После дискэктомии и переднего спонди-
лодеза хорошие и удовлетворительные результаты получены у всех больных, за
исключением одного. По данным автора, сроки наступления анкилоза у этих
больных увеличиваются в 2 раза независимо от ношения корсета.
Из позднейших публикаций ограничимся данными клиники Мейо за 1959-
1967 гг. За этот период после ламинэктомии повторным вмешательством в виде
дискэктомин с передним спондилодезом подверглись 67 больных с болевыми
синдромами; у 17 из них, кроме того, были выражены явления .нестабильности.
Под нашим (совместно с Ю. Т. Кочетковым) наблюдением на-
ходилось 153 человека с рецидивами после операций, проведен-
ных задним доступом. Большая часть этих больных была опери-
рована в различных нейрохирургических учреждениях. Следует
оговориться, что <рецидив> мы понимаем в более широком клини-
ческом смысле. Кроме постоянной люмбалгии и явлений неста-
бильности позвоночника, мы обязательно включаем сюда сильную
ишиалгическукт боль, не поддающуюся консервативному воздей-
ствию, а такяе другие неврологические, вегетативные и статичес-
кие расстройства, приводящие к снижению или потере трудоспо-
собности.
Среди обследованных нами больных в возрасте от 25 до 58
лет было 97 мужчин и 56 женщин. Подавляющее большинство из
них прежде занимались физическим трудом. Всем ранее была
произведена ламинэктомия; предоперационный диагноз-грыжа
диска. По характеру нейрохирургических вмешательств и обна-
руженных находок операции распределялись следующим обра-
зом: удаление грыжи диска -у 67 человек, грыжи диска и гипер-
трофированной желтой связки-у 15, удаление грыжи диска и
разъединение арахноидальных сращений-у 20, удаление грыжи
диска и ризотомия-у 5, фораминотомия-у 8, разъединение
арахноидальных сращений-у 13, иссечение гипертрофированной
желтой связки-у 12, ризотомия-у 4, удаление свободных сек-
вестров диска - у 5, костных фрагментов - у 4 человек. В зависи-
мости от уровня локализации грыжи дисков располагались: Li-?,-
у 3 больных, Ls-4-У 14, L4-R-y 49, Ls-Si-y 41 больного.
У одного больного удалены 2 грыжи дисков.
Таким образом, грыжа диска была обнаружена и удалена у
70% больных. Отрицательные эксплорации имелись у 26 больных
(30%). Из обследованных больных после операции задним досту-
пом у 27 имелись те или иные осложнения, в том числе парез
нижней конечности-у 12, расстройство функции тазовых орга-
нов - у 7. Частичная или полная утрата половой потенции за-
фиксирована у 25 мужчин; до хирургического вмешательства
частичное снижение ее было только у 6.
Большинство больных первый раз были оперированы за 2-4
года до поступления на повторную операцию. Отсутствие эф-
фекта в ближайший период после первой ламинэктомии отмеча-
лось у тех больных, у которых грыжа диска не была выявлена на
операции; у остальных рецидив болей и другие проявления остео-
хондроза (неврологические, статические расстройства) развива-
лись постепенно, обычно через год после операции вследствие не-
значительной нагрузки. Поясничные боли носили более локализо-
ванный характер, чем до операции. Корешковые боли с иррадиа-
цией в нижнюю конечность сохранились у 122 (80%); у них же
симптрмы натяжения были резко положительными. Сильные обо-
стрения болей, приводящие к необходимости соблюдения постель-
ного режима или стационарного лечения, наблюдались уже в те-
чение первого года после операции. Консервативная терапия в ус-
ловиях стационара и санаторно-курортное лечение давали лишь
временные ремиссии, а у 39 человек заболевание протекало без
светлых промежутков. Больные, приступившие к работе, ежегод-
но пользовались больничными листами в среднем на протяжении
3-4 мес.
Нарушение чувствительности отсутствовало лишь у 10 боль-
ных. В основном эти расстройства выражались гипсстезией и но-
Рис. 171. Прогрессирование уменьшения высоты межлозвонковых промежутков.
а-днскограмма больного С. до ламинэктомии; о-рентгенограмма того же больного через
3 года после ламинэктомнн и удаления грыжи диска Lg_, и L_.
Рис. 172. Рентгенограммы больного М.
Псеидосповдилолистез Li после ламип-
зктомии Ls и Li и фасетэктомии U
отмечалась постоянно. Снижение
ленного рефлексов установлены у
прогрессированием остеохондроза
сили диф({зузный характер.
Полная анестезия отмечена у
23 больных, чаще всего на от-
дельных участках стопы. Из-
за вовлечения зон соседних
корешков, которые увеличива-
лись по сравнению с первона-
чальной операцией задним до-
ступом, точное определение
уровня пораженного диска по
дерматому оказалось возмож-
ным лишь у 56 больных
(37%); у большинства по дан-
ному признаку были установ-
лены поражения двух и более
корешков, в то время как на
операции обнаружили только
одну грыжу. Истинные парезы
дистальных отделов нижних
конечностей наблюдались у 9
больных. Атрофия мышц спи-
ны, ягодичной области и ноги
или отсутствие ахиллова и ко-
100 больных, что и связано с
вышележащих дисков.
Ишиалгический сколиоз (чаще гомолатеральный) констатиро-
ван у половины, а сглаживание поясничного лордоза - почти у
всех больных. Особое беспокойство им причиняли симптомы не-
стабильности позвоночника, клинически выражающиеся в ограни-
чении подвижности (в основном сгибания) и быстрой утомляемо-
сти спины. Они вынуждены были принимать горизонтальное по-
ложение несколько раз в день. Часть из них при ходьбе пользова-
лась корсетами, костылями или палкой. Анализ спинномозговой
жидкости, произведенный у ряда больных, показал некоторое
увеличение содержания белка в ликворе (до 2 г/л), умеренный
гиперальбуминоз и относительный цитоз по сравнению с данны-
ми, полученными до операции. У 20 человек пункция оказалась
<сухой> из-за спаечного каудита. К моменту поступления в ста-
ционар 58% больных являлись инвалидами 1 и II группы.
При рентгенологическом исследовании у 76 больных обнару-
жено прогрессирующее уменьшение высоты межпозвонкового про-
странства в области удаленного диска (рис. 171), причем у 41 из
них-также уменьшение высоты соседних дисков. Спондилоарт-
роз оставшихся суставных отростков и уплотнение периартику-
лярных мягких тканей (иногда до степени окостенения) установ-
лены у 40 больных; при этом отмечено образование рубцово-хря-
щевых напластований в основном на уровне культей дужек. Этих
изменений до операции не было. О краевых оссификациях мягких
тканей после ламинэктомин сообщили Froning и Frolirnan (1968),
И. К. Пенькова (1970).
Патологическая подвижность между телами позвонков типа
псевдоспондилолистеза, нередко ретроградного, была у 124 боль-
ных (рис. 172), клинически же имелся типичный синдром неста-
бильности ламинэктомированного отдела позвоночника.
Мы не останавливаемся специально на таких признаках, как
увеличение костных разрастаний типа остеофитов, прогрессировя-
ние склероза замыкательных пластинок. Но и приведенные дан-
ные достаточны для объяснения биомеханических нарушений и
симптомов нестабильности позвоночника. В основном они зависят
от прогрессирования остеохондроза на месте удаленного диска и
в соседних сегментах, нарушения целостности костной основы и
связочного комплекса заднего отдела позвоночника и от травми-
рования суставных поверхностей во время операции.
На основании клинических и бесконтрастных рентгенологичес-
ких исследований топический диагноз был поставлен почти у по-
ловины больных.
Для уточнения патологии применялись контрастные рентгено-
логические исследования. Учитывая большой процент недостовер-
ных данных миелографии после операции задним доступом, мы
этот метод исследования применяли редко. Произведенная у не-
которых больных перидурография также дала сомнительные ре-
зультаты. Лучшие результаты получены при дискографин. Техни-
ка поясничной дискографии описана в предыдущих разделах. Од-
нако у больных после ламинэктомии ввиду отсутствия остистых
отростков приходится предварительно вводить под кожу несколь-
ко небольших игл-ориентиров. У некоторых больных из-за уплот-
нения периартикулярных тканей пункция диска на этом уровне
может оказаться невозможной. Дискография произведена 66
больным (190 дисков).
Истинный рецидив грыжи на том же уровне, где ранее была
удалена грыжа задним доступом, установлен у 41 больного. У 20
человек картина дополнительно сопровождалась разрывом задне-
го фиброзного кольца и связочного аппарата, так что контраст-
ное вещество распространялось в эпидуральном пространстве. У
всех больных, за исключением 4, на дискограмме были обнару-
жены начальные, а чаще выраженные дегенеративные изменения
в выше- и нижерасположенных дисках по отношению к опериро-
ванному, что говорило о прогрессировании остеохондроза при от-
сутствии стабилизации. Полученные данные дискографии оказа-
лись высокодостоверными и были подтверждены операционными
находками и гистологическими исследованиями 102 удаленных
дисков. Все 153 больных, ранее оперированных задним доступом,
на том или ином этапе после операции проходили консервативное
лечение в различных лечебных учреждениях и в нашей клинике,
принципы которых мало отличались от изложенных ранее. К со-
жалению, эффект консервативной терапии у многих больных ока-
зался недлительным (4-5 мес), и курсы такого лечения прихо-
дилось повторять. В дальнейшем 45 человек подверглись повтор-
ной операции-дискэтомии с передним спондилодезом.
Показаниями к повторной операции явились
частые и тяжело протекающие обострения с выраженным люмбо-
ишиалгическим синдромом, прогрессирование неврологических и
статических расстройств. При этом учитывались время, прошед-
шее после операции (обычно не меньше года), и неэффективность
консервативного лечения. Рентгенологическое подтверждение про-
грессирования остеохондроза было обязательным.
Передний спондилодез на уровне 15-Si проводился чаще
всего по методике Чаклина, а на остальных уровнях - по методи-
ке Юмашева и Фурмана. Всего удалено дисков и произведен арт-
родез 102 межпозвонковых промежутка: по 1 диску-у 4 боль-
ных, по 2-у 27, по 3-у 12 и по 4-у 2 больных. Как видно,
протяженность стабилизации у этих больных значительно увели-
чилась.
Техника операции и послеоперационное ведение были такими
же, как у больных, оперированных впервые. Во время операции
у всех больных обращали на себя внимание выраженная расша-
танность пораженных сегментов и дегенерация по меньшей мере
двух дисков. По-видимому, рецидивы заболевания неминуемо ве-
дут к распространению остеохондроза на смежные сегменты
вследствие нестабильности позвоночника. Гистологическое иссле-
дование удаленных дисков указывало на резкие дегенеративные
изменения вплоть до некротических процессов. В связи с обшир-
ной зоной стабилизации постельный режим продолжался до 45
дней. Из осложнений у 3 больных отмечен тромбофлебит нижней
конечности, у 3-парез кишечника и у 1-инфарктпневмония.
Эти осложнения закончились благополучно.
После переднего спондилодеза отмечалось заметное, уменьше-
ние или полное исчезновение люмбоишиалгического синдрома.
Восстановление чувствительности у 29 больных еще раз подтвер-
ждает возможность разгрузки нервного корешка после тотальной
дискэктомии, выполненной передним доступом. Рефлексы восста-
навливались медленно,а парез стопы, который был зарегистриро-
ван до операции у 7 больных, не ликвидировался.
У всех больных до операции имелись те или иные вегетатив-
ные расстройства нижних конечностей (цианоз, нарушение пото-
отделения, зябкость, спазмы, снижение осцилляторного индекса).
Осциллографические исследования, проведенные до и после опе-
рации в динамике, выявили повышение осцилляторных показате-
лей до нормы (обычно через 8-10 мес после операции). Наряду
с исчезновением болей у большинства больных регрессировали
статические расстройства.
Больной Ц., 42 лет, прессовщик, страдает пояспичио-крестцовым радикули-
том с 1945 г. Длительные ремиссии после консервативного лечения отмечались
до 1954 г. После поднятия большой тяжести появились типичные приступы люм-
баго с иррадиацией болей в правую ногу. Обострения участились до 8-10 раз
в год. Неоднократное стационарное лечение давало лишь кратковременное улуч-
шение. В 1964 г. появились нарушения чувствительности и расстройства мочеис-
пускания. В декабре 1964 г. в иейрохирург:1чсском отделении произведена ла-
мииэктомия Ьз, L< и Ls с удалением грыжи диска L,.., без выскабливания. По-
сле операции сохранились не-
значительные боли в пояснице,
онемение и снижение чувстви-
тельности в правой ноге. С кон-
ца 1966 г. боли в пояснице
резко усилились с иррадиацией
по задненаружной поверхно-
сти правого бедра. Прогресси-
ровали симптомы нестабильно-
сти позвоночника. Даже при не-
большой физической нагрузке,
ходьбе дольше 20-30 мин, пе-
ремене погоды и т. и. резко
усиливались боли на длитель-
ное время. Больной был вы-
нужден периодически, а затем
постоянно носить разгрузочный
корсет. Появились трофические
расстройства в прапой стопе и
голени. Двукратное стационар-
ное лечение (в том числе, вы-
тяжение и бальнеотерапия) ока-
залось неэффективным. Из-за
сильных болей страдает бессон-
ницей. Инвалид II группы.
В нашу клинику поступил в
сентябре 1967 г. с указанными
жалобами.
Объективно: скованность
походки и почти полное отсутст-
Рис. 173. Дискограммы больного Ц. через 2/а
года после лами.чэктомин и удаления грыжи
диска L4...5, Рецидив грыжи диска 1-4-5; гры-
жа диска Lg-Si; нормальные диски Li-,
II 1.3-4.
Рис. 174. Спонднлограмма
больного Ц. через 10 мес
после <окопчатого> спондп-
лодеза на уровне L-s ч
L;,-Si, анкилоз.
вие движений в поясничном отделе позвоночника. Вынужденное положение в
кровати (на корточках).
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64