А., 1980]. Человек, будучи социальным су-
ществом, постоянно нуждается в социальной оценке, которая
выступает одним из важнейших факторов воспитания, а полу-
чение оценки в виде разных вариантов морального или мате-
риального вознаграждения является значимым мотивом пове-
дения, начиная с раннего возраста.
Механистический принцип <что-то за что-то> D. Bardill,
на котором построена его поведенческая контрактная програм-
См.с. 117.
ма для советской педагогики и психотерапии неприемлем.
Вполне приемлемым, однако, является включение отдельных
поведенческих приемов в системы содержательных личностно-
ориентированных лечебных, психогигиенических и психопрофи-
лактических программ.
Ряд этических вопросов связан с влиянием взаимоотноше-
ний врача и больного на диагностику, ход лечения, его завер-
шение.
Так, Z. Sokolik, J. Malewski (1965), не отрицая роли объ-
ективных клинических проявлений, позволяющих дифференци-
ровать группу пограничных состояний, подчеркивают влияние
на диагностику отношения врача к больному. Будет ли по-
ставлен пациенту диагноз психопатии или невроза, нередко
определяется этими отношениями. Отрицательное отношение
(спонтанное или под влиянием родственников) может <обес-
печить> диагноз психопатии, сочувствие же больному, эмоцио-
нальное принятие его ведет к постановке диагноза невроза.
В опыте работы нашей клиники мы нередко встречались с
подобной же <диагностикой> молодыми врачами истерической
и неврастенической форм невроза (особенно учитывая сближе-
ние их в условиях патоморфоза).
Неконгруэнтный характер взаимоотношений между психо-
терапевтом и больным способствует в ряде случаев и негатив-
еым последствиям психотерапии, на что обращают внимание
S. Handley, Н. Strupp (1976), N. Goth и соавт. (1980).
С улучшением психотерапевтической помощи населению
возрастает значение проблемы зависимости больного от врача-
психотерапевта. Психотерапия может приводить к этой зависи-
мости не в меньшей степени, чем иные лекарственные средства
[Bloi-nquist F., 1969; Achte К., 1978]. Особенно острой эта про-
блема становится в капиталистических странах в условиях
преимущественно оплачиваемой психотерапевтической помощи.
Те, кто считает, что им нужна психотерапия, с тревогой пишет
М. Shepard (1979), относятся к категории людей, которых лег-
че всего эксплуатировать; это слабые, неуверенные, одинокие,
нервные люди, чье отчаянье порой настолько велико, что они
готовы сделать и уплатить что угодно за сколько-нибудь за-
метное улучшение своего состояния. И далее автор пишет, что
парламенту Англии должно быть в кратчайшие сроки пред-
ставлено соответствующее законоположение, в котором будет
ясно сказано, что психотерапия-это ограниченная профессия
тех врачей, кто прошел соответствующую подготовку и желает
придерживаться надлежащего этического кодекса.
Если этот вопрос и не столь актуален в условиях социали-
стического здравоохранения, то в то же время некоторые дру-
гие аспекты взаимоотношений врача и больного заслуживают
внимания. В процессе лечения психотерапевт может оказаться
в определенной неосознанной зависимости от пациента, по-
скольку общение с ним может повышать его самооценку, спо-
собствовать самоутверждению. Одна из профессиональных
болезней психотерапевта [Tahka V.; цит. по К. Achte, 1978] -
его желание выступать в роли пророка и волшебника; он не
всегда учитывает границы своих возможностей. На практике
это приводит к инфантилизации больного, затягиванию лече-
ния, формированию в свою очередь зависимости больного от
врача. Стремление к сохранению и повышению своего личного
и профессионального престижа за <счет больных> приводит
также к тому, что психотерапевт может <пережать> болезнен-
ные аспекты личности больного и не уделять должного внима-
ния здоровым, <сильным> ее сторонам, которые могут явиться
опорными точками на пути выздоровления пациента. Идеал
лечения не в предоставлении пациенту механических или пси-
хических <протезов> [Dobias J., 1975[, а в обеспечении его к
моменту окончания психотерапии средствами для самостоятель-
ной борьбы с трудностями, реализации своих жизненных целей.
Большой фактический опыт анализа явлений <переноса> и
<контрпереноса> психотерапевтами зарубежных стран, очищен-
ный от своего психоаналитического, экзистенциального и иного
субъективно-идеалистического содержания, требует тщатель-
ного изучения, поскольку в исследовании диады <психотера-
певт-больной> содержатся важные направления продуктив-
ного решения ряда актуальных проблем современной медицин-
ской этики и деонтологии, в том числе влияющих на исполь-
зование некоторых новых форм подготовки психотерапевтов
(лабораторный тренинг и др., описанные ниже).
В завершение необходимо остановиться еще на одном вопро-
се. Он касается достаточно значимой в пограничной психиат-
рии проблемы гипердиагностики неврозов. Диагноз невроза в
ряде случаев непосредственно следует за обращением пациента
к врачу, за самим фактом посещения кабинета психотерапевта.
При жалобах на некоторое (вполне адекватное в силу сложив-
шейся семейной, бытовой или производственной обстановки)
снижение психических функций - памяти, внимания, в целом
умственной работоспособности, повышение раздражитель-
ности-врач стремится найти объяснение жалобам как прояв-
лениям болезни, чтобы не <обидеть> пациента, посчитав его
здоровым; кроме того, часто неосознанно врач пытается
избежать в этой ситуации невысказанного со стороны пациента
упрека в симуляции [Човник Я. М., 1974]. Гипердиагностике
неврозов способствует широкое вторжение в нашу жизнь,
здравоохранение, культуру слова <стресс>, ставшего синонимом
напряжения и прежде всего эмоционального напряжения.
Стало обычным подчеркивать, что жизнь современного че-
ловека сопровождается большими стрессовыми ситуациями,
чем прежде; заявления эти вызывают определенные сомнения.
Достаточно вспомнить те страницы книги <Как закалялась
сталь> Н. Островского, где описывается строительство узкоко-
колейки для доставки дров замерзающему Киеву. Голод, холод,
бандиты. Вот где люди должны были испытывать настоящий
стресс. Между тем никому из них не приходило в голову ква-
лифицировать свое нервно-психическое состояние как резкое
отклонение от нормы. При обследовании их был бы выявлен
огромный разрыв между установленными отклонениями и той
оценкой своего состояния, которую строители дали бы сами
себе. Когда мы говорим о нервно-психическом напряжении и
об осознании его человеком, то должны учитывать, что эта
оценка невозможна без привлечения нравственных, морально-
этических критериев. Правильно ли поступает человек, если,
встречаясь с трудностями, он каждый раз стремится решать их
с кем-то, обращаться к кому-то за помощью. Представляется)
что эта тенденция не является оптимальной для человека.
К сожалению, у нас нет своеобразного алфавита внутренних
состояний, который позволил бы вести отсчет и найти тот
порог, после которого становится адекватным обращение к
психотерапевту. Определить этот порог нам помогают в боль-
шей степени, чем изучение функциональных сдвигов в организ-
ме пациента, нравственные критерии. Мы стремимся лучше по-
нять личность нашего пациента, его отношения к себе и окру-
жающим, мотивы поступков.
А. Сент-Экзюпери принадлежат такие слова: <Человек из-
меряет свои препятствия сам; если препятствий нет, человек
не знает, чего он стоит, не может понять, на что способен>.
Все это следует учитывать для преодоления гипердиагности-
ки в быстро развивающейся как в теоретическом, так и прак-
тическом плане области пограничных состояний.
В ряде работ последнего времени [Кабанов М. М., 1973;
Мягер В. К., 1973; Шерешевский А. М., 1977; Карвасар-
ский Б. Д., 1982; Achte К., 1978; Thorn А., 1981], а также в ма-
териалах 1-й и 2-й Всесоюзных конференций по проблемам
медицинской деонтологии в 1969 и 1977 гг. освещаются и дру-
гие этико-деонтологические проблемы психотерапии; мы отсы-
лаем к ним читателя, учитывая возрастающее значение этих
проблем в современной медицине.
ПОДГОТОВКА И ПОВЫШЕНИЕ КВАЛИФИКАЦИИ
В ОБЛАСТИ ПСИХОТЕРАПИИ
С развитием организационных основ психотерапевтической
помощи в нашей стране все большую актуальность приобре-
тает разработка основных принципов и методов подготовки и
повышения квалификации в области психотерапии.
С учетом того, что психотерапии и пограничным с ней об-
ластям (медицинская деонтология, психопрофилактика и др.)
в программах медицинских институтов отводится лишь несколь-
ко часов и эта ситуация вряд ли существенно изменится в те-
чение ближайших лет, в данном разделе целесообразнее оста-
новиться на последипломной подготовке врачей.
Актуальным в настоящее время является: 1) повышение зна-
ний по психотерапии всех врачей; 2) тематическое усовершен-
ствование врачей - представителей ряда специальностей, где
психотерапия может играть существенную роль в комплексном
лечении больных; 3) профильная специализация врачей, для
которых психотерапия станет основной профессией (врач-пси-
хотерапевт) .
Вопросам повышения знаний всех врачей в области психо-
терапии за последние несколько лет были посвящены специаль-
ные симпозиумы, в том числе в социалистических странах. Так,
на III симпозиуме в ПНР по психотерапии (март 1983 г.), в ра-
боте которого участвовали и советские психотерапевты, указы-
валось на необходимость безотлагательного повышения подго-
товки врачей общей практики по психотерапии как на важней-
шую задачу развития социалистического здравоохранения.
При перечислении основных предпосылок обучения осно-
вам психотерапии всех врачей наличие четких теоретических
представлений о клинике и природе неврозов, диагностических
и терапевтических методах, которыми мог бы овладеть врач
любой специальности и которые он смог бы применить в пре-
делах возможных для него затрат времени, К. H5ck, W. Konig
(1976) поставили на первое место. Авторы подчеркивают так-
же необходимость интереса, установки на психотерапию у ши-
рокого круга врачей, что требует коренных изменений их взгля-
дов на пациентов, страдающих неврозами, и методы их лечения.
Само собой разумеется, что без достаточного количества хоро-
шо подготовленных специалистов-психотерапевтов не может
быть осуществлено качественное повышение знаний основной
массы врачей по психотерапии.
Не решается эта задача даже при наличии специально орга-
низованных в нашей стране при трех институтах усовершен-
ствования врачей (в Москве, Ленинграде и Харькове) кафедр
психотерапии, что явилось важнейшим шагом в создании спе-
циализированной психотерапевтической службы. Возможности
кафедр в этом плане ограничены. Поэтому заслуживает внима-
ния опыт наших немецких коллег, которые провели психотера-
певтический факультатив для врачей всех округов ГДР сила-
ми работающих там опытных психотерапевтов. При наличии
специализированных отделений неврозов и психотерапии в
большинстве регионов нашей страны этот путь представляется
вполне реальным.
Повышение знаний широкого круга врачей в области психо-
терапии и пограничных с ними состояний позволит прибли-
зиться к решению одной из наиболее актуальных лечебно-про-
филактических задач современного здравоохранения [с учетом
числа таких больных и в целом верного замечания М. Hausner
(1983), что <толщина амбулаторной карты отражает величину
эмоционального стресса у пациента>] - своевременной диагно-
стики неврозов и близких к ним нарушений; оперативного на-
правления больных к врачу-психотерапевту; лечения простых
фрм психогенных расстройств. Последнее потребует от каж-
дого врача владения некоторыми методиками с широким спект-
ром действия: рациональной психотерапией, аутогенной трени-
ровкой, приемами поведенческой психотерапии и, возможно,
гипнозом.
Кафедры психотерапии в большой степени могут способ-
ствовать решению второй задачи-тематическому усовершен
ствованию врачей различных специальностей. Не меняя своей:
профессии, они получают знания в области психотерапии, ее
теории и методов для последующего использования в комплекс-
ном лечении применительно к своей специальности. Как отме-
чает В. Е. Рожнов (1974), такая система подготовки сохраняет
за врачами их клиническую профилизацию и при освоении
психотерапевтических методов обеспечивает квалифицирован-
ное ее применение в своей области.
Что касается подготовки врачей-психотерапевтов (в плане
профильной специализация), то основой ее является общее
4-месячное усовершенствование на кафедрах психотерапии.
Унифицированная (для всех кафедр) программа такой подго-
товки включает освоение теоретико-методологических, клиниче-
ских, нейрофизиологических и психологических основ психоте-
рапии, овладение психотерапевтическими методами и возмож-
ностями их использования в практической работе с больными.
Основными принятыми формами обучения на кафедрах яв-
ляются лекции, практические занятия, семинары, научно-прак-
тические конференции и др. Клинический и личностный подхо-
ды пронизывают все формы преподавания психотерапии на ка-
федрах.
Профильную специализацию получают психиатры и невро-
патологи. Однако, поскольку в реальных условиях на общее
усовершенствование направляются также врачи других спе-
циальностей (интернисты, дерматологи и т. д.), в программе
его значительное место занимает психиатрия (общая психопа-
тология и основные формы психических заболеваний); для
многих курсантов, вероятно, это единственная возможность
возвращения к предмету психиатрии в последипломном обра-
зовании. Непрекращающиеся дискуссии о том, из какой базис-
ной специальности должен <вырастать> психотерапевт, с по-
зиций клинического реализма носят беспочвенный характер.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53