костные
краевые, иногда сливающиеся разрастания, ведущие к образова-
нию блока между телами позвонков на данном сегменте. При этом
сохраняется нормальная высота диска, а склероз замыкательных
пластинок отсутствует. Процесс часто захватывает несколько сег-
ментов. Разновидностью спондилеза является фиксирующий лига-
ментоз. Так как спондилез, несмотря на выраженные рентгеноло-
гические изменения, клинического значения почти не имеет, диаг-
ноз ставят главным образом на основании рентгенологических
данных. При этом достаточно указать только соответствующий от-
дел позвоночника: например, спондилез нижнегрудного и верхне-
поясничного отделов позвоночника; фиксирующий лигаментоз
шейного отдела позвоночника.
Остеохондроз-дегенеративно-дистрофическое поражение меж-
позвонкового диска, при котором процесс, начинаясь чаще в пуль-
позном ядре, прогрессивно распространяется на все элементы
диска, а в дальнейшем вовлекается весь сегмент (тела смежных
позвонков, межпозвонковые суставы и связочный аппарат).
Клиническая картина остеохондроза характеризуется хрониче-
ским течением заболевания с различной длительностью периодов
обострения и ремиссий. Главенствующими синдромами являются
болевые, статические (вертебральные), неврологические, вегетосо-
судистые, висцеральные и синдром нестабильности позвоночника,
причем не всегда имеется соответствие между интенсивностью
клинических симптомов и рентгенологическими признаками.
Рентгенологические признаки в начальной стадии остеохондро-
за (вернее, хондроза) немногочисленны и обусловлены рефлек-
торным характером положения позвоночника (выпрямление лор-
доза, сколиоз). Точный рентгенологический диагноз в этой стадии
возможен только на основании данных контрастных и в меньшей
степени функциональных исследований. При этом выявляются де-
генерация пульпозного ядра, разрывы фиброзного кольца, грыже-
вые выпячивания и нестабильность пораженного сегмента. В даль-
нейшем на обычных спондилограммах обнаруживаются уменьше-
ние высоты диска, склероз замыкательных пластинок, остеофиты
(чаще небольшие), псевдоспондилолистез и спондилоартроз. Про-
цесс обычно захватывает 1-2 сегмента. Самопроизвольный ан-
килоз, как правило, не наступает.
При сочетании рентгенологических признаков спондилеза и
остеохондроза, а именно при наличии соответствующей клини-
ческой картины, целесообразно ставить диагноз остеохондроза,
который должен включать следующие данные: локализацию оча-
гов поражения с обозначением отдела позвоночника (шейный,
грудной, поясничный, распространенный) и пораженных сегментов
(например, 05-6, L4-s); отображение основного клинического
синдрома (корешковый, дискалгический, висцеральный и др.);
клиническую фазу заболевания (обострение, ремиссия); дополни-
тельные клинико-рентгенологические данные (грыжа диска, псев-
доспондилолистез, спондилоартроз и др.).
Приводим примеры нескольких диагнозов с учетом указанных
требований.
Шейный остеохондроз с синдромом плечелопаточного периартрита в стадии
обострения; гиперэкстензионная сублюксация и опондилоартроз 04-5.
Шейный остеохондроз с синдромом позвоночной артерии в подострой ста-
дии; ункоартроз 05-6.
Шейный остеохондроз с синдромом цервикальной миелопатии в стадии обо-
стрения; задний остеофит тела 06.
Грудной остеохондроз Thj-n, l-s и Th(i-7 с корешковым и кардиальным
синдромами в подострой стадии; обызвествление диска lhe-?.
Грудной остеохондроз с синдромом 11)у;1КЦ1[он.1лы1ой недостаточности позно-
ночника и стадии ремиссии: Miio/KOc.iiioii,4i)ic <иутритс.юныи у.ч.чы Шмор.я и.ч
уропис Tils- lh\2.
Поясничный остеохондроз с. корсчикопым и псртеора.чьным синдромами и
стадии резкого обострения (.иомоаго) с заднсбоконой грыжей диска Lr)-Si.
Поясничный остеохондроз с. явлениями нестабильности позвоночника и ди-
скалгичсским синдромом в стадии ремиссии; ретроспондилолистез и спондилоарт-
роз L4-s.
Для распространенного остеохондроза достаточно указать соответствующий
отдел позвоночника без перечис.чения всех сегментов.
Распространенный остеохондроз шейного (дискалгический синдром) и пояс-
ничного (синдром компрессии конского хвоста) отделов позвоночника в стадии
обострения; срединная грыжа диска L. -5.
Предлагаемая нами классификация довольно проста, практич-
на и устраняет терминологическую путаницу в литературе, посвя-
щенной заболеваниям позвоночника. Разверзнутый диагноз позво-
ляет ориентироваться в каждом конкретном случае, что облегчает
тактику врача при проведении лечебных и профилактических ме-
роприятий, а также при экспертизе трудоспособности больных
остеохондрозом.
3. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
ОСТЕОХОНДРОЗА ПОЗВОНОЧНИКА
Хирургическое лечение остеохондроза позвоночника до недавнего
времени считалось наиболее малоизученным и спорным вопросом.
Различные мнения о сущности заболевания, естественно, наложи-
ли отпечаток на характер предлагаемых оперативных вмеша-
тельств. Наиболее наглядно это можно показать на примере эта-
пов развития хирургического лечения остеохондроза поясничного
отдела позвоночника в самом сжатом виде.
Паллиативные операции. Лечение пояснично-крестцовых ради-
кулитов путем ламинэктомии и удаления грыжи диска
давало хорошие непосредственные результаты.
В 1934 г. Mixter и Barr для разгрузки нервных образований,
сдавленных дегенерированным диском, оперировали 19 больных.
Основываясь на трудах Schrnorl и его учеников, они впервые при-
менили термин <грыжа диска>. Этот метод стал быстро распрост-
раняться, особенно в США, Швеции и Франции. Cloward (1952),
говоря о большом увлечении хирургов операцией удаления прола-
бированного диска, указывает, что в некоторых больницах Амери-
ки они делались чаще, чем аппендэктомии.
В Советском Союзе в основном разрабатывались консерватив-
ные методы лечения; хирургическое вмешательство при дискоген-
пом ишиасе большого распространения не получило. Первое сооб-
щение об удалении задним доступом пролабированного межпо-
.iBoiiKOBoro диска принадлежит П. С. Бабчину (1953). За послед-
ние 20 лет появились работы, в которых обобщаются сравнительно
малочисленные статистические данные. По данным Министерства
здравоохранения СССР в 1967, 1968 и 1969 гг. в нашей стране
Рис. 37а. Операция удалачия грыжи диска задним экстрадуральпым дпступом.
/ - 11.)ыж диска; 2 - нервныи коцонюк.
ежегодно производилось примерно 2000 оперативных вмеша-
тельств по поводу грыж поясничных межпозвонковых дисков. Мак-
симальное число таких наблюдений достигает у некоторых авто-
ров 150-200. Сущность операции заключалась в удалении грыжи
диска, т. е. хрящевого узла, исходящего из межпозвонкового дис-
ка экстра- (рис. 37, а, б) или интрадурально после обычной ла-
минэктомии. Результаты оперативного лечения грыж дисков зад-
ними доступами, представленные разными авторами, чрезвычайно
разноречивы и с трудом поддаются анализу в связи с различным
подходом к их оценке. Чаще всего непосредственный результат
этой операции хороший (особенно при разрывах с выпадением
<секвестров>).
Simonini (1971) приводит данные литературы, согласно кото-
рым хорошие результаты оперативного лечения составляют от 60
до 85%. Казалось, что проблема оперативного лечения уже разре-
шена и все упирается только в выработку правильных показаний.
В 1951 г. OConnell писал, что <тяжелой проблемой является не
операция, а выбор, кого оперировать>. Однако за истекшее 20-ле-
тие отчетливо выявились многие теневые стороны этой операции.
Наблюдавшееся вначале восторженное отношение к хирургическо-
му лечению грыж поясничного межпозвонкового диска в настоя-
щее время заметно остыло. Изучение отдаленных результатов
показало, что у части больных возникал рецидив корешкового
синдрома. Остаточные поясничные боли, иногда даже более силь-
ные, чем до операции, наблюдались почти у половины больных.
Lewey уже в 1948 г. сообщил о 53% неудовлетворительных резуль-
татов среди больных, оперированных по поводу повреждения дис-
Рис. 376. Радикулотомпя. Вскрыт дуральиый мешок и ныделсна чувствительная
часть нервного корешка (no DC Sc/c).
ка. Cloward (1958) отметил неэффективность операции или ухуд-
шение у 47,7%, Б. Н. Эсперов (1964)- у 41,5%. Даже такие
ярые сторонники этого метода, как Я. К. Асе (1965) и Penzholz
(1955), указывают, что полное отсутствие жалоб после операции
встречается у меньшей части больных (по Я. К. Ассу, у 28,3%).
У большинства же остаются те или иные нарушения, причем са-
мыми частыми из них являются поясничная боль и иррадиирую-
щая боль в ноге.
Из более поздних публикаций особый интерес представляют
данные В. И. Бондаря и соавт. (1976) о ближайших и отдаленных
результатах у 239 больных, оперированных по поводу грыжи дис-
ка. Отличные и хорошие результаты в ближайшем" послеопера-
ционном периоде получены у 90% посЛе удаления пролабирован-
ного диска п у всех (100%) больных после удаления секвестиро-
ванного диска. Отдаленные же результаты оказались далеко не
радужными: из-за рецидивов 39,7% больных были переведены на
инвалидность II и III группы; у 11,3% констатирован диффузный
эпидурит, а у 11%-каудит. Кроме нерезко выраженных болей,
они жаловались на развитие импотенции или снижение либидо у
женщин, периодически возникающие затруднения при мочеиспус-
кании. Отрицательное влияние оказывало и введение с диагности-
ческой целью в дуральный мешок даже небольшого количества
(0,2-0,3 мл) майодила. В последние годы в связи с указанным
авторы снизили хирургическую активность за счет более тщатель-
ного отбора (до 23%) больных, поступающих в отделение.
Удаление грыжи диска in нсогда устраняет болевои синдром
и дискокорошковую конфликтную ситуацию, которая может под-
держиваться остсофитамп, Рубцовыми сращениями, гипертрофиро-
ванной желтой связкой. К такому выводу пришли А. П. Ромода-
нов и В. С. Михайловский (1976), проведшие катамиестическое
обследование 1200 оперированных на протяжении 18 лет: люмбо-
ишиалгический синдром констатирован у 50% больных.
По мнению Wiltberger, Raaf и Gharmley, стремление сиять бо-
ли хирургическим путем привело к новой проблеме-хирургиче-
ской <деформации> спины. Бойчев (1962) прямо указывает, что
<больного можно оперировать только после того, как уведомят
его о не вполне надежном результате и о том, что позвоночный
столб будет не полностью нормальным>.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64