Разрез кожи длиной 10-12 см проводят по средний линии
вдоь остистых отростков L3-S.. Люмбодорсальнуюасциюрас
секают по обеим сторонам от остистых отростков и широким мс-
патором скелетируют остистые отростки и дужки обычно двух-
звонков. Особеннно тщательно следует отслаивать мышцы от ду-
жек на стороне поражения. Кровотечение останавливают введ-
ньши на несколько минут туго заполняющими рану тампонами
омоченными горячим изотоническим раствором хлорида натрия
При кровотечении из более крупных сосудов прибегают к элкт-
рокоагуляции. После введения специального ранорасширителя
полностью удаляют два остистых отростка (обычно и L) а
вершины соседних откусывают наискось. Узким распатором ске-
летируют дужки, ограничивающие необходимый междужковый
промежуток, а тупфером очищают желтую связку от жировой
ткани. Иссечение желтой связки, которая всегда бывает утолще-
на (гипертрофирована) именно на уровне грыжи, следует начи-
нать с центра острым, глазным скальпелем и осторожно передви-
гаться до самых наружных отделов междужкового промежутка
Для защиты дурального мешка и корешка под дужки подводят
гибкий шпатель. Кусачками скусывают половину даух дуекна
стороне поражения (гемиламинэктомия) по возможности без
удаления суставных отростков. Эпидуральную клетчатку расслаи-
вают тупо и обнажают дуральпый мешок, а в латеральном отде-
ле - выходящий из него корешок. При наличии латеральной гры-
жи корешок приподнят над выпячиванием, что легко обнаружи-
вается визуально или пуговчатым зондом после смещения дураль-
ного мешка специальным эластическим шпателем. Указанный
доступ (гемиламинэктомия) обычно вполне достаточен для уда-
ления латеральной грыжи, которое осуществляют без вскрытия
твердой мозговой оболочки, т. е. экстрадурально. При сдавании
кочешка Ь, костными элементами в боковом кармане полное ос-
вобождение корешка возможно только после удаления заднебо-
ковой стенки крестцового канала до первого крестцового отверс-
тия, иногда в сочетании с частичной или полной односторонней
фасетэктомией.
Парамедиальные и особенно срединно расположенные грыжи
удаляют интрадурально; при этом предварительно скусывают и
оставшиеся половины двух дужек (полная ламинэктомия).
Экстрадуральное удаление грыжи диска производят следую-
щим образом. Корешок отводят с вершины выпячивания чаще в
медиальную сторону и защищают узким шпателем. При наличии
спаек их предварительно разъединяют тупым путем. Заднюю про-
дольную связку и истонченный участок фиброзного кольца над
выпячиванием рассекают продольно узким скальпелем на протя-
жении 1 см. Обычно в образовавшийся дефект начинает выбу-
хать измененная ткань диска, иногда в виде свободных фрагмен-
тов, легко извлекающихся зажимом. Чаще ж.е эти фрагменты со-
храняют связь с фиброзным кольцом. С целью удаления основной
массы секвестрированного ядра и частично кольца производят
кюрстаж диска. Для этого через разрез фиброзного кольца в по-
лость диска вводят костную ложечку на глубину не больше 3-
3,5 см, делают ею 5-6 оборотов и, продолжая вращение, извлека-
ют ложечку вместе с отделяющимися тканями диска. Эту проце-
дуру повторяют 2-3 раза. Во время кюретажа следует щадить
гиалиновые пластинки. В литературе описаны случаи прободения
передней продольной связки с повреждением крупных сосудов. По-
этому особая осторожность требуется при выскабливании перед-
них отделов диска, особенно Li-s. После удаления грыжевого вы-
пячивания корешок оказывается свободным. Небольшое кровоте-
чение из эпидуральных вен останавливают введением турунды, смо-
ченной 3% раствором перекиси водорода. Для улучшения обзора
при этом лучше пользоваться отсосом. При наличии свободнолс-
жащего фрагмента диска в позвоночном канале его извлекают.
Срединную, или парамедиальную, грыжу обычно выявляют при
легкой пальпации через дуральный мешок. Техника ее удаления
сводится к следующему. После ламинэктомии двух дужек вскры-
вают дуральный мешок по средней линии, и за предварительно
проведенные лигатуры разводят в стороны. Осторожно вскрыва-
ют мягкую мозговую оболочку. Для предупреждения затекания
крови в субарахноидальное пространство в верхний и нижний от-
делы разреза дурального мешка временно помещают влажные
ватные ленточки с привязанными нитями, концы которых выводят
наружу. Над грыжевым выпячиванием лежат приподнятые кореш-
ки конского хвоста, которые смещают в обе стороны от грыжи.
Рассекают передний листок дурального мешка и в этот разрез
вставляют шпатели, которые одновременно защищают и корешки.
Вскрывают заднюю продольную связку и фиброзное кольцо. Уда-
ление грыжи и выскабливание диска производят по описанной
выше методике. Переднюю стенку дурального мешка не зашива-
ют, а на заднюю его стенку накладывают непрерывный капроно-
вый шов. После гемостаза мышцы сшивают кетгутом без натяже-
312
Рис. 182. Задняя костнопластическая фиксация позвоночника кортикальным фор-
малинизированным трансплантатом по Босворту.
а-прямая проекция после удаления парамедиальной грыжи диска i_g (больная P.); о-
боковая проекция после аналогичной операции (больной Е.).
ния. Очень тщательно ушивают апоневроз. На сутки оставляют
резиновый выпускник. Если во время операции грыжевое выпячи-
вание не обнаруживается, выскабливание диска мы считаем не-
оправданным, так как результаты подобных операций, по данным
большинства авторов, неудовлетворительны. Малоперспективны,
по-видимому, в таких случаях разделение спаек с освобождением
нервного корешка и ризотомия.
Обширные ламинэктомии (от 2 дужек и больше), особенно
если они сопровождаются преднамеренным или случайным удале-
нием суставного отростка, приводят в дальнейшем к нестабиль-
ности позвоночника из-за резкого ослабления задней его стенки,
поэтому такие операции мы заканчиваем костнопластической фик-
сацией позвоночника (задний спондилодез). Другим дополнитель-
ным показанием к костной пластике независимо от обширности
ламинэктомии является секвестрированная грыжа. После удале-
ния ее в диске остается полость с плотными стенками и наблюда-
ется патологическая подвижность в пораженном сегменте. Для
костной фиксации мы применяем кортикальный гомотрансплантат,
дистальный конец которого вводят в углубление, сформированное
в верхнем отделе крестца, а проксимальный конец укладывают на
освеженную заднюю поверхность дужки Ьз и фиксируют к ней
капроновыми нитями и мышечным массивом. Для большей устой-
313
чивости такую фиксацию осуществляют с обеих сторон. Если ос-
тистый отросток Si не был удален, то для костнопластической
фиксации лучше прибегнуть к методике Босворта (рис. 182).
В послеоперационном периоде больного укладывают на спину
на жесткой постели. С первого дня назначают наркотики и дыха-
тельную гимнастику, а при задержке мочеиспускания - катетери-
зацию. Следует отметить, что опорожнение мочевого пузыря ка-
тетером на операционном столе сразу же после окончания опера-
ции обычно предотвращает в дальнейшем задержку мочеиспуска-
ния. Если операция ограничилась только удалением грыжи дис-
ка, то с 30-го дня больному разрешают поворачиваться на бок,
назначают 5-6 сеансов УВЧ на область раны. С 6-7-го дня рас-
ширяют комплекс лечебной гимнастики (движения во всех суста-
вах конечностей, подъем таза при согнутых коленях, стояние на
четвереньках). Одновременно проводят массаж нижних конечнос-
тей, а после швов - и спины. Через 2 нсд после операции боль-
ному разрешают вставать (в корсете) и ходить без костылей, а
через 3 нед-сидеть. После подъема больной обязательно должен
в течение 6 мес носить разгружающий корсет (облегченного ти-
па), снимая его на ночь. Средний срок послеоперационного пребы-
вания в стационаре этих больных составляет 1 мес.
Особенности послеоперационного ведения больных, которым
осуществлен также задний спондилодез, заключаются в постель-
ном режиме и выполнении лечебной гимнастики только на спине;
поворачиваться на бок им запрещается. Сроки постельного режи-
ма увеличиваются до 4 нед; последующая иммобилизация в гип-
совом корсете-до 8 мес. Эти сроки, необходимы для перестрой-
ки и сращения трансплантатов. Средний срок пребывания боль-
ных в стационаре после операции -6 нед.
Результаты оперативного лечения задним доступом
В клинике оперативному вмешательству задним доступом при
поясничном остеохондрозе подверглось 125 больных в возрасте от
20 до 54 лет, из них 74 мужчины и 51 женщина. Длительность
заболевания у большинства составила 3-5 лет. У всех больных
имелись выраженные корешковые и вертебральные расстройства,
у 15-симптомы сдавления конского хвоста. У 3 больных нельзя
было исключить опухоли конского хвоста. Все они были прокон-
сультированы невропатологами и нейрохирургами.
По характеру доступа операции распределялись следующим
образом, гемиламинэктомия двух дужек-33, трех дужек-16,
ламинэктомия двух дужек-65, трех дужек-II. В 38 случаях
применялся трансдуральный подход с ревизией содержимого
спинномозгового канала, в 87 случаях - экстрадуральный подход.
У 71 больного операция завершилась задним спондилодезом.
Из 125 оперированных грыжа диска была обнаружена и уда-
лена у 97 (78%). Чаще всего грыжи находились парамедиально
(у 49); срединное их расположение выявлено у 20, латеральное-
Рис. 183. Миелограмма (о) и дискограмма (б) больного П. Задние грыжевые
выпячивания дисков на двух уровнях:
L,_r и Lr-S, с синдромом сдавления корешков конского хвоста.
у 28. По локализации грыжевые выпячивания распределялись при-
мерно одинаково на уровне 14-5 (у 47) и Ls-Si (у 42) и лишь у
5 - на уровне Ls-4, а у 3-на двух уровнях: Es-Si и L4-s (рис.
183). Свободно отделившиеся фрагменты диска были найдены
под продольной связкой или в эпидуральном пространстве у 6
больных. У одной из них обширный фрагмент диска (2х3 см)
был извлечен из крестцового канала после трепанации задней
стенки крестца. Тазовые нарушения (в основном со стороны мо-
чеиспускания), продолжающиеся у нее до операции в течение
4 мес, исчезли через 2 мес после вмешательства. Аналогичная на-
ходка (фрагмент диска в крестцовом канале) была обнаружена и
у другой больной, заболевшей за 2 года до операции остро, во
время выполнения упражнения йогов (так называемый плуг, ког-
да запрокинутые за голову ноги должны касаться пола). Гиперт-
рофия желтой связки обычно выявлялась на уровне грыжевого
выпячивания. В 28 случаях грыжи дисков обнаружены не были.
У 23 из этих больных имелись явления реактивного эпидурита, у
5-опухоль конского хвоста (невринома). Летальных исходов
среди оперированных нами больных не было.
Осложнения, связанные с операцией, встретились у 12 (10%)
больных. У 5 раны зажили вторичным натяжением; из них у 1
больной развился поверхностный некроз кожи вследствие ожога
или электрокоагуляции подкожных сосудов; у другого потребова-
лось удаление трансплантата. У 2 больных возникли парезы мышц
нижней конечности и у 4 наступило расстройство функций тазо-
вых органов. Эти осложнения были обусловлены травмой кореш-
ков и дурального мешка, а также кровотечением из перидураль-
ных вен во время операции. Возникший остеохондрит после дис-
кографии описан в соответствующем разделе.
По нашим наблюдениям, из всех мероприятий, применяемых
при задержке мочеиспускания, наилучшим является электрости-
муляция мочевого пузыря аппаратом <ЭСП-1> или <Альвар>.
Работами А. А. Вишневского и А. В. Лившица (1965-1969), а также
В. А. Торицина (1971) убедительно доказано, что электрический импу.чьсныи
ток позволяет выработать активный, относительно координированный и произ-
вольно управляемый акт мочеиспускания. Показанием к траисректальной элект-
ростимуляции мочевого пузыря является пенрогенпая дисфункция мочеиспуска-
ния с наличием остаточной мочи (более 50 мл) при сохраненной электрической
возбудимости детрузора. Противопоказания: надлобковый свищ, острая фазд
пнелонефрита и отсутствие элекгровозбудимости детрузора. Стимуляция проно-
дится в течение 25 ми;г в течение которых се 2 раза прерывают для 5-минут-
ного отдыха. Курс трансректальной электростимуляции составляет 10-12 дней.
Для предупреждения раздражения слизистой оболочки назначают масляные
клизмы или свечи. Трансректальная электростимуляция мочевого пузыря оказы-
вает также положительное влияние на мотопно-секреторную функцию кишеч-
ника. г г 1 г.
Ближайшие послеоперационные результаты у подавляющего
большинства больных оказались довольно обнадеживающими.
Острый болевой синдром исчез у 93 (75%), быстрый регресс не-
врологических расстройств в виде восстановления чувствительнос-
ти констатирован у 42 (33%). У половины больных остались ко-
решковые боли и положительные симптомы натяжения, но значи-
тельно менее выраженные, чем до операции, а умеренная боль в
пояснице осталась почти у всех. Парезы стоп, имеющиеся до
операции у 15 человек и связанные с оперативным вмешательст-
вом у 2, к моменту выписки оставались, а умеренно выраженные
тазовые расстройства в виде задержки мочеиспускания и стойких
запоров исчезли у 12 больных (в том числе у 3-после опера-
ции). Неполностью восстановились тазовые функции у 6 боль-
ных. Убольшяетва больных исчез сколиоз, у 8-также выра-
женный поясничный кифоз; 5 из них до операции ходили согну-
тыми под углом 90Ї. Парезы стоп, продолжающиеся до операции
больше 3 мес, считаются необратимыми, хотя в единичных случа-
ях мы наблюдали значительное улучшение и через полгода.
Отдаленные результаты после операции задним доступом про-
слежены нами у 120 больных со сроками наблюдения от 2 до II
лет. Эти результаты во многом зависели от трех факторов: опе-
рационных находок, характера оперативного вмешательства и дли-
тельности компрессии нервных элементов.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64