таз же и ноги остаются в соприкосновении с ним.
Это-исходный момент. Показания динамометра Д] соответствуют массе верх-
ней части туловища (голова, шея, руки и частично грудная клетка).. Затем ис-
следуемый делает попытку сесть. В этот момент записывают показания дина-
мометра Д2. Сумма показаний обоих динамометров характеризует действитель-
ную силу мышц живота и слагается из силы, необходимой для преодоления
массы верхней части тела, и силы, требуемой для натяжения тяги Да.
При ослабленной мускулатуре живота, когда больной не может преодолеть
массу тела, стрелка динамометра Дз остается на нуле, но уменьшаются пока-
зания на Да. Действительная сила мышц живота в этом случае определяется
как раз,ность показаний динамометра Д(, т. е. при расслабленных мышцах жи-
вота и попытке принять положение сидя. Если разность равна нулю, то сила
мышц соответствует массе верхней части тела. Для измерения разгибателей
спины исследования проводят аналогичным образом, с той лишь разницей, что
больного укладывают на живот, как при выполнении упражнения <ласточка>.
Такая методика измерения силы мышц спины и живота оказа-
лась не только объективной, но и удобной для динамического
наблюдения и оценки этого теста. Обследованию подверглось
156 человек; из них у 139 явно увеличилась сила мышц спины и
брюшного пресса по сравнению с дооперационным периодом. Для
Таблица 14
Сила мышц живота и спины у больного Б. до операции
и через год после нее
В исходном поло-При попытке
жениисестьСила мышц,
Д1Д2Д1Дз
Показания динамометра до операции, кг
Мышцы живота и спины
30
30
42
32
Показания динамометра через год после операции, кг
25 53
10 38
Мышцы живота и спины28 280 00 025 1053 38
примера приводим результаты измерения сил мышц живота и
спины у больного Б. до операции и через год после переднего
<окончатого> спондилодеза L-Ls (табл. 14).
Как видно из табл. 14, через год после операции величина Д)
уменьшилась на 2 кг (за счет похудания больного), а Да повыси-
лась на 13 кг. В итоге сила мышц живота возросла на II кг, а
спины -на 8 кг. Через 6 мес после операции Б. стал часто (но
дозированно) ходить на лыжах, заниматься легкой атлетикой.
Неврологические расстройства. Регрессировали медленно, а
у многих больных стойко сохранились. Так, например, к году чув-
ствительность восстановилась лишь у 202 больных. Через 2 года
участки гипестезии выявлены у 40% обследованных. Рефлексы
восстанавливались еще медленнее. Через 4--5 лет снижение или
отсутствие рефлекса (в основном ахиллова) установлено у 134
обследованных. Положительный симптом Ласега через год после
операции констатирован у 21% больных.
Вегетативные нарушения. Проявляются расстройством трофи-
ки (цианоз, нарушение потоотделения, сухость и шелушение кожи
нижних конечностей). До операции имелись у большинства боль-
ных. После нее исчезли более чем у половины больных.
Повышение сосудистого тонуса. При остеохондрозе связано с
вовлечением в процесс сосудодвигательных волокон, а также с
рефлекторным спазмом сосудов на почве болевого синдрома. Сни-
жение осцилляторного индекса голеней и стоп установлено нами
у 353 больных до операции. К моменту выписки только у 74 от-
мечалось незначительное повышение осцилляторных показателей,
не доходящее, однако, до нормы. У остальных 279 больных повы-
шения осциллографического индекса не было. Со временем амп-
литуда осцилляций постепенно нарастала и к 8-10-му месяцу
после операции достигала нормальных величин. Через год после
операции у 256 человек был нормальный осциллографичес-
кий индекс (рис. 159).
Рис. 159. Осциллограммы больного Л. (1) -спондилодез на уроане L,i-s и боль-
ного К. (II) -спондилодез на уровне Ls-S,.
а - до операции; б - после нее.
Наступление анкилоза. Одним из существенных критериев
оценки результатов операции переднего спондилодеза является на-
ступление анкилоза стабилизированных сегментов позвоночника.
Только при помощи рентгенологического метода исследования
можно проследить за характером перестройки трансплантатов и
установить время наступления анкилоза. В ближайший период
после операции мы могли контролировать расположение транс-
плантатов (нет ли смещения) и динамику статических изменений.
Обычно рентгенографию проводили в трех проекциях: прямой,
боковой и косой (левой) под углом 30Ї соответственно располо-
жению трансплантатов на переднелевой поверхности позвоночни-
ка. Для рентгенографии люмбосакрального диска (учитывая угол
promontorium) ноги больного сгибали в тазобедренных суставах,
а трубку располагали краниально, под небольшим углом (10-
15Ї).
Рис. 160. Рентгенограммы через 35 дней после операции переднего <окончатого>
спондилодеза,
о-на уровне Li_g в косой проекции (больная О.); б-на уровне L-S в задней проекции
(больной 3,),
Рис. 161. Боковая рентгенограмма больной Р. через 45 дней после <окончагого>
спондилодеза L4-5 и Lg-Si.
Рис. 162. Рентгенограмма больного Б. через 45 дней после <окончатого> спонди-
лодеза Ьз-4 и 1,4-5. На уровне Ls-4 верхний край кортикального трансплантата
сместился кпереди; аутотрансплантаты остались в межпозвонковом пространстве.
Расположение транспланта-
тов. У всех больных после переднего
<окончатого> спондилодеза на рентгено-
граммах ясно выявились (особенно в ко-
сых проекциях) замыкание межпозвонко-
вого пространства двумя полукруглыми
аутотрансплантатами и расположенная
между ними более плотная тень корти-
кального гомотрансплантата (рис. 160).
Следует отметить, что из-за проекцион-
ного наслоения крыльев подвздошной ко-
сти уменьшается четкость изображения
трансплантатов на уровне L-s. При
уменьшении угла в косом положении на
трансплантаты могут проецироваться
противоположные суставные отростки.
Полностью ликвидировать эти проекци-
онные тени удается с помощью томогра-
фии.
На рентгенограммах в прямой проек-
ции трансплантаты располагаются в
центре только на уровне Ls-Li. В выше-
лежащих отделах они размещаются не-
сколько левее, соответственно месту опе-
ративного вмешательства. На рентгено-
граммах в боковой проекции тени транс-
плантатов наслаиваются друг на друга,
но отчетливо наблюдается заполнение
межпозвонкового пространства (рис.
161).
Частичное смещение транспланта-
тов (кпереди) констатировано у 9 боль-
ных (рис. 162). Причиной смещения бы-
ли технические погрешности у 3 больных,
оперированных по методике Хеншеля (недостаточно глубокий паз
для трансплантата), и нарушения режима 6 больными, из которых
4 оперированы по методу Чаклина, а 2-по методу Юмашева и
Фурмана. В 17 артродезированных сегментах у 12 больных анки-
лоз не наступил.
Исчезновение сколиоза. На рентгенограммах в пря-
мой проекции отмечалось полное исчезновение сколиоза у 314 из
366 пациентов. Через 2 года после операции рентгенологически
констатирован сколиоз всего у 40 больных.
Выпрямление поясничного лордоза. Сохрани-
лось у подавляющего большинства больных. При этом прямая,
опущенная с середины нижней поверхности тела Ьз (перпендику-
ляр Фергюссона), проходила на уровне мыса или кзади от не-
го-положительное отклонение (рис. 163). Горизонтальное поло-
жение верхней площадки вышележащего блокированного позвон-
9 Остеохондрозы позвоночника Ї"
Рис. 163. Рентгенограмма
больной А. Сохра.ненке вы-
прямленного лордоза через
6 лет после <окончатого>
спондплодеза Ls-4 и L4--,
анкилоз. Положительное ог-
клонгние перпендикуляра
Фергюссона.
Рис. 164. Схема томографии д
-:.1Д11СПравой проекции.
а---проекция поверхности стола.
ка отмечено у 357 больных. У 16
больных со спонднлолпстезом со-
хранился гиперлордоз.
Сохранение высоты
межпозвонкового про-
странства. Больше чем у по-
ловины больных до операции бы-
ла уменьшена высота межпо-
звонкового пространства. Мы не
ставили задачу увеличить ее, так
как это трудно выполнимо тех-
нически без повреждения всего
связочного аппарата данного
сегмента. Замыкание межпозвонковой щели мощными трансплан-
татами должно было лишь предупредить дальнейшее уменьшение
высоты щели, т. е. оседание позвонка. Вез всяком случае к момен-
ту выписки, а также при дальнейшем наблюдении снижение этой
высоты по сравнению с ее дооперационной величиной не прогрес-
сировало.
Вследствие топографоанатомических особенностей пояснично-
крестцовый отдел позвоночника является труднодоступной об-
ластью для обычной рентгенографии: из-за большого объема мяг-
ких тканей, суммарного изображения многих костных элементов
и наслоения -крыльев подвздошной кости нечетко видна структура
трансплантатов (особенно спонгиозных). Трудно проследить и
наличие костных балок между трансплантатами и телами позвон-
ков.
Для получения более точных данных проведено томогр а-
фическое- исследование 130 больных в динамике в сро-
ки от 1/2 до 12 мес после операции переднего <окончатого> спон-
дилодеза.
Укладка больных зависит от уровня операции. Для люмбоса-
крального диска применяли переднезаднюю проекцию, для ос-
тальных дисков поясничного отдела, где операция произведена
на переднелсвой поверхности позвоночника, - атипичную косую
проекцию с приподнятой левой стороной, чтобы фронтальная
плоскость тела составила угол 35-40Ї с поверхностью стола
(рис. 164). При таком положении плоскость трансплантата ока-
зывается параллельной пленке. Центральный луч направляют на
приподнятую часть живота примерно на 3 см кнаружи от прямой
мышцы живота (обычно на область послеоперационного рубца).
Отчетливое изображение трансплантатов и тел смежных позвон-
ков получается в слоях, расположенных на II, 12 и 13 см выше
поверхности стола. Косая заднеправая проекция является наибо-
лее благоприятной для получения четкого изображения транс-
плантатов.
Томографическое исследование, проведенное в разные сроки
после операции, показало, что процессы перестройки трансплан-
тата, заключающиеся в замещении их новообразованной костной
Рис. 165. Томограммы больной Н.
а--через l/a мес после операции <окончатого> спондилодоза; округлая щель между транс-
плантатами и телами смежных позвонков определяется четко; б--через 5 мое после опера-
ции; исчезновение этои щели (анкилоз).
тканью, протекают не менее ин-
тенсивно, чем в эксперименте.
Через 1/2-2 мес после операции
на большинстве томограмм от-
мечаются более или менее равно-
мерный остеопороз и нечеткость
контуров полукруглых аутотранс-
плантатов; местами имеются оча-
ги разрежения и уплотнения кост-
ной ткани. Щель между транс-
плантатами и телами смежных
позвонков еще ясно прослежива-
ется, хотя иногда прерывается за
счет костных трабекул в виде
мостиков, которые в этот период
немногочисленны. К 4-5-му ме-
сяцу после операции на боль-
шинстве томограмм отмечено
полное исчезновение щели (рис.
165). У больных, оперированных
другими методами, к этому вре-
мени щель между транспланта-
том и телами позвонков еще про-
слеживалась почти на всем про-
тяжении. Кортикальный алло-
трансплантат к 5-му месяцу (т. е.
Рис. 166. Рентгенограмма больного С.
через 8 мес после операции переднего
спондилодеза с примепеяием различ-
ных методик: Lz-s - анкилоза нет
(методика Гармона), 1.з-1 и Li-s- -
костный анкилоз (<окончатын> сион-
дилодез).
Таблица 15
Сроки наступления анкилоза после переднего спондилодеза
при поясничом остеохондрозе
Сроки наступления
Методика операциианкилоза, моеФиброзный анкилозОтсутствие сращенияВсего
4-67-9более 10
По Чаклину29531092
> Коржу--16--16
> Хе.ншелю и Оспа-42588/llb
> Юмашеву и Фурману31573-10-398
Итого...3151441271817621
По количеству артродезированных сегментов.
ко времени сращения аутотрансплантатов) был виден на рент-
генограмме менее отчетливо. Сращение его с телами позвонков
отмечалось по истечении года после операции.
Методика операции переднего спондилодеза не отражалась на
динамике исчезновения симптомов остеохондроза. В конечном
итоге основная цель - тотальная дискэктомия и стабилизация по-
раженного сегмента - достигалась почти при любых методах. Что
же касается времени наступления костного анкилоза, то оно пря-
мо зависело от методики переднего спондилодеза и характера
примененных трансплантатов (рис. 166). В 315 артродезирован-
ных сегментах методом <окончатого> спондилодеза в 80% слу-
чаев получен анкилоз в ранние сроки - rto истечении 4-6 мес
после операции (табл. 15). В 73 случаях анкилоз констатирован
через 7-9 мес. В 10 случаях получен фиброзный анкилоз, уста-
новленный на функциональных снимках, который был, однако,
достаточным для обеспечения неподвижности данного сегмента.
У 88 больных, которым применена модификация <окончатого>
спондилодеза формализированным аллотрансплантатом (132 сег-
мента), анкилоз также наступил в ранние сроки-через 4-6 мес
после операции. Сроки анкилозирования при использовании дру-
гих методов переднего спондилодеза были значительно большими
и всегда превышали 7 мес. В тех случаях, когда применялся ау-
тотрансплантат, сроки анкилозирования были намного меньше,
чем при использовании аллокости. Исключением явились форма-
линизированные аллотрансплантаты, которые по своим свойствам
приближаются к аутогенной кости.
Восстановление трудоспособности больных после операции.
Большинство наших больных после операции были освидетель-
ствованы ВТЭК и переведены на инвалидность II группы сроком
на 6 мес. Учитывая, однако, не только исчезновение субъектив-
ных расстройств и восстановление статики больного, но и более
ранние сроки наступления анкилоза после операции <окончатого>
спондилодеза, мы сочли возможным несколько сократить сроки
послеоперационной нетрудоспособности. Лица, занимающиеся
легким физическим трудом, по нашему мнению, могут приступить
к работе через 3-4 мес после операции, работники тяжелого
физического труда - не ранее чем через 6-8 мес.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64