Матери было предложено пригласить всех членов семьи.
В дальнейшем, до налаживания контактов между родителями
и дочерью, работа проводилась, как указано выше, бифокально.
Как выяснилось уже во время первой совместной беседы с
родителями, оба они видели в поступках дочери связь с бо-
лезнью, но большую активность в такой трактовке поведения
дочери проявлял отец, который считал ее страдающей тяжелым
психическим заболеванием (как оказалось впоследствии, он
ознакомился с медицинской литературой по этому вопросу) и
перечислял симптомы, которые, по его мнению, носили болез-
ненный характер.
Авторитетное заявление двух врачей о том, что у дочери
нет тяжелого психического расстройства, а речь идет скорее
об особенностях ее характера (была диагностирована акцен-
туация характера в состоянии декомпенсации), мало изменило
представления и высказывания родителей. Отец продолжал
приводить все новые и новые аргументы в пользу своего пред-
положения. Во время последующих встреч, когда беседа вновь
возвращалась к теме болезни, позиции отца и матери-их общ-
ность и отличие - прояснились еще больше. Для них обоих
оыло весьма значимо то, как семья воспринимается окружаю-
щими, и то, что поведение их дочери не соответствует общепри-
7-709
нятым нормам. <Ну вышла бы замуж... Мы его совсем не зна-
ем... Часто не можем сказать, где она и когда будет>,-гово-
рили они, поддерживая друг друга. Это составляло основу пе-
реживаний матери. Для отца то, как воспринимается лицо
семьи, также было чрезвычайно важным, но сложившаяся си-
туация имела для него и другое значение. Это отчетливо выяви-
лось при его ответе на вопрос: <Что бы вы делали, если бы
Лена в самом деле была больна?>-<Мы взяли бы ее домой,
помогали бы ей... как раньше>. Затем последовали воспоми-
нания о том, какой она была послушной в детстве и какое у
них было взаимопонимание без слов, когда они вдвоем ездили
на рыбалку.
Не встречая в этом отношении поддержки психотерапевтов,
родители использовали косвенные приемы. Они принесли с со-
бой дневник дочери. <Лет с семнадцами она так изменилась-
почерк стал другим, во всем полунамеки, нет прежнего сти-
ля, нет четкости>,-прокомментировал записи в дневнике отец.
Поворот в позиции отца произошел довольно резко и был
связан с важным психотерапевтическим моментом. Психоте-
рапевт интерпретировал различия в поведении родителей, ука-
зав, что если мать все-таки сохраняет с дочерью контакты, то у
отца они утрачены полностью. Затем перед родителями был по-
ставлен вопрос: <Каким образом может быть выработана об-
щая линия поведения?> На этом этапе родители оказались в
состоянии воспринять вопрос как предложение обсудить их соб-
ственную проблему. Перемена позиции выразилась в том, что
отец больше не возвращался к теме болезни. Обсуждения, в ко-
торых <ведущей> стала мать, касались теперь реальных проб-
лем налаживания контакта.
Характеризуя кратко дальнейшие этапы психотерапии,
Т. М. Мишина пишет, что они включали состоявшуюся после
длительной подготовки совместную встречу родителей и доче-
ри. Дальнейшие беседы касались уточнения конкретных форм
поведения.
По клиническому критерию было достигнуто значительное
улучшение. Произошли изменения и в социальном плане -
дочь сдала задолженности и окончила музыкальное уличище.
В психологическом отношении также наблюдалась позитивная
динамика - контакты между родителями и дочерью были вос-
становлены. Семьей был найден выход из кризиса, и это стало
возможным в связи с изменением семейного защитного образа,
тормозившего ее развитие.
Семейная психотерапия получает широкое применение в си-
стеме лечебно-реабилитационных воздействий не только при
неврозах, но и при других заболеваниях - алкоголизме, высту-
пая чаще всего как психотерапия супружеских пар [Тузи-
ков Б. М. и др., 1978; Зобнев В. М., Рыбакова Т. Г., 1979,
и др.], при шизофрении [Воловик В. М. и др., 1978; Горбуно-
ва Л.Н. и др., 1980; Bach О., 1978], в подростковой психиат-
рической клинике [Эйдемиллер Э. Г., 1978], как существенный
компонент восстановительной терапии постинфарктных больных
[Шхвацабая И. К. и др., 1978] и т. д. При наличии общих це-
лей, которые были указаны выше, семейная психотерапия име-
ет и ряд специфических задач, определяемых природой каж-
дого заболевания, соотношением в его этиопатогенезе биологи-
ческих, психологических и социальных механизмов.
Так, при алкоголизме задача семейной психотерапии-вы-
явление основных конфликтов супругов, реконструкция нару-
шенных семейных отношений, адаптация семьи к режиму трез-
вости, укрепление установок больного на трезвость и др.
При шизофрении центральными проблемами являются кор-
рекция представления о болезни у родителей и других родствен-
ников, формирование у них правильного понимания лечебных.
перспектив, особенно в связи с требованиями, предъявляемыми
больному в семье, перестройка отрицательного, отчужденного
отношения к больному родителей и других членов семьи, пре-
одоление тенденций к излишней опеке и подавлению самостоя-
тельности больного, реконструкция нарушенных взаимоотноше-
ний в семье в целом, создание обстановки для оптимального
восстановления личного и социального статуса больного.
Важной задачей семейной психотерапии у больных, пере-
несших острый инфаркт миокарда, нередко является устране-
ние гиперопеки, чрезмерно оберегающего отношения к больно-
му мужа (жены) и других членов семьи с целью уменьшения
риска повторного инфаркта, препятствующих социальной ре-
адаптации больного, что в конечном итоге способствует разви-
тию ипохондрических и депрессивных расстройств.
Бурное развитие семейной психотерапии-еще один яркий
пример появления на наших глазах самостоятельной интердис-
циплинарной области, в становлении которой сегодня принима-
ют участие не только врачи, но и психологи, социологи, педа-
гоги и другие специалисты. Создаются специальные кабинеты.
семьи и брака, медико-психологические семейные консультации,,
кабинеты психогигиены и семейных отношений и др. (подробнее
см. главу 5).
Рациональная психотерапия. Этот метод первоначально
разработан P. Dubois (1912) и противопоставлен им суггестив-
ным приемам. Для P. Dubois сущностью метода являлось логи-
ческое переубеждение больного, обучение его правильному
мышлению, поскольку психогения в его понимании-это след-
ствие ошибочных суждений, а сегодня мы бы добавили-<бо-
лезнь неведения> [по П. В. Симонову, 1968], обусловленная
недостатком правильной информации. Развитие методики ра-
циональной психотерапии Д. В. Панковым (1975, 1979), кото-
рый предложил, говоря его словами, прием рациональной пси-
хотерапии, основанный на <планомерном обучении больного
законам логики и демонстрации в процессе этого обучения ло-
гических ошибок, способствующих его дезадаптации в среде, и
яа выработке навыков правильного мышления>, представляет
собой развитие именно метода P. Dubois.
Лечение характеризуется относительно директивным подхо-
дом с привлечением авторитета, престижа и знаний врача,
а также методик убеждения, переубеждения, разъяснения, обо-
дрения, отвлечения. Оно включает выработку у пациента пра-
вильного отношения к болезни, понимания им ее природы
(с позиций учения о высшей нервной деятельности, теории ки-
бернетики, учения об эмоциональном стрессе и т.д.) и пред-
ставляет собой поэтому элемент психотерапевтического воздей-
ствия, в той или иной мере использующегося всеми врачами.
Но как только задачи рациональной психотерапии расширяют-
ся и включают в себя осознание психологических механизмов
болезни, реконструкцию нарушенных отношений личности боль-
ного, коррекцию неадекватных реакций и форм его поведения
путем воздействия на все основные компоненты отношения-
не только познавательный, но и эмоциональный и поведенче-
ский при максимальном участии самого пациента в лечебном
процессе и исключении излишне директивной позиции психоте-
рапевта, отказе его от категорических указаний и советов, что,
конечно, требует хорошего психотерапевтического контакта
между ним и больным, то в этом случае рациональная психо-
терапия сближается уже по своим целям, задачам и технике
проведения с патогенетической психотерапией. Реализация ее
делей и задач осуществляется более эффективно в условиях
психотерапевтической группы, что не исключает, разумеется,
~п проведения рациональной психотерапии в группе.
В качестве примера собственно рациональной психотерапии
приведем выдержку из работы одного из наших крупнейших
специалистов в области неврозов С. Н. Давиденкова (1956).
Имея дело с неврозами, пишет он, <врач всегда обязан толково
и доходчиво объяснить больному механизм происхождения его
симптомов. Это всегда успокаивает больного, который начина-
ет тогда понимать, что с ним не случилось какой-то особой, не-
понятной болезни, а происходит всего-навсего совершенно есте-
ственная и полностью обратимая физиологическая реакция на
-определенные жизненные трудности. Павловская четкая и до-
-ходчивая терминология прекрасно понимается большинством
.наших больных и часто быстро успокаивает их>. И далее он
дает трактовку неврастенического симптомокомплекса с пози-
ций учения о высшей нервной деятельности. <Происходят эти
ощущения,-говорит врач больному,-по совершенно понят-
ному механизму: при неврастении, как известно, ослабевает
процесс внутреннего торможения, которое легко может подвер-
гаться значительной иррадиации по коре больших полушарий;
кроме того, при слабости внутреннего торможения, а отсюда
и слабости процессов возбуждения легко развиваются состоя-
ния внешнего пассивного торможения. Таким образом, в коре
образуются все условия для легкого возникновения различных
гипнотических фазовых состояний, а для парадоксальной фа-
зы как раз характерна непропорционально сильная реакция на
слабые раздражители. Постоянно притекающие к коре слабые
импульсы из области сердца, желудка и т. д. в норме совер-
шенно не учитываются нашим сознанием, в условиях же па-
радоксальной фазы ощущения эти могут стать упорными, на-
стойчивыми и чрезвычайно неприятными. Объяснение такого
механизма, несомненно, в состоянии во многих случаях успоко-
ить больного, который тогда начинает понимать, что болезнен-
ные ощущения из внутренних органов вовсе не должны обя-
зательно означать предполагаемого им заболевания>.
Нет сомнений в пользе рациональной психотерапии при ле-
чении нерезко выраженных невротических состояний (обычно
невротических реакций). Однако также не подлежит сомне-
нию, что при невротических состояниях, когда имеется выра-
женный <сплав> клинической картины с особенностями лично-
сти, с психотравмирующей ситуацией, часто порожденной эти-
ми особенностями, рациональная психотерапия оказывается ма-
лоэффективной.
J СУГГЕСТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
Внушение
Феномен внушения в его лечебном значении для больного
(лечебное внушение) присутствует в той или иной степени вы-
раженности при каждой беседе врача с больным, при любом их
взаимодействии и является неотъемлемым элементом психоте-
рапии, сочетаясь обычно с убеждением и разъяснением.
Основным средством внушения является слово, речь суг-
гестора (человека, производящего внушение). Неречевые фак-
торы (жесты, мимика, действия и т. д.) оказывают дополни-
тельное влияние и, как показали эксперименты, могут значи-
тельно отражаться на эффективности внушения {Куликов В. Н.,
1974].
Внушение в его медицинском, физиологическом, психологи-
ческом, социально-психологическом, педагогическом аспектах
привлекало внимание многих исследователей: В. М. Бехтере-
ва (1911), И. П. Павлова (1938), А. С. Макаренко (1958),
А. В. Петровского (1970) и его сотрудников (Сафин В. Ф.,
1969; Оботуров И. А., 1970; Бакеев В. А" 1971), М. С. Лебе-
динского (1971), В. Е. Рожнова (1971), А. М. Свядоща (1982),
А. Т. Филатова (1982).
Физиологический механизм внушения и самовнушения
представлен в работах И. П. Павлова, с точки зрения которо-
го внушение-это концентрированный очаг раздражения в ко-
ре головного мозга, по закону отрицательной индукции вызы-
вающей вокруг себя зону торможения, чем и объясняется, го-
воря словами И. П. Павлова, его <преобладающее, незаконное
и неодолимое значение>. С физиологических позиций была объ-
яснена также различная степень реализации внушения в бодр-
ствующем состоянии и во время гипноза на основе представле-
ний о так называемых фазовых состояниях в коре головного
мозга.
А. Т. Филатовым и его сотрудниками (Филатов А. Т., Ми-
хайлов К. В., 1977; Филатов А. Т., 1983, и др.) показано, что
эффективность внушения, помимо других причин, зависит в зна-
чительной мере от степени кортиколизации основных физиоло-
гических систем. В частности, этими учеными исследована сте-
пень <откликаемости> на внушение таких систем, как сердеч-
но-сосудистая, нервно-мышечная, дыхательная, пищеваритель-
ная и др.
Предлагаются различные классификации суггестии: внуше-
ние и самовнушение, внушение прямое или открытое, косвен-
ное или закрытое; внушение контактное и дистантное и т. д.
В медицинской практике приняты соответствующие приемы
внушения в бодрствующем состоянии (наяву), в состоянии гип-
нотического и наркотического сна.
Внушение в состоянии бодрствования. Внушение в состоянии
бодрствования, являясь необходимой частью любого общения
пациента с врачом, может выступать и в качестве самостоятель-
ного психотерапевтического воздействия. А. М. Свядощ (1982)
предлагает несколько технических вариантов проведения сеан-
сов внушения наяву. Формулы внушений произносятся повели-
тельным тоном, учитывают состояние больного и характер кли-
нических проявлений заболевания.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53