д.>. Вторая часть опросника представляет собой шкалу,
предназначенную для измерения степени понимания пациентом
связи между возникновением невротических нарушений и раз-
личными факторами. Пациент должен выбрать высказывания,.
отражающие его понимание возникновения у него невротиче-
ских нарушений. В процессе лечения происходит изменения
степени осознания больным психологических механизмов своего-
заболевания: от отсутствия понимания роли психогенных фак-
торов в возникновении невроза (в лучшем случае осознается
связь между его симптомами и неспецифическим напряжением)
к достижению понимания специфического содержательного или
адаптивного характера симптомов, полного осознания роли соб-
ственных личностно-эмоциональных проблем в возникновении.
типичных для больного конфликтных ситуаций и понимания
их генеза. Третья часть опросника представляет собой перечень
основных эмоционально-личностных проблем, встречающихся
при неврозах. Наиболее частыми из них, отмечаемыми самими
больными, являются: конфликт между потребностью подчинять-
ся и доминировать, конфликт между зависимостью и независи-
мостью, конфликт между потребностью достижения и страхом
неудач и расхождение между уровнем притязаний и уровнем
достижений, а также конфликты, связанные с неадекватной
нормативностью. В процессе лечения пациенты все более полно
идентифицируют свою конфликтную проблематику и придают
ей все большее значение в качестве причины возникновения
невротических расстройств. Выделенные к концу лечения па-
циентом проблемы сопоставляются с данными об этих пробле-
мах, полученными от лечащего врача. Такое сопоставление по-
зволяет определить уровень осознания пациентом своих невро-
тических проблем. Правильное же понимание им своей пробле-
матики способствует ее конструктивной интеллектуальной и
эмоциональной переработке, что приводит к снижению уровня
нервно-психического напряжения и как следствие этого к реду-
цированию симптоматики.
Установление степени реконструкции нарушенных личност-
ных отношений больного в процессе психотерапии может осу-
ществляться с помощью проективных методов (незаконченных
предложений и др.), семантического дифференциала Осгуда,.
метода Люшера, методики Q-сортировки, межличностной мето-
дики Т. Лири.
Динамика самооценки (идеальные и реальные представле-
ния о себе), отношение к другим, к своему заболеванию отра-
жают процесс реконструкции личности. Для изучения отноше-
ния к лечению может быть использован опросник, содержащий
2 высказывания, которые показывают разнообразную мотива-
цию по отношению к лечению: установка на достижение осо-
знания, на изменение поведения, на достижение симптоматиче-
о"о улучшения, <вторичною выигрыша> от болезни, иная
""Ция (например, собственная концепция болезни, желание
""ся современными методами и пр.). Если в начале лече-
иия у больных преобладает установка на достижение симпто-
матического улучшения, на пассивное получение помощи, то в
процессе психотерапии характер установок претерпевает суще-
ственные изменения, а именно: формируются установки, на-
правленные на достижение осознания и изменение поведения.
Являясь первичными результатами психотерапии, такие уста-
новки в дальнейшем обеспечивают ее эффективность.
О степени восстановления полноценности социального функ-
ционирования больного можно косвенно судить по изменению
его поведения в отделении (выполнение обязанностей по само-
обслуживанию, участие в трудовой терапии, положительное
влияние на других больных), а также что более показательно,
в катамнезе, оценивая динамику его производственных показа-
телей, социальных связей и других жизненных характеристик.
Дополнительную информацию может предоставлять специаль-
ная анкета, отражающая степень удовлетворенности пациента
своим функционированием в различных сферах жизни (семья,
работа и общество).
Для иллюстрации приводим следующее наблюдение.
Больной С-н, 44 лет, инженер-геофизик, находился на стационарном
лечении в отделении неврозов и психотерапии Института им. В. М. Бехте-
рева с диагнозом: неврастения. При поступлении-жалобы на общее недо-
могание, повышенную потливость, часто возникающее сердцебиение, плохой
сон (в основном затрудненное засыпание), чувство внутреннего напряжения,
периодически беспокоящую изжогу, неприятные ощущения в эпигастральной
области, иногда болезненные ощущения при мочеиспускании.
Наследственность нервно-психическими заболеваниями не отягощена.
Родился в семье служащих старшим из 2 детей. Отец - инженер, активный,
энергичный, несколько экстравертированный по характеру; мать-врач, мяг-
кая, уступчивая, малообщительная, полностью посвятившая себя семье. Роды
и раннее развитие без особенностей. Больной с детства был подвижным, лег-
го возбудимым, несколько неуверенным в себе. С ранних лет прослеживается
тенденция во всем подражать отцу, быть лидером в среде сверстников.
Охотно выполнял обязанности старшего брата и опекал сестру, которая
была младше его на 3 года. В школе учился хорошо, старался всегда быть
среди первых, болезненно переживал неудачи. Отношение к отцу до 13 лет
однозначно положительное. В возрасте 12-13 лет семейная ситуация услож-
<илась, отец начал изменять матери, и однажды больной стал невольным
свидетелем свидания отца с другой женщиной. Вскоре отец на несколько
месяцев покинул семью. После его возвращения внешне сохранил с ним
хорошие отношения, однако решил никогда не быть таким, как он. С этого
времени появилось особое отношение к пробуждающемуся сексуальному вле-
чению как к чему-то постыдному, требующему контроля. Умение подавлять
свою юношескую влюбленность считал признаком мужественности.
В период эвакуации в возрасте 15 лет вынужден был начать работать,
однако, несмотря на большие нагрузки, продолжал учебу в школе. Хорошо
окончил 10 классов и сразу же поступил в ЛИТМО, после окончания кото-
рого вначале работал инженером в геофизической лаборатории, а после за-
щиты кандидатской диссертации - ее начальником.
Женился в возрасте 25 лет на однокурснице, не испытывая особенно
сильной влюбленности. Жена нравилась своим уравновешенным, спокойным
характером, умением поддержать в трудных ситуациях, С первых дней
брака в семье установились дружеские, ровные отношения. Вскоре появи-
лось двое детей. В эти годы больной и его жена много времени уделяли
работе, стремясь к созданию материального благополучия в семье. После
защиты кандидатской диссертации помог жене собрать материал и также
оформить диссертационную работу.
Из перенесенных заболеваний отмечает простудные, в 1947 г. возникали
боли в суставах; первоначальный диагноз ревматизма при повторных обсле-
дованиях был отвергнут. В 1960 г. обнаружена язвенная болезнь двенадца-
типерстной кишки и хронический холецистит.
Больным себя считает с начала 1960-х годов. Началу заболевания пред-
ществовало страстное увлечение замужней женщиной с установлением поло-
вой связи с ней. Однако эти отношения через несколько месяцев приняли
двойственный со стороны больного характер; постоянно тяготила необходи-
мость скрывать свои отношения от жены, <угрызения совести>, потеря всех
своих прежних идеалов. И когда больной был поставлен перед дилеммой
оформить новый брак или порвать отношения, он решил сохранить прежнюю
семью. Однако с этого времени домашняя обстановка стала раздражать,
появилась скрытая неприязнь к жене.
Понимал необоснованность своих претензий к жене и внешне старался
вести себя корректно. Значительно больше времени стал уделять работе над
докторской диссертацией, решив защитить ее в возможно более короткие
сроки. Но с 1964 г. появилось повышенная утомляемость, периодические не-
приятные ощущения в области сердца. В периоды очередных отпусков вос-
станавливалась прежняя работоспособность, но через несколько месяцев
вновь отмечал снижение творческой продуктивности, Компенсаторное увели-
яение времени работы не приводило к ускорению реализации намеченных
планов. В 1967 г. перенес простудное заболевание. В это же время возникли
тянущие боли в области промежности, был диагностирован неспецифический
хронический простатит, по поводу которого в течение нескольких месяцев
лечился у уролога. С этого времени периодически стал отмечать неприятные
ощущения при половом акте. Начал избегать сексуальных отношений с же-
дой, особенно в связи с неделикатной шуткой с ее стороны относительно
возможного генеза его урологического заболевания. Работоспособность про-
должала прогрессивно падать, с 1970 г. продуктивно мог работать только
в течение нескольких часов, после чего появлялось чувство внутренней на-
пряженности, беспричинная раздражительность. Нарушился сон.
Соматический статус: несколько повышенного питания (масса тела
85 кг при росте 176 см). Кожные покровы бледные. Пульс ритмичный, удов-
летворительного наполнения. АД 110/70 мм рт. ст. Тоны сердца чистые.
В легких-везикулярное дыхание. Язык влажный, слегка обложен у корня
белым налетом. Живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье.
Печень не увеличена.
Неврологический статус: симптомов очагового поражения центральной
нервной системы не выявляется. Сухожильные и периостальные рефлексы
равномерно повышены, патологических рефлексов нет. Дистальный гипергид-
роз, дермографизм - розовый, стойкий.
Психический статус: психотических симптомов нет. Фон настроения не-
сколько снижен, стойко фиксирован па своих симптомах, легко астеннзи-
руется. Характерологически: эмоционально легко возбудим, лабилен, повы-
шенно тревожен. Неуверен в себе, обладает высокоразвитым чувством от-
ветственности и долга. Несколько прямолинеен в моральных оценках. Само-
опенка своих творческих возможностей завышена.
Лабораторные исследования: анализы крови и мочи в пределах нормы.
Пробы на активный ревматизм (сиаловая, дифиниловая, формоловая,
С-реактивный белок и др.) отрицательны. Сахарная кривая без существен-
ных изменений. Общая и свободная кислотность желудочного сока в пре-
делах нормы. Исследование желчи: порция А-светло-желтого цвета,
слизь в большом количестве, лейкоциты 1-3 в поле зрения. Порция Б-
желтого цвета, слизь в большом количестве, лейкоциты 18-20 в поле зре-
ния, лямблии - в большом количестве. Порция С - светло-желтого цвета,
слизь в большом количестве, лейкоциты 8-10 в поле зрения. Заключение по
Радиоскопии желудочно-кишечного тракта: рогообразный желудок с кас-
кадной его деформацией; спастические изменения в двенадцатиперстной киш-
ке; хронический спастический колит.
Заключение терапевта: хронический гастрит; хронический холецистит;
хронический спастический колит.
На рентгенограммах черепа патологии нет. Турецкое седло в норме.
Осмотр окулиста: глазное дно не изменено. Заключение уролога: хрониче-
ский асептический (застойный) простатит.
Перед началом лечения по каждому из критериев были оце-
нены имевшиеся у больного расстройства и определены соот-
ветствующие задачи психотерапии. По первому критерию со-
стояние больного характеризовалась пунктом <б>-симптома-
тика проявляется довольно часто, характеризуется значитель-
ной интенсивностью. В результате лечения предполагалось до-
стичь уровня улучшения по пункту <в>-симптоматика прояв-
ляется редко.
По второму критерию нарушения соответствовали пункту
<а>-отсутствие понимания роли психогенных факторов в воз-
никновении заболевания. Больной связывал развитие невроза
с перегрузками и переутомлением на работе. Основные невро-
тические конфликты-противоречие между стремлением к со-
циальной нормативности, в частности, к сохранению семьи, и
чувством любви к другой женщине, а также расхождение меж-
ду выраженным желанием достижений и уровнем достигнутого
в профессиональной сфере-к началу лечения больным мало
осознавались и не ставились в связь с неврозом. В ходе психо-
терапии стремились достичь эффекта, соответствующего по
пункту <г>.
Клиническая шкала
I. Критерий степени симптоматического улучшения.
а) Симптоматика проявляется очень часто или характеризуется выражен-
ной интенсивностью.
б) Симптоматика проявляется довольно часто или характеризуется зна-
чительной интенсивностью.
в) Симптоматика проявляется редко или характеризуется слабой интен-
сивностью.
г) Симптоматика отсутствует.
II. Критерий степени осознания психологических механизмов болезни.
а) Отсутствие понимания роли психогенных факторов в возникновении
заболевания.
б) Осознание взаимосвязи между симптомами болезни и неспецифическим
нервно-психическим напряжением.
в) Осознание взаимосвязи между симптомами болезни и конфликтной
ситуацией, возникшей в связи с особенностями личности больного,
без осознания и понимания условий формирования этих особенностей.
г) Достижение понимания специфического содержательного или адаптив-
ного характера симптомов, полного осознания роли собственных лич-
ностно-эмоциональных проблем в возникновении типичных для боль-
ного конфликтных ситуаций и понимания их генеза.
III. Критерий степени изменения нарушенных отношений личности.
а) Отсутствие изменений.
б) Изменение отношений к болезни и лечению.
См. клиническую шкалу и регистрационный лист по результатам ле-
чения,
в) Изменение отношений больного лишь в сфере (-ах), относящейся
к актуальной конфликтной ситуации, без глубокого изменения нару-
шенных отношений личности.
г) Изменение отношений больного во всех значимых сферах личности
со значительной их перестройкой.
IV. Критерий степени улучшения социального функционирования.
а) Низкая степень удовлетворенности своим социальным функциониро-
ванием.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53