Линейным разрезом, обычно от Сз до 07 строго по сред-
ней линии послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку и вый-
ную связку. Уровень и протяженность ламинэктомии зависят от
локализации процесса. Так как в шейном отделе цель операции
нс только в удалении грыжи или остеофита, но и в создании де-
компрессии (а нередко ею и ограничиваются, ламинэктомия долж-
на быть полная с удалением по одной дужке выше и ниже уровня
компрессии.
С помощью распатора скелетируют остистые отростки и дужки
3-4 позвонков. После удаления остистых отростков вводят рано-
расширитель. Осторожно прокалывают желтую связку глазным
скальпелем и оттягивают ее крючком кзади во избежание по-
вреждения дурального мешка. Подводят узкие бранши кусачек
под дужки и откусывают их от центра к периферии в обе сторо-
ны, сохраняя при этом капсулу сустава и латеральную часть жел-
той связки, если нет латеральной компрессии. Еще до вскрытия
твердой мозговой оболочки, которое в шейном отделе производят
обязательно, выявляются косвенные признаки компрессии в виде
расширения эпидуральных вен, отсутствия клетчатки, выбухания
и ослабления пульсации оболочки. Заднюю стенку дурального
мешка вскрывают по средней линии и проведенные лигатуры раз-
водят в стороны. Для улучшения ликвороциркуляции разъеди-
няют и рассекают арахноидальные сращения с обязательным со-
Рис. 186. Схематический разрез через шей-
ный отдел спинного мозга с изображением
зубовидных связок.
/-radix ventralis; г-radis dorsalis; 3-dura
mater (lamina interna); 4-lig. denticlilatum;
5 ~- plexus venosi vertebralis interior; 6 ~ gangi.
spinale; 7-lig. longitlidinale posterior.
хранением сосудистых об-
разований, отступя от
спинного мозга. Опуска-
ют головной конец опера-
ционного стола на не-
сколько минут и удаляют
отсосом остатки конт-
растного раствора из суб-
арахноидального прост-
ранства. Подвижность
шейного отдела спинного
мозга значительно увели-
чивается (а следователь-
но, уменьшается компрес-
сия) после пересечения 3
пар зубовидных связок с
обеих сторон (рис. 186).
Тупым элеватором осто-
рожно отодвигают спин-
ной мозг и производят
ревизию передней стенки
позвоночного канала.
Срединные и парамеди-
альные мягкие грыжи удаляют острой ложечкой после рассечения
передней стенки дурального мешка и продольной связки. Кальци-
нированные грыжи и остеофиты, которые обычно покрыты утол-
щенной задней продольной связкой, из-за опасности травмирования
спинного мозга не удаляют. На заднюю стенку дурального мешка
накладывают непрерывный шов. Рану послойно зашивают наглу-
хо, оставляя на сутки резиновый выпускник. После операции боль-
ного укладывают на жесткую постель со щитом, а под шею под-
кладывают небольшой эластичный валик, Люмбальная пункция
рекомендуется на 2-й и 3-й день после операции. В первые 5-6
дней наряду с дегидратационной терапией назначают наркотики
и антибиотики, а в дальнейшем (до 1 мес) - витамины комплек-
са В и прозерин. После снятия швов больному надевают жесткий
воротник. Сроки иммобилизации 2-3 мес. Лечебную гимнастику
начинают со 2-го дня, а массаж мышц конечностей-с 12-го.
К этому времени больному обычно разрешают встать.
Некоторые авторы (Cantore, Fortuna, 1969, и др.) при шейной
миелопатии полностью отказались от ламинэктомии, предпочитая
дискэктомию с передним спондилодезом. С такими установками
при наличии спинальной компрессии согласиться нельзя. При то-
тальной дискэктомии с передним спондилодезом удаление задних
остеофитов и даже угла Урбана при стабильных переломовывихах
особых затруднений не вызывает, поэтому операция передним до-
ступом приводит не только к стабилизирующему, но и к деком-
прессирующему эффекту. Однако увеличить подвижность сдав-
ленного спинного мозга путем пересечения зубовидных связок и
удаления гипертрофированных желтых связок и восстановить, хо-
тя бы частично, циркуляцию ликвора можно только задним досту-
пом. В этом аспекте декомпрессирующий характер ламинэктомии
не подлежит сомнению.
Стабилизация шейного отдела позвоночника устраняет отрица-
тельные моменты ламинэктомии - невозможность без большого
риска удаления задних остеофитов и образование обширного де-
фекта задней стенки позвоночника с вероятностью последующих
деформаций и подвывихов. Заманчиво завершить декомпрессиру-
ющую ламинэктомию малотравматичным задним спондилодезом,
но анатомо-физиологические условия для сращения транспланта-
тов в этой области совершенно неблагоприятны. Известно, что
трансплантат, располагаясь вне нагрузки, не может развиваться
нормально и нередко рассасывается. Кроме того, неплотное со-
прикосновение трансплантата с дужками, особенно при больших
дефектах и выраженной мобильности этого отдела, требует дли-
тельной иммобилизации в гипсовой повязке с охватом головы,
шеи и грудной клетки до 8-10 мес.
Передний спондилодез лишен этих недостатков. Кроме того,
имеется возможность удалить задние и заднебоковые остеофиты.
Поэтому мы рекомендуем производить эти два вмешательства од-
ним этапом. Операцию обычно выполняют две бригады. После
ламинэктомии больного укладывают на спину и производят ти-
пичный передний спондилодез. Стабилизировать при этом необхо-
димо не только пораженный, но и соседние сегменты по коли-
честву удаленных дужек, что необходимо для профилактики де-
формации, подвывихов и нестабильности позвоночника.
При отсутствии соответствующих условий, например достаточно-
го количества крови (не меньше 1 л), или тяжелом состоянии боль-
ного операцию можно выполнять в два этапа; при этом передний
спондилодез производят через 3-4 нед после ламинэктомии. Ве-
дение послеоперационного периода после комбинированной опера-
ции не отличается от описанного выше. Единственная особен-
ность-увеличение сроков иммобилизации в краниоторакальной
гипсовой повязке до 5-6 мес.
Средний срок пребывания в стационаре после операции у
больных с дискогенной цервикальной миелопатией составлял
2 мес. В этот период основное внимание уделяется борьбе с па-
резами и атрофиями мышц. Наряду с медикаментозной терапией
(прозерин, витамин) и электростимуляцией тазовых органов про-
водят курс лечебной гимнастики и массажа. Среди 27 опериро-
ванных было 17 мужчин и 10 женщин; почти все (25) были стар-
ше 40 лет. Явная связь заболевания с травматическим фактором
установлена у 20; из них 9 в прошлом перенесли неосложненные
переломы шейных позвонков, а II-закрытые черепно-мозговые
травмы. Продолжительность заболевания-от 3 мес до 6 лет.
Одному больному за 2 года до повторного поступления нами был
произведен передний спондилодез без удаления задних остеофи-
тов. Имевшиеся уже тогда начальные явления цервикальной мие-
лопатии не были достаточно оце-
нены. Несмотря на наступление
анкилоза, симптомы миелопатии
нарастали, в связи с чем потре-
бовалась декомпрессивная ла-
минэктомия. Рентгенологические
признаки остеохондроза были
выявлены у всех больных; у 7,
кроме того, имелся симптом ги-
перэкстензионной сублюксации,
а у 14- уменьшение передне-
заднего диаметра позвоночного
канала (от 15 до 13 мм).
Клиническая картина в основ-
ном складывалась из двигатель-
ных нарушений в виде спастиче-
ских парезов и атрофии конечно-
стей, не доходящих, однако, до
степени параличей (за исключе-
нием 1 больного). У 19 больных
были нарушены функции тазовых
органов (затруднение мочеиспу-
скания, запор) и отмечались
расстройства чувствительности в
виде проводниковых или кореш-
ковых гипестезии и парестезии.
Клонусы и патологические реф-
лексы констатированы у 20 боль-
ных. По данным Д. Р. Штульма-
на и И. П. Коломейцевой (1965), болевой синдром для миелопа-
тии нехарактерен. У наблюдавшихся нами больных имелись ин-
тенсивные боли, иррадиирующие в верхние конечности. Сопутству-
ющие корешковые боли, по-видимому, были обусловлены травмой.
Всем 27 больным была произведена ламинэктомия (обычно 3,
реже 4 дужек) с трансдуральной ревизией спинномозгового кана-
ла и двусторонним пересечением трех пар зубовидных связок.
Экзостозы задним доступом не удалялись. Комбинированная опе-
РЭЦИЯ - ламинэктомия с передним спондилодезом на уровне
04-5, 05-6 и 06-7 произведена 16 больным, из них 5-одномо-
ментно. У 5 человек возникли осложнения; поверхностное нагное-
ние раны (3), ателектаз легкого (1) и смещение трансплантата
(1). Последнее осложнение, по-видимому, повлияло на результат
операции. Хотя в дальнейшем смещенный край трансплантата
спаялся с передней поверхностью тела позвонка, однако осталась
уменьшенной высота диска, а неврологическая симптоматика рег-
рессировала весьма незначительно. Летальных исходов нс было.
Сроки наблюдения после операции составляли от 2 до 8 лет.
Полное выздоровление после хирургического лечения не отме-
чено ни у одного больного, однако быстрое исчезновение спасти-
Рис. 187. Рентгенограмма больного
Ш. после ламинэктомии и переднего
спондилодеза Сз-С<-05-Се.
ческих парезов нижних конечностей и нарушений мочеиспускания
у 9 человек позволяет считать их практически выздоровевшими.
Остаточные неврологические симптомы (чувствительные и реф-
лекторные расстройства, умеренно выраженные корешковые нару-
шения) мало влияли на самочувствие этих больных. Если до опе-
рации больные фактически были прикованы к постели, то уже
через 3-4 мес все они свободно передвигались (пятеро пользу-
ются палкой) и приступили к работе, не связанной с тяжелой
физической нагрузкой, в сроки от 6 мес до 1 года 2 мес.
У 15 больных наступило лишь незначительное улучшение. Хо-
тя 6 из них переведены на облегченную работу (инвалиды III
группы), спинальные симптомы у них регрессировали медленно.
Походка затруднена из-за неполного исчезновения спастических
парезов. У 6 больных остаются затруднения при мочеиспускании.
Все больные до операции были нетрудоспособны.
У 3 больных эффект от оперативного вмешательства достиг-
нут не был; у 2 из них процесс даже медленно прогрессирует; у
3-го больного процесс стабилизировался, но регресса нет; за 2 го-
да до ламинэктомии ему был произведен передний спондилодез
без декомпрессии. Следует отметить, что у 6 из II больных, кото-
рым была сделана только ламинэктомия, через 172-2 года обна-
руживались явления нестабильности шейного отдела позвоночни-
ка, что вынуждало их периодически или постоянно носить раз-
гружающий ошейник. Оперативное лечение оказалось менее эф-
фективным при выраженных костных разрастаниях, проведении
только ламинэктомии и при длительных сроках компрессии спин-
ного мозга, что имеет решающее значение.
Больной Ш., 52 лет, шофер, переведен в клинику из неврологического отде-
ления с жалобами на резкую слабость в ногах, чувство онемения в ногах и
руках, боли в области шеи с иррадиацией в левый плечевой пояс, затруднения
при мочеиспускании. Острую травму отрицает. Болен 5 лет. Лечился амбулатор-
110. За последние 2Va года заболевание неуклонно прогрессирует, больной фак-
тически не может самостоятельно передвигаться и является инвалидом 1 группы.
При поступлении выявлены резкий спастический нижний парапарез и менее
выраженный верхний парапарез, высокие сухожильные и периостальные реф-
лексы на руках и ногах; клонус стоп и двуаторонние патологические знаки.
Симптомы натяжения положительны. Гипестезия на уровне Cg-Thi. Гипотро-
фия мышц конечностей, особенно нижних. Движения в шейном отделе ограни-
чены, сопровождаются хрустом и болями. Лпквор: давление 190 мм вод. ст.;
блока при ликвородинамических пробах нет, цитоз 21/3, белок-0,66 г/л. На
шейных спондилограммах выраженные явления остеохондроза с задними остео-
фитами на уровне 06 и С?. На миелограммах дефект наполнения на уровне
04-5, Ся-в, Сб-7 (см. рис. 185).
21.01.70 г. операция: ламинэктомия Сз--06 е диусторонним пересечением
зубовидных связок и разъединением арахноидальпых снаек. При ревизии выяв-
лен участок атрофии спинного мозга, обусловленный сдавлением остеофитом и
задней срединной грыжей, которая удалена. Послеоперационный период без ос-
ложнений; улучшения не отмечено. Положительный эффекг не наступил и после
переднего спондилодеза (рис. 187), проведенного через 2 мес после первой опе-
рации. Больной с трудом передвигается с помощью костылей, неработоспособеп.
ОСТЕОХОНДРОЗ КОПЧИКА.
ТРАВМАТИЧЕСКАЯ КОКЦИГОДИНИЯ
Копчиковые позвонки являются рудиментами исчезнувшего хвос-
та. Из всех позвонков только первый (Со)) имеет поперечные от-
ростки и зачаточные суставные отростки в виде рожек (hernua
coccygea), которые направляются кверху навстречу рожкам крест-
ца. Соединение между крестцом и копчиком происходит посредст-
вом межпозвонкового диска Ss- Coi, что позволяет копчику от-
клоняться назад, например во время родов. Однако нередко по-
следний крестцовый позвонок может костно спаиваться с копчи-
ковым с одной или двух сторон. Копчиковые, позвонки соединя-
ются между собой посредством синхондроза. В пожилом возрасте,
особенно у мужчин, все копчиковые позвонки, за исключением
первого, срастаются, У женщин копчик расположен более поверх-
ностно, чем у мужчин, что обусловлено анатомическими особен-
ностями таза из-за увеличения его наклона кпереди. Устойчивая
связь между копчиком и крестцом, кроме того, осуществляется
посредством продолжения передней и задней продольных, а также
боковых связок (lig. sacrococcygea) (рис. 188). Копчиковое спле-
тение располагается по передней его поверхности и образуется
передними ветвями Coi, Ss и отчасти 54 и 5з. От копчикового спле-
тения, анастомозирующего с конечным отделом симпатического
ствола, отходят нервные веточки к внутренностям таза, мышцам
тазового дна и заднепроходного отверстия.
Этиология и патогенез. Поверхностное расположение
копчика делает его весьма уязвимым в отношении травмы, а лю-
бое нарушение целости обильно иннервируемого костно-хрящево-
го и связочного аппарата приводит подчас к длительному болево-
му синдрому (кокцигодиния).
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64