психо-
терапия всегда сочетается с фармакотерапией, физиотерапией
и другими видами лечения. При наличии диагностических и
терапевтических трудностей больного подготавливают к спе-
циализированному лечению. В связи с тем что на приемах у
невропатологов и терапевтов поликлиник бывает значительный
процент больных с пограничными состояниями, возникает не-
обходимость в повышении квалификации этих специалистов в
области психотерапии. Формы такой подготовки описаны ниже.
Важнейшее значение в улучшении психотерапевтического
обслуживания больных неврозами и пограничными с ними со-
стояниями в настоящее время приобретает психотерапевтиче-
ский кабинет поликлиники. В нем проводятся консультации
всех больных, направляемых врачами с целью уточнения диа-
гноза и лечения, осуществляется отбор больных для лечения в
психотерапевтическом кабинете поликлиники и психоневроло-
гическом диспансере. Одновременно с этим через кабинет вне-
дряются принципы медицинской деонтологии, психогигиены и
психопрофилактики в работу всего персонала поликлиники.
Психотерапевтический кабинет поликлиники может взять
на себя проведение социально-психологического тренинга, ис-
пользование отдельных поведенческих методик и аутогенной
тренировки с целью повышения эффективности деятельности
сотрудников поликлиники, особенно среднего звена (регистра-
торов, младших медицинских сестер и др.), путем обучения их
навыкам саморегуляции эмоциональных реакций, приобретению
адекватных форм реагирования в условиях нередко напряжен-
ного ритма работы поликлиники.
Создание таких кабинетов продиктовано как увеличением
числа неврозов со сложными психогенными, преимущественно
соматическими, нарушениями, так и распространенным до на-
стоящего времени среди населения предубеждением к лечению
в собственно психоневрологических учреждениях. Сам факт
направления больного, страдающего неврозом, в психоневроло-
16 9ЛЯ
гический диспансер нередко является для него психической
травмой и приобретает ятрогенное значение.
Это положение убедительно иллюстрируется данными, при-
водимыми В. Ф. Десятниковым и соавт. (1974), касающимися
сроков постановки на учет больных неврозами в Куйбышевском
городском психоневрологическом диспансере. На 1-м году за-
болевания на учет в диспансере было взято 46,7% больных
на 2-3-м году-30,5%, на 4-5-м-8,4%, на 6-8-м-7,4%
и т.д. По данным М. Э. Телешевской и соавт. (1975), лечение
66% больных неврастенией (наиболее распространенной фор-
мой невроза) начало проводиться в психоневрологическом дис-
пансере лишь спустя 3 года после начала заболевания. Вместе
с тем хорошо известно, что ранняя диагностика неврозов и
своевременно начатая патогенетическая терапия уменьшают
количество тяжелых форм с хроническим течением, в то время
как поздняя обращаемость больных к специалистам-психотера-
певтам (свыше 3 лет от начала заболевания) приводит к сни-
жению процента выздоровления. Существуют и другие причины
позднего обращения больных неврозами к врачу, кроме указан-
ной выше (например, низкий уровень психогигиенических и
психопрофилактических знаний). Однако основное значение
среди этих причин имеет нежелание больных лечиться в дис-
пансере, в котором, по их мнению, обслуживаются психически
(душевно) больные и основной стационарной базой которого
является психиатрическая больница. Их пугают негативные
последствия обращения в диспансер (отношение знакомых и
сослуживцев, страх лишиться водительских прав и др.).
Представляется поэтому своевременным и весьма перспек-
тивным предложение 3. Н. Серебряковой и А. А. Чуркина
(1981) о выделении из контингентов, проходящих лечение в
психоневрологическом диспансере, амбулаторно-консультатив-
ной группы больных, не подлежащих диспансерному учету, об-
служиваемых по обращению. Основную часть этих больных
могли бы составить лица, страдающие неврозами.
Отношение к последним, так же как и к лицам, страдающим
другими пограничными состояниями, по мнению В. П. Котова
и Г. М. Румянцевой (1984), должно быть аналогичным таково-
му при обращении пациентов в обычную территориальную по-
ликлинику, т. е. больной получает весь объем необходимой по-
мощи только при активном обращении к врачу. При этом па-
циент не ставится на диспансерный учет. Это, однако, не долж-
но относиться к больным с длительным и непрерывным тече-
нием пограничных расстройств и частыми их декомпенсациями.
В поликлиниках психотерапевтическая помощь будет ока-
зываться основной массе больных неврозами. В кабинетах пси-
хотерапии имеется возможность реализации более разнообраз-
ных и специализированных воздействий, включающих в себя
не только симптоматические, но и личностно-ориентированные
(реконструктивные) психотерапевтические методы как в инди-
видуальной, так и в групповой форме. Психотерапевт поликли-
дики-это чаще психиатр, реже-невропатолог, прошедшие
общее (четырехмесячное) усовершенствование на кафедрах
психотерапии институтов усовершенствования врачей.
Так как в психотерапевтических кабинетах поликлиник пси-
хотерапия сочетается с мероприятиями по оздоровлению среды,
окружающей больного неврозом, в перспективе к сотрудниче-
ству в этих кабинетах желательно привлечь, помимо врача,
медицинского психолога, прошедшего специальную подготовку
по психотерапии.
О. А. Гусевым и соавт. (1983) проведено сравнительное из-
учение эффективности лечения большой группы больных в
психотерапевтических кабинетах двух ленинградских поликли-
ник в течение года до и после посещения кабинета. Сравнивал-
ся ряд показателей. До лечения у психотерапевта (больным
оказывали помощь невропатолог и терапевт) в течение года в
поликлинику обратилось 60,8% исследованных больных, после
лечения-36,5%. Показатели заболеваемости с временной утра-
той трудоспособности составили 27 на 100 до и 10,8 на 100 пос-
ле лечения, соответственно в днях-724 и 254. Эти данные
свидетельствуют о достаточно высокой медико-социальной эф-
фективности психотерапевтической помощи, оказываемой в
психотерапевтическом кабинете поликлиники.
Анализ работы нескольких психотерапевтических кабинетов
поликлиник [Тупицын Ю. Я., 1981; Тупицын Ю. Я., Щег-
лов Л. М., 1984] показал, что за год в одном кабинете может
получить лечение 500 больных при средней продолжительности
лечения в 30-40 дней и частоте посещения 3 раза в течение
недели.
Следующее, второе, звено оказания лечебной помощи при
неврозах-районный, городской, областной психоневрологиче-
ские диспансеры (психотерапевт, психотерапевтический каби-
нет, психотерапевтическое отделение). До организации кабине-
тов в поликлиниках психоневрологический диспансер являлся
единственным амбулаторным звеном квалифицированной диа-
гностической и специализированной психотерапевтической по-
мощи больным неврозами. В настоящее время в диспансерах
по направлению поликлиник проводится лечение больных,
страдающих тяжелыми, затяжными формами неврозов с выра-
женными психопатологическими нарушениями. Здесь же в
условиях динамического наблюдения осуществляется более
тщательная дифференциальная диагностика между неврозами
и Другими пограничными состояниями и инициальными форма-
ми психических заболеваний. Психотерапевтами диспансеров
накоплен опыт проведения практически всех существующих
видов симптоматической и личностно-ориентированной (рекон-
структивной) психотерапии.
Возможно, дальнейшим шагом в организации амбулаторной
психотерапевтической службы станет создание городского пси-
хотерапевтического диспансера [Беляев В. П., Стяжкин В. Д.,
1977; Чуркин А. А., 1979]. Вопросы организации, структуры и
опыта работы первого в нашей стране психотерапевтического
диспансера в г. Новокузнецке приводят Л. И. Больший и
В. В. Бессоненко (1977). Городской психотерапевтический дис-
пансер способен обеспечить более квалифицированную помощь
населению и может взять на себя функции координатора рабо-
ты психотерапевтических кабинетов поликлиник и психоневро-
логических диспансеров, а в относительно небольших городах
сможет их заменить.
Третьим звеном являются учреждения полустационарного
типа-дневные стационары при психоневрологических диспан-
серах. Наряду с лечением больных неврозами в дневных ста-
ционарах диспансеров в условиях их обычного смешанного
контингента имеется уже опыт работы специализированных
дневных стационаров при крупных областных психоневрологи-
ческих диспансерах для лечения одних лишь больных невроза-
ми [Курако Ю. Л. и др., 1974]. Задачи такого дневного ста-
ционара следующие: уточнение диагностики, более интенсивное
комплексное лечение больных с затяжными формами неврозов,
все виды социально-трудовой реадаптации больных (урегули-
рование производственных и семейных конфликтов, оказа-
ние социально-правовой помощи и др.). Целесообразно вклю-
чение в штаты специализированного дневного стационара для
лечения больных неврозами, помимо психиатров, имеющих спе-
циальную подготовку по психотерапии, также медицинских
психологов. Как указывают Ю. Л. Курако и соавт., на обслу-
живание и лечение больного при этой форме работы (вечернее
и ночное время больные проводят дома) расходуется примерно
в 3 раза меньше средств, чем на таких же пациентов в обыч-
ном психиатрическом стационаре. Проводятся практически все
существующие виды психотерапии. Большое значение приобре-
тает психотерапевтическое опосредование и потенцирование
фармакотерапии, трудовой терапии, лечебной физкультуры. Ав-
торы отмечают, что преимуществом этой формы является также
большая приемлемость ее для больных неврозами ввиду отсут-
ствия контакта с психически больными, наличия более про-
дуктивных взаимоотношений с врачом, пребывания (что важно
в ряде случаев) в обычной для больного домашней среде и в
целом более быстрое возвращение больного к трудовой дея-
тельности.
J. Aleksandrowicz и соавт. (1975) описывают модель интен-
сивной групповой психотерапии, практикуемой в дневном ста-
ционаре в течение ряда лет. Психотерапия проводится в груп-
пах из 10 больных неврозами 4-5 раз в неделю по 4-5 ч в
день. Подчеркивается эффективность этой формы работы в си-
стеме комплексного лечения неврозов.
Дневной стационар может использоваться для долечивания
и постепенного приспособления к обычной жизненной обстанов-
ке больных неврозами, прошедших лечение в психиатрической
больнице.
В настоящее время существует большой разносторонний по-
ложительный опыт лечения больных неврозами в специализи-
рованных отделениях при краевых, областных и городских пси-
хиатрических больницах. Эти отделения, выступающие в каче-
стве четвертого звена ступенчатой системы помощи больным
неврозами, характеризуются своими режимами, не повторяю-
щими режимы спокойных отделений психиатрических больниц.
Лечение неврозов в условиях специализированного отделе-
ния обладает в сравнении с амбулаторным рядом специфиче-
ческих особенностей. Особенности эти касаются, во-первых,
контингента больных, с которыми проводится психотерапия.
Сама логика организации психотерапевтической помощи тре-
бует отбора для лечения в стационарных условиях пациентов
либо с хроническими, тяжелыми формами неврозов, либо нев-
розами на фоне органических заболеваний головного мозга,
либо, наконец, таких больных, для которых повседневное со-
циальное окружение является постоянным источником деком-
пенсации и настолько тяжелого эмоционального стресса, что
это делает чрезвычайно трудной или почти невозможной пси-
хотерапию в амбулаторных условиях. Из этих соображений
следует, что доминирующим видом лечения в стационарном
отделении является личностно-ориентированная (реконструк-
тивная) психотерапия, направленная на устранение причин и
механизмов развития болезни. Смягчение или ликвидация сим-
птоматики должны рассматриваться как дополнительное воз-
действие, подчиненное основной задаче терапии.
Во-вторых, особенность стационарной терапии состоит в
том, что условия специализированного отделения предоставля-
ют возможность значительной интенсификации процесса лечения
в сравнении с амбулаторным. Пребывание больного в отделе-
нии в течение суток позволяет организовать распорядок дня
и образ жизни так, чтобы буквально все проводимые мероприя-
тия обладали психотерапевтическим потенциалом; при этом
практически стирается грань между социотерапевтическими и
собственно психотерапевтическими воздействиями, максималь-
но стимулируется активность самих больных, повышается эф-
фективность как специфических, так и неспецифических форм
психотерапии за счет создания благоприятного психологическо-
го климата.
Наконец, условия специализированного отделения позволяют
при наличии групповых методов использовать такую эффектив-
ную форму психотерапевтического воздействия, как психотера-
певтический коллектив, создание и функционирование которого
чрезвычайно затруднено в амбулаторных условиях.
Помимо различных форм групповой психотерапии, о кото-
рых говорилось выше, задаче коррекции неадекватных форм
общения и поведения подчинены и те формы лечебных воздей-
ствии, которые выходят за рамки психотерапии в узком пони-
мании и могут быть определены как преимущественно социаль-
ные воздействия. К ним относится самообслуживание, деятель-
ность совета больных, трудовая терапия и арттерапия, исполь-
зование дифференцированных режимов и т. д.
Рассматривая вопросы организации психотерапевтических
воздействий в условиях специализированного отделения невро-
зов [Чугунов В. С., Еремеев М. С., 1977], следует подчеркнуть,
что как в нашей клинике, так и во многих других [Макее-
ва Е.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53