При
хорошей переносимости груз и время вытяжения соответственно
увеличивают. Так, для шейного отдела первоначальный груз ра-
вен 2 кг, а время вытяжения- 10 мин, а к 7-8-му дню цифры
доходят до максимальных (8 кг, 15 мин). В дальнейшем цифры
медленно снижают. Курс состоит из 15-16 сеансов. При пояс-
ничном остеохондрозе время вытяжения остается неизменным (по
15 мин). Первоначальный груз равен 4 кг, а максимальный (на
7-8-й день)-20-26 кг, также с последующим снижением.
После процедуры больной повторно делает лечебную гимнастику
в большом бассейне в течение 5 мин, надевает иммобилизующий
ошейник или пояс штангистов и отдыхает на жесткой постели в
течение 1 ч.
Горизонтальное вытяжение (рис. 140) мы применяем в основ-
ном в острой стадии заболевания по методике Лисунова. Больно-
го подвозят на коляске к специальной ванне и осторожно пере-
кладывают на тракционный щит, установленный в горизонталь-
ном положении. Головной конец щита на шарнире крепят к го-
ловному борту ванны, а ножной конец оставляют незакреплен-
ным. Фиксацию больного к щиту осуществляют лифом из проч-
ной ткани. На таз больного накладывают полукорсет (тазовый
пояс) с лямками. На гребне ножного конца ванны крепят крон-
штейн с блоками, через которые с помощью троса, прикреплен-
ного к лямкам тазового пояса, производят вытяжение. Затем нож-
Рис. 139. Шейное и поясничное вертикальное подводное вытяжение, проводимое
в клинике.
а-общий вид; б-схема вытяжения.
Рис. 140. Схема горизонтального вытяжения в ванне.
(1 - на щите с грузами; б - провисанием.
пои конец щита вместе с больным опускают до дна ванны. В те-
чение 5-7 мин ванну заполняют водой (36-37ЇС) так, чтобы
грудь больного осталась над ее поверхностью. В этот период про-
исходит расслабление мускулатуры. К тросам подвешивают груз,
который в течение 4-5 мин увеличивают до заданной величины
(1-й день-10 кг). При хорошей переносимости вытяжения силу
тяги с каждой процедурой увеличивают на 5 кг. К 5-й процедуре
груз доводят до 30 кг, а продолжительность процедуры до 30 мин.
Этот груз применяют до конца лечения. После окончания проце-
дуры больного укладывают на кушетку на 1 ч. Курс лечения со-
стоит из 10-12 процедур. Оптимальный груз при вытяжении по-
звоночника у женщин несколько меньший (25 кг).
Одним из наиболее доступных является метод горизонталь-
ного вытяжения позвоночника в обычной ванне, наполненной во-
допроводной или минеральной водой [Киселев В. Б., Кирако-
зов И. Т., 1970]. Фиксация больного осуществляется за плечевой
пояс к головному торцу ванны посредством кронштейнов; у нож-
ного конца фиксируют ноги за голеностопные суставы с помощью
эластических бинтов восьмеркой (см. рис. 140). При этом боль-
ной должен находиться в ванне в подвешенном состоянии, не ка-
саясь дна, в позе <гамака>, но не очень глубоко; он должен быть
погружен в воду до уровня сосков. Процедуры проводят через
день но 15 Mini. После вытяжения больные отдыхают в горизон-
тальном положении 1 ч. Курс- 12-15 сеансов.
В настоящее время нет обобщающих работ, сравнивающих
эффективность вытяжения по различным методикам. Наши на-
блюдения свидетельствуют, что подводное вытяжение при отсут-
ствии противопоказаний всегда следует предпочесть сухому вы-
тяжению. Дело не только в сочетании механо- и гидропроцеду-
ры, но и в быстром снятии мышечного напряжения, а следова-
тельно, и болевого синдрома.
Методика, сила и время вытяжения, естественно, корригиру-
ются в зависимости от выраженности болевого синдрома, стадии
процесса, массы тела больного, его пола, возраста и сопутствую-
щих заболеваний. Так, из 628 больных, которым было проведено
подводное вертикальное вытяжение, в основном в хронической
стадии заболевания, значительное и довольно стойкое улучше-
ние достигнуто у 454; у 117 эффект оказался кратковременным;
52 больным курс не был закончен из-за наступившего обостре-
ния. Несколько худшие результаты дало горизонтальное подвод-
ное вытяжение: положительный и стойкий эффект был получен
у 70 из 109 больных. Однако следует помнить, что горизонталь-
ное вытяжение применялось у более тяжелого контингента боль-
ных, обычно после безуспешного сухого вытяжения.
Лечебная гимнастика. Применяется с целью восстановления
нормального тонуса мышц: улучшения лимфо- и кровообращения
в пораженном сегменте и больной конечности, укрепления мыш-
цы спины, брюшного пресса и конечностей, устранения наруше-
ния осанки. В первом периоде курса лечебной физкультуры осно-
ву составляют упражнения, направленные на расслабление мышц,
находящихся в состоянии защитного напряжения и улучшение
анатомических взаимоотношений структур позвоночника, что спо-
собствует уменьшению болевого синдрома. Исключение осевой
нагрузки на позвоночник достигается использованием исходных
положений лежа (на спине, на боку, на животе) и стоя на четве-
реньках. Еще эффективнее разгрузка позвоночника при выполне-
нии гимнастических упражнений в "воде. Во втором периоде кур-
са главная цель-повышение стабильности позвоночника. Для
этого применяются рефлекторные и изометрические упражнения,
способствующие укреплению мышц спины и живота без увеличе-
ния подвижности. Кроме того, целесообразно использовать упраж-
нения на самовытяжение и более энергичные приемы массажа с
обязательным ношением корсета или широкого пояса. Лечебная
физкультура назначается всем больным. В остром периоде заня-
тия проводятся индивидуальным методом в палате (в кровати),
а после острого периода - групповым методом в специальном
зале (кабинете).
В разработке вопросов, относящихся к применению лечебной гимнастики,
массажа и тракцпон.ного лечения, участвовал F.. А. Таламбум.
Рис. 141. Подводный массаж струей
под давлением.
Массаж. Назначается для вос-
становления нормального тонуса
(обычно гипотрофированных
мышц нижних конечностей) и
уменьшения мышечных контрак-
тур в поясничной области. Мас-
сируются весь поясничный и ниж-
негрудной отделы, ягодичная об-
ласть, а также нижняя конеч-
ность на стороне поражения.
Массаж должен применяться
ежедневно по 20-30 мин. В пер-
вые дни лечения массаж должен
быть осторожным (поглажива-
ние, слабое разминание). По сти-
хании острых явлений массаж
проводят более энергично. Благо-
приятные результаты дает под-
водный массаж, осуществляемый
струей воды под давлением 2,5
атм, через прослойку воды в те-
чение 10-15 мин (рис. 141).
Курс лечения 10-15 сеансов.
Приводим показания и противопоказания к тракционному ле-
чению при поясничном остеохондрозе.
Показания:
1. Остеохондроз с резким дискалгическим синдромом (<люм-
баго>, острый разрыв диска) - и предпочтительно подвод-
ное вытяжение.
2. Остеохондроз с обострением люмбоишиалгического синдро-
ма (вертебральные и корешковые нарушения) - предпоч-
тительно подводное вытяжение.
3. Остеохондроз с хронической люмбалгией и люмбоишиалги-
ей - подводное или <сухое> вытяжение.
4. Посттравматический остеохондроз (главным образом после
неосложненных компрессионных переломов позвоночника)-
подводное или <сухое> вытяжение.
5. Вторичный остеохондроз на почве: а) статических наруше-
ний (сколиозы, укорочение конечности); б) аномалий раз-
ное или <сухое> вытяжение.
вития позвоночника (тропизм, спондилолистез) - Подвод-
6. Рецидив грыжи диска после перенесенной операции на поз-
воночнике - предпочтительно подводное вытяжение.
Противопоказания:
.1. Остеохондроз с синдромом сдавления конского хвоста, об-
условленного механическими факторами (грыжа диска)
или сосудистыми нарушениями.
2. Деформирующий спондилез с наличием блока остеофитов.
Анальгетики и другие медикаментозные средства. Применяют-
ся для борьбы с болью. Мы относимся весьма скептически, если
основной акцент ставится на медикаментозное лечение. Нередко
больные, получившие много сотен инъекций витаминов, алоэ,
стекловидного тела и принявшие колоссальное количество табле-
ток анальгина, седалгина и др., подыскивают новые препараты.
Лекарственной терапии при остеохондрозе мы отводим скромное
место. При назначении анальгетиков не следует отдавать пред-
почтение определенному виду препарата (ацетилсалициловая
кислота, амидопирин, анальгин, реопирин и др.). Гораздо большее
значение имеет регулярное их назначение и в большой дозиров-
ке, например реопирин или салициламид по 0,5 г 4 раза в сутки,
50% растворов анальгина или пирабутола по 2 мл внутрнмышеч-
ио 2 раза в день. Комбинация анальгетиков с нейроплегиками и
ганглиоблокирующими средствами (аминазин, димедрол, пиполь-
фен, пахикарпин) усиливает их эффект. Пз седативных средств
можно применять бромиды, триоксазин, мепробамат в обычных
дозировках.
Для улучшения нервно-мышечной проводимости при снижении
функции нервного корешка (слабость в отдельных мышечных
группах, снижение чувствительности) больным в течение 15-
20 дней следует назначать прозерин, галантамин, нивалин, комп-
лекс витаминов группы В и никотиновую кислоту: Bi2 - ежеднев-
но по 500 мкг, 5% раствор Bi-по 1 мл, Be (пиридоксин) -по
0,02 г 3 раза в день, Bg (рибофлавин) -по 0,1 г 3 раза в день,
никотиновую кислоту - по 0,025 г 3 раза в день.
Вследствие участия симпатической нервной системы при ве-
гетативных расстройствах снижения боли можно достичь неболь-
шими дозами ганглиоблокаторов (пахикарпин, платифиллин, па-,
дутин). Это лечение желательно сочетать с применением димедро-
ла. Синергическое противовоспалительное и анальгезирую-
щее воздействие оказывает сочетание фенилбутазона с амидо-
пирином.
Биогенные стимуляторы (алоэ, стекловидное тело) обладают
рассасывающими свойствами. На этом механизме основано и дей-
ствие пчелиного и змеиного яда. Требуется, однако, известная
осторожность при парентеральном введении этих препаратов, так
как возможны аллергические реакции. Выраженного терапевти-
ческого эффекта от применения биогенных стимуляторов мы не
наблюдали.
Блокады. У больных остеохондрозом часто применяют 0,5%
раствор новокаина в виде глубокой паравертебральной блокады,
т. е. введения раствора к дужкам и поперечным отросткам Ls,
Li и Ls (по 15 мл на каждом уровне). Болеутоляющий эффект
нестойкий.
Лучшие результаты получены нами от применения эпидураль-
ных блокад через hiatus sacralis (Cathelen, 1903). Этим методом
удается снять невыносимые боли, когда другие методы лечения
были неэффективными, и, казалось бы, имелись все предпосылки
для срочного хирургичес-
кого вмешательства. По
мнению А. А. Отелина
(1961), новокаин блокирует
при этом чувствительные и
симпатические волокна
нервных корешков, рецеп-
торные окончания в задней
продольной связке, надкост-
нице и венозной сети. Весь-
ма положительно об этом
методе отзываются В. К. Ро-
манов (1971), С. А, Афошин
и А. А. Скоромец ,(1976),
имеющие большой опыт ле-
чения дискогенных радику-
литов эпидуральным введе-
нием различных лекарств.
Техника эпид у-
ральной блокады.
Больного укладывают на
стол на бок, как при люм-
бальной пункции, или на
живот с валиком под таз.
Кожу над сакральным от-
верстием, которое находит-
ся на расстоянии 5-6 см выше верхушки копчика и пальпирует-
ся между крестцовыми рожками, обрабатывают настойкой йода и
спиртом и отгораживают стерильным полотенцем. Иглу (среднего
размера) вводят почти перпендикулярно к мембране, закрываю-
щей вход в канал. После прокола кожи и мембраны иглу откло-
няют на 20-25Ї кзади и почти в горизонтальном направлении
вводят в сакральный канал не более чем на 4-5 см, чтобы нс по-
вредить твердую мозговую оболочку (рис. 142). Если игла упира-
ется в переднюю или заднюю стенку крестцового канала, ее
слегка оттягивают назад и соответственно изменяют направление.
Шприцем делают пробное отсасывание. Убедившись, что игла не
проникла в субарахноидальное пространство или венозное спле-
тение, начинают медленно вводить раствор новокаина (обычно
80-100 мл 0,5% раствора). Введение новокаина сопровождается
парестезией (обычно на пораженной стороне) и быстрым уменьше-
нием болей. После окончания вливания больной должен лежать в
постели на пораженной стороне 1/2-2 ч.
По нашим наблюдениям, непосредственный эффект эпидураль-
ной блокады хороший, но, к сожалению, нестойкий. Всего такие
блокады проведены у 930 больных.
От внутридисковой спиртоновокаиновой блокады, а также от
внутридискового введения гидрокортизона мы отказались из-за
сложности и небезопасности метода.
Рис. 142. Схема введрния иглы в сакраль-
ный капал (по Романову).
а, б-точки прикрепления мембраны, закрываю-
щей вход в крестцовый канал; в - средняя точка
мембраны; е-место прокола; б-положение иг-
лы в момент прокола; б-положение иг-
лы при введении раствора. / - игла введена пра-
вильно; // - неправильно.
Внутридисковое введение протеолитических ферментов. Пато-
генетически обоснованный метод лечения остеохондроза [Ос-
на А. П., 1966; Калинкин В. В., Долгун А. П" 1969; Казь-
ми[] А. П., Ветрилэ С. Т., 1976, и др.]. Энзимолитический препа-
рат папаин (хондролитический фермент), предложенный Smith
(1963) для этой цели, обладает свойством растворять и рассасы-
вать только дегенеративно измененные ткани пульпозного ядра, в
том числе грыжевые выпячивания за счет гидролиза неколлаге-
нового белка. В то же время фиброзное кольцо и продольные
связки остаются интактными к папаину и не подвергаются раз-
рушению [Чудновский Н. А., 1967; Parkinson, Shield, 1973]. Pe-
паративные процессы в дисках после введения фермента заканчи-
ваются через 1-1/2 года, и на месте пульпозного ядра развива-
ется соединительнотканный или гиалиновый хрящ. В связи с
наблюдавшимися тяжелыми реакциями (длительные судороги и
др.) методика папаинизации неоднократно менялась. Главной
целью при этом были замедление выведения папаина в общее
кровяное русло и уменьшение дозировки препарата.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64