Психотера-
пия входящая в систему комплексного лечения этих больных
на всех его этапах, приобретает особенно важное значение
после лечения в стационаре в системе многолетней поддержи-
вающей терапии [Смулевич А. Б., 1983] для профилактики
рецидивов.
Организационные основы психотерапевтической помощи боль-
ным психозами. Основные принципы организации медицинской
помощи населению в нашей стране-преемственность и ступен-
чатость-хорошо представлены в деятельности психиатрической
службы, единая система которой включает четыре основных
звена [Бабаян Э. А., 1981]. Первое внебольничное звено-
психоневрологический диспансер (при его отсутствии-пси-
хиатрический кабинет в поликлинике), второе полустационар-
ное-дневной и ночной стационары, третье стационарное-
психиатрическая больница и четвертое-промышленно-трудо-
вое звено. В каждом из звеньев этой системы могут использо-
ваться различные методы психотерапии.
В психотерапевтическом кабинете общесоматической поли-
клиники психотерапия проводится больным неврозами, что же
касается пациентов с психотическими расстройствами, то в со-
ответствии с существующим положением о кабинете такие
больные, как и больные с тяжелыми затяжными формами нев-
розов, должны направляться из поликлиники в психоневрологи-
ческий диспансер.
Можно ожидать, указывает Ю. Я. Тупицын (1981), что при
достаточной сети психотерапевтических кабинетов в поликли-
никах они могли бы обеспечивать психотерапевтической по-
мощью всех больных неврозами. В психотерапевтических ка-
бинетах психоневрологических диспансеров в этом случае бу-
дет проводиться психотерапия главным образом психозов
(в системе социально-трудовой их реабилитации).
Большой интерес в рассматриваемом плане представляет
исследование контингентов больных, взятых на учет в психиат-
рическом кабинете поликлиники, созданном с целью совершен-
ствования организационных форм психиатрической помощи
населению [Козырев В. Н., Смулевич А. Б., 1982]. Больные
обращались в кабинет самостоятельно и по направлению врачей
всех поликлиник и медико-санитарных частей одного из райо-
нов Москвы. Сравнение проводилось с контингентами больных
психоневрологических диспансеров трех других районов. Боль-
ных с эндогенными заболеваниями среди обращавшихся в ка-
бинет поликлиники оказалось 50,7%, а в психоневрологическом
диспансере-45,7%; соответственно больных шизофренией было
37,6 и 38,7%. Как и следовало ожидать, различия касались
клинических проявлений заболеваний (прогредиентность и
основные синдромы). В психиатрическом кабинете поликлини-
ки преобладали различные формы малопрогредиентной шизо-
френии, чаще наблюдались ипохондрические, обсессивные и
истероформные синдромы. В поликлинике больше было и боль-
ных с циклотимией: 9,3 и 4,4%. Отмечая в связи с полученны-
ми данными, что посещающие поликлинику больные с психи-
ческой патологией нуждаются в терапии психотропными сред-
ствами, психотерапии и других психосоциальных воздействиях,
авторы вместе с тем не считают, что этим автоматически ре-
шается вопрос о необходимости лечения их в психоневрологи-
ческом диспансере, поскольку большая часть этих больных
туда не обратится по причинам, отмеченным ранее. Делается
вывод о целесообразности лечения их в специализированном
психиатрическом кабинете территориальных поликлиник. По-
мимо указанных выше особенностей клинических проявлений
заболевания, в пользу этого говорит также отсутствие суици-
дальной опасности, асоциальных тенденций, достаточно высо-
кий уровень социальной адаптации больных, хорошая работо-
способность и пр.
В случае реализации этого предложения специализирован-
ная психотерапевтическая помощь в качестве одного из ком-
понентов лечебно-реабилитационных мероприятий могла бы
оказываться при определенной психической патологии уже на
этапе поликлинического обслуживания больных.
Если применение психотерапии при всех формах неврозов
в психотерапевтическом кабинете поликлиники ставит вопрос
о повышении психиатрической квалификации врача-психотера-
певта, то очевидно, что включение психотерапии в систему ле-
чения указанных выше контингентов больных психиатрического
кабинета поликлиники потребует более высокой квалификации
психиатра в области психотерапии.
В настоящее время психотерапевтическая помощь больным
психозами оказывается в психотерапевтическом кабинете пси-
хоневрологического диспансера. Разумеется, размеры этой
помощи зависят от установок участковых психиатров и самого
психотерапевта, который при необходимости может использо-
вать все известные формы амбулаторной психотерапии (рацио-
нальную психотерапию, аутогенную тренировку, поведенческие
методы, наркопсихотерапию и др.).
Более широкие возможности для проведения психотерапии
предоставляют дневные и ночные стационары, организуемые
обычно при психоневрологических диспансерах. При проведе-
нии лечения психически больных без отрыва от привычных
жизненных условий повышается эффективность лечебно-реаби-
литационных воздействий, уменьшаются явления госпитализма
ГБабаян Э. А" 1964; Кабанов М. М., Беляев В. П" 1967; Воло-
ик В. М. и др., 1976; Саркисян В. В., 1979; Трубилин Н. Т.,
1980; Гурович И. Я. и др., 1981]. В дневных и ночных стацио-
нарах психотерапия может проводиться больным с вялотеку-
щими формами эндогенных психозов, при более злокачествен-
ных их формах в состоянии ремиссии, а также при постпроцес-
суальных состояниях в случаях неглубокого дефекта. Многие
авторы [Воловик В. М. и др., 1976; Дроздова Н. ф., Андриано-
ва Н. П., 1980, и др.] подчеркивают большое значение в орга-
низации работы дневных и ночных стационаров четкой регла-
ментации времени пребывания больных и распорядка дня,
включающего наряду с приемом лекарств и лечебными проце-
дурами индивидуальную и групповую психотерапию (подчинен-
ную целям социальной активации больных и формирования
адаптивных стереотипов поведения), семейную психотерапию
и пр.
В ночном стационаре [Старцев Г. А., Минчев Е. Е., 1975]
наряду со всеми видами биологической терапии психически
больных используется рациональная и гипносуггестивная пси-
хотерапия, аутогенная тренировка, имаготерапия.
В качестве новой организационной формы в психиатрии
М. Гауснер (1976) рекомендует воскресный стационар. Прове-
дение массивной, в течение нескольких часов, психотерапии по-
вышает индивидуальный и групповой опыт психически боль-
ных, открывает дальнейшие возможности для изменения их
поведения, содействует социальному их обучению.
Накапливается опыт проведения психотерапии в психиатри-
ческих стационарах, особенно в реабилитационных отделениях
{Днепровская С. В. и др., 1975; Виш И. М. и др., 1979; Каба-
нов М. М., Вайзе К., 1980; Бурковский Г. В., Хайкин Р. Б.,
1982, и др.]. На необходимость совершенствования деятель-
ности психиатрических стационаров, создания в них <терапев-
тической среды>, т. е. <психотерапевтической атмосферы в ши-
роком смысле этого слова>, указывают 3. Н. Серебрякова и
А. А. Чуркин (1981).
О результатах многолетней психотерапевтической работы в
реабилитационном отделении областной психиатрической боль-
ницы сообщают В. Е. Прахов и соавт. (1981). В отделении про-
водится индивидуальная и групповая психотерапия, при этом
в качестве котерапевтов выступают врач и психолог. Психолог
участвует в проведении занятий по семейной психотерапии пе-
ред выпиской больного из стационара. Используются также
даркопсихотерапия, музыкотерапия и др.
Особого внимания заслуживает проведение психотерапев-
тических мероприятий в условиях лечебно-трудовых мастер-
ских при психоневрологическом диспансере. С. П. Романовым
(1982) подчеркивается своеобразие этой формы психотерапии
на разных ее этапах. На первом этапе вовлечения больных в
трудовой процесс основной является индивидуальная психоте-
рапия, имеющая своей целью восстановление у больных аде-
кватного представления о своих трудовых возможностях и вы-
работку положительного отношения к труду. На втором этапе
стабилизации ремиссий и трудовых установок ведущей стано-
вится групповая психотерапия, направленная на снятие вяло-
сти, заторможенности, инертности пациентов (психомоторные
группы, библиотерапия, музыкотерапия, социотерапия).
На третьем этапе подготовки больного к переходу на обычное
производство групповая психотерапия в качестве основного
метода решает задачи психологической стимуляции к возвра-
щению в здоровый трудовой коллектив (используется, в част-
ности, методика лечебной перспективы). Автор подчеркивает
значение групповой психотерапии на заключительном этапе для
преодоления <лечебно-трудового госпитализма>.
По мнению Л. И. Кругловой (1981), систематическая психо-
терапия совершенно необходима уже в первом постгоспиталь-
ном периоде, поскольку добиться возобновления больными про-
изводственной деятельности, профессиональной переориентации
или освоения новой специальности практически не удается
после длительного отрыва их от производства. В условиях си-
стематической стимуляции больных с помощью психотерапии
[Круглова Л. И., 1976] при неизменном фоне интенсивности
продуктивной симптоматики они нередко могут включаться в
промышленный труд и удерживаться на этом производстве на
протяжении ряда лет.
На значение психотерапии как одного из компонентов социо-
терапевтического воздействия, способствующего быстрому вклю-
чению больного в трудовую деятельность на открытом произ-
водстве, указывают Г. Я. Авруцкий и соавт. (1981).
Психотерапия в различных ее формах-неотъемлемый ком-
понент поддерживающего лечения в психиатрических клубах
[Вид В. Д., 1973; Киселев В. А. и др., 1976; Гарнис В. А"
1977; Стяжкин В. Д., Миронов Б. Е., 1980; Copeland Н. В"
Resniek Е. V., 1975; Dordevic L., 1975, и др.]. Эти клубы осу-
ществляют свою работу на основе взаимодействия с другими
учреждениями, что выражается в последовательном проведении
психофармакотерапии и других видов биологической терапии
и в систематической поэтапной психо- и социотерапии, направ-
ленной как на самого пациента (оказание эмоциональной под-
держки, поощрение к вербализации своих эмоций, уменьшение
тревоги и напряженности, повышение социального опыта и др.),
так и на гармонизацию окружающей больного среды-семей-
ных отношений, условий быта и производства.
Клубы могут организовываться при психоневрологическом
диспансере [Беляев В. П. и др., 1976] или психиатрическом
стационаре [Морковкин В. М. и др., 1982; Буриан P., 1981].
В терапевтических клубах для психически больных осуществ-
ляются различные виды индивидуальной (рациональная психог
терапия, поведенческие приемы) и групповой психотерапии.
Организационные основы психотерапевтической помощи
больным нервно-органическими заболеваниями. Можно указать
несколько основных типов лечебных учреждений, в которых
осуществляется психотерапевтическая помощь неврологическим
больным. Прежде всего это психотерапевтический кабинет по-
ликлиники; психотерапевтический кабинет отделения восстано-
вительного лечения поликлиники; психотерапевтический каби-
нет в многопрофильных больницах и специализированных цент-
рах восстановительного лечения неврологических больных
(с нарушениями мозгового кровообращения, патологией речи
и пр.); отделения для лечения больных неврозами и погранич-
ными с ними состояниями; психотерапевтический кабинет са-
натория; психотерапевтические кабинеты специализированных
отделений санаториев и специализированных санаториев (на-
пример, для спинальных больных).
При хорошей организации работы психотерапевтического
кабинета общесоматической поликлиники, понимании невропа-
тологом роли психотерапии в комплексном лечении неврологи-
ческих больных эффективность его может быть значительно
повышена. Это касается в первую очередь нескольких контин-
гентов больных: с нервно-органической патологией и выражен-
ной невротической фиксацией основной симптоматики; с соче-
таниями нервно-органических заболеваний с психогениями, не-
редко обусловливающими хронизацию болезненного процесса;
с органическими заболеваниями центральной нервной системы
и неврозоподобной симптоматикой. Последняя группа больных,
по данным Р. Е. Ливщиц (1976), составила около 18% от всех
больных, получивших в течение года лечение в психотерапев-
тическом кабинете поликлиники.
Наш многолетний опыт консультативной работы в качестве
невропатолога общесоматической поликлиники показывает, что
в разные периоды последовательно обращали на себя внима-
ние (при условиях явной гипердиагностики) три группы боль-
ных, нуждающихся в психотерапевтической помощи: с цереб-
ральным арахноидитом, <диэнцефальным синдромом> и шейным
остеохондрозом. Больным с указанными диагнозами, составляю-
щим значительный процент лиц на приеме невропатолога, пси-
хотерапия необходима в силу нередко противоречивой диагно-
стики, склонности заболевания к хроническому затяжному те-
чению, терапевтической резистентности и в связи с этим часты-
ми ятрогенными наслоениями. Включение в комплексное лече-
ние методов психотерапии (рациональной, аутогенной трениров-
ки, гипнотерапии, наркопсихотерапии, психотерапевтического
потенцирования проводимой биологической терапии) значитель-
но повышает эффективность лечения и сокращает его продол-
жительность. Особое внимание в этом плане должно быть об-
ращено на больных с вегетативными и диэнцефальными кри-
зами, ноцицептивный характер отдельных проявлений которых
способствует быстрому возникновению эмопионально-аффектив-
17-709 м
кардиологическом, онкологическом и др.; психотерапевтическом
отделении (<отделение неврозов>) соматической больницы;
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53