С целью решения задач второго уровня, помимо указанных
методов, обычно используется функциональная тренировка по-
ведения для повышения уверенности в себе. Занятия включа-
ют набор сцен, в которых содержатся примеры социального
взаимодействия (на улице, в транспорте, среди знакомых,
в семье и т. д.). Пациенты воспроизводят отдельные сцены,
стараясь проявлять достаточный уровень уверенности в себе.
Например, пациент спрашивает пешехода, как пройти на ули-
цу, которая находится в определенном месте; в поезде просит
освободить свое место, занятое другим человеком; начальнику
излагает предложения по работе (претензии, жалобы) и т. д.
На каждом занятии пациенты попарно проигрывают ситуации
при обязательном условии положительного подкрепления со сто-
роны психотерапевта. 1-2 раза в неделю проводится итоговое
занятие. Кроме того, пациенты выполняют <домашние> зада-
ния. В случае необходимости функциональные тренировки по-
ведения в виде поддерживающих занятий продолжаются после
окончания основного курса. Продолжительность каждого заня-
тия, частота, длительность курса те же, что и в случае пан-
томимы. Как правило, занятия проводятся в средних группах
(10-15 больных).
При решении задач третьего уровня используются более
сложные варианты коммуникативно-активирующей терапии и
проблемно-ориентированные дискуссии в группах больных. Со-
держание занятий коммуникативно-активирующей терапии-
.диалоги, осуществляемые двумя пациентами; диалоги представ-
.ляют собой импровизацию или развитие начальной фразы, пред-
ложенной психотерапевтом (реже другим больным). Метод
диалога или разыгрывания ролевых ситуаций позволяет решать
несколько задач-диагностическую, обучающую и осуществ-
лять функцию переучивания. Диалог, продолжающийся 5-
10 мин, обсуждается в последующем всей группой. Занятия про-
водятся в малых группах - чаще 6-8 больных в течение всего
срока пребывания больного в отделении, т. е. в среднем
12 нед.
Для решения задач четвертого, самого сложного, уровня в
качестве основной используется методика свободных вербаль-
ных дискуссий (или проблемных дискуссий). В этом случае
психотерапевт задает определенный стиль обсуждения в группе
и поведения ее членов, что позволяет выявить значимые пере-
живания больного, интегрировать в его сознании собственный
опыт и потребности, способствует более диффенцированному
восприятию себя и окружающего, в результате чего создается
возможность для конструктивного решения своих проблем.
Цели преодоления дезадаптивных форм психологической
компенсации и усвоения больным более адекватных реальности
установок служит методика раскрывающей разговорной психо-
терапии. Последние две методики также используются в малых
группах больных в течение всего времени пребывания их в ста-
ционаре (или полустационаре).
Как отмечают авторы методических рекомендаций, удель-
ный вес каждого метода в программе работы с больным раз-
личен; решающим в достижении успеха является продуманное
использование сочетаний психотерапевтических приемов, опре-
деляющееся клинико-психопатологическими характеристиками
больного, этапом лечения, с учетом основных методических осо-
бенностей и принципов действия каждого приема.
Групповая психотерапия в санаторно-курортном лечении.
Внедрение методов групповой психотерапии в практику рабо-
ты санаторных учреждений имеет важное значение. Во-первых,
санатории располагают сегодня наибольшим числом хорошо
оборудованных психотерапевтических кабинетов и, во-вторых,
интеграция групповой психотерапии в работу этих кабинетов
позволит значительно расширить спектр применяемых в
них методов (в большинстве санаториев до настоящего вре-
мени используются преимущественно гипноз и аутогенная тре-
нировка) .
См. с. 187.
92
Опыт групповой психотерапии в санаторной практике в на-
шей стране пока невелик, тем большего внимания заслуживает
работа Н. К. Липгарт, А. Л. Гусова, А. В. Криничанского и со-
авт. (1980), в которой рассматриваются некоторые особенности
проведения групповой психотерапии в комплексе санаторно-ку-
ротного лечения.
Со ссылкой на работы зарубежных авторов [Waxier P., 1977,
и др.] при проведении групповой психотерапии в условиях са-
натория предлагается учитывать следующие положения: паци-
енты не должны рассчитывать на разрешение всех проблем и
конфликтов, группа может помочь лишь начальному формирова-
нию их адаптивного поведения (для чего желательно быстрое
включение пациентов в работу группы) и концентрации их на
своих проблемах: пациенты должны сознавать ответственность
за собственную психотерапевтическую активность, исходя из
принципа: человек является творцом собственной судьбы;
с грунтовой психотерапии должен быть полностью снят налет
таинственности; внимание пациентов в процессе занятий кон-
центрируется на актуальных проблемах и кризисах, на их теку-
щих намерениях и планах; занятия в психотерапевтической
группе - важный метод лечения, из чего вытекает ответствен-
ность каждого члена группы за участие в общей работе; мето-
дики, направленные главным образом на выявление взаимоот-
ношений в группе, в этих условиях малопродуктивны.
Началу групповой психотерапии предшествуют беседы с от-
дельными пациентами с целью подготовки их к участию в ра-
боте группы, создания мотивации на этот чаще всего неизвест-
ный им вид психотерапии. Этой же цели служит и общая бе-
седа с членами группы с элементами рациональной психотера-
пии-освещается роль психического фактора в происхожде-
нии, течении, извлечении (или компенсации) заболевания.
С учетом обычного срока пребывания в санатории (24 дня)
более целесообразна работа в открытой психотерапевтической
группе, состав которой частично обновляется за счет вновь по-
ступающих пациентов. Занятия проводятся ежедневно по 1724.
Из большого арсенала методов групповой психотерапии для
санаторных условий целесообразно отобрать те, которые поз-
воляют с первых групповых занятий заинтересовать, объеди-
нить пациентов, повысить их эмпатический потенциал, а также-
дают возможность получить материал для самопознания и
развития групповой дискуссии. Это прежде всего психогимна-
стика, проективный рисунок, методика разыгрывания ролевых
ситуаций и др. Уместно также использовать, в особенности для
фокусирования внимания на отдельных, более трудных пациен-
тах, такие приемы, как <психотерапевтическое зеркало>, <кор-
рекция масштаба переживания>, <лечебная перспектива>, <кон-
структивный спор> и др.
В отличие от описанной ранее техники проведения группо-
.дой психотерапии неврозов, при работе в данных условиях в
большей мере планируется содержание каждого последующе-
го занятия, а также предполагается более активная позиция
психотерапевта. При разумном сохранении принципа свободно-
го, ничем не ограничиваемого выражения своих эмоций, отно-
шений, установок удается вместе с тем уменьшить напряжен-
ность в группе с первых же занятий, в результате чего деятель-
ность группы приобретает более целенаправленный характер.
Работа группы строится с учетом биографической, тематиче-
ской и интеракционной ориентации занятий Kratochvi! S.,
1976]. Выбор методики каждого занятия определяется конкрет-
ной ситуацией в группе (уровнем ее развития, степени спло-
ченности и взаимопонимания в ней). На первых занятиях це-
лесообразнее использовать невербальные методы; с них можно
начинать и последующие занятия, переходя к дискуссии и по-
степенно увеличивая время для проведения последней. Такие
методики, как психогимнастика и другие невербальные приемы,
способствуют сплочению группы, установлению эмоционального
взаимопонимания, стимулируют заинтересованное направлен-
ное общение.
В санаторных условиях в процессе групповой психотерапии
шире могут использоваться музыкотерапия, библиотерапия.
С музыкотерапии в рецептивном ее варианте может начинать-
ся занятие (<музыкальная разминка>); в этом случае в тече-
ние 5-7 мин прослушивается музыкальное произведение с по-
следующим переходом к обычной работе группы. Музыкотера-
пия значительно повышает эмпатический потенциал как отдель-
ных участников, так и всей группы в целом.
Особенностью работы группы в санаторно-курортных усло-
виях является, по мнению Н. К. Липгарт и соавт. (1980), так-
же необходимость оценки терапевтического эффекта каждого
занятия. Используются как субъективный отчет больных, так
и наблюдения врача, проводящего лечение.
Наконец, важнейшим условием успеха групповой психотера-
пии в санаторной практике является высокая профессиональ-
ная подготовка психотерапевта - его опыт, тактичность, наблю-
дательность, быстрота реагирования на события в группе, уме-
ние быстро и точно их интерпретировать и т. д. Стало принятым
высоко оценивать профессиональные возможности психотера-
певтов, работающих в .курортных условиях, - их владение ме-
тодами гипноза, аутогенной тренировки и др. Нет сомнений в
способности их эффективно использовать также методы груп-
повой психотерапии, позволяющей не только решать чисто ле-
чебные задачи, но и способствовать более активному решению
вопросов психогигиены и психопрофилактики на курортах
страны.
Важнейшую роль в развитии курортной психотерапии в на-
шей стране - определении целей, задач, методов психотерапии,
соотношения с другими видами лечения, обычно использующе-
гося в курортной практике,-сыграли работы И. 3. Вельвов-
95
ского, А. Т. Филатова, В. Е. Рожнова. Подробнее эти вопросы
рассматриваются в главе 5. В данном разделе речь идет лишь
о первых попытках разработки методики собственно групповой
психотерапии, адекватной курортным условиям.
Семейная психотерапия получила широкое распространение
за рубежом, отражая в своих теоретических основах весь
спектр существующих в психотерапии западных стран направ-
лений-от психоанализа до экзистенциализма [Мягер В. К.,
Мишина Т. М., 1973]. Интерес к семейной психотерапии отра-
жает растущее признание роли фактора семьи-семейного
воспитания, семейных конфликтов и пр. - в генезе неврозов и
других заболеваний.
В течение последнего десятилетия проблемы семейной пси-
хотерапии широко разрабатывались в отделении психопрофи-
лактики Института им. В. М. Бехтерева В. К. Мягер и ее со-
трудниками [Мягер В. К., Мишина Т. М., 1973, ,1979; Мя-
гер В. К., 1974; Мягер В. К., Зачепицкий Р. А., 1978; Миши-
на Т. М., 1983], а также в других отделениях института Чер-
ниловская И. М., Костерева В. Я., 1973; Днепровская С. В.,
1975; Варламов Э. В., Горбунова Л. Н., 1977; Воловик В. М.
и др., 1978; Семичов С. Б., 1978; Гузиков Б. М. и др., 1980;
Эйдемиллер Э. Г., 1980; Зобнев В. М., Мейроян А. А., 1982;
Бокий И. В., Рыбакова Т. Г., 1983; Трегубов И. Б., Костере-
ва В. Я., 1983].
Под семейной психотерапией В. М. Воловик (1973) понимает
систему методов направленного изменения совокупных и взаи-
мосвязанных отношений, складывающихся в семье и обнаружи-
вающих значимую связь с болезнью, лечением и социальным
восстановлением больного.
В более широком плане семейная психотерапия рассматри-
вается как особый вид психотерапии, как процесс группового
взаимодействия, имеющий своей целью изменение межличност-
ных отношений и устранение эмоциональных нарушений в
семье. Последние могут иметь характер семейных конфликтов,
возникающих между родителями и детьми, супругами, между
детьми. В процессе психотерапии каждый конфликт анализиру-
ется с учетом истории семьи, ее прошлого опыта, психологиче-
ских особенностей ее членов и т. п. Психотерапия направлена
на разрешение конфликтов путем перестройки нарушенных се-
мейных отношений в одних случаях либо на их компенсацию
в различной степени - в других. Очевидно, что в таком пони-
мании семейная психотерапия выступает и как важный метод
лечения, дополняющий другие формы психотерапии, и как ме-
тод первичной профилактики невротических расстройств, про-
филактики рецидивов заболевания и реабилитации больных
(т. е. вторичной и третичной профилактики).
Формы и техника проведения семейной психотерапии весь-
ма разнообразны: это наблюдение одним или двумя психотера-
певтами одной семьи (супругов, родителей, детей), работа с
группой из нескольких семейных пар. Психотерапия может про-
водиться и амбулаторно, и стационарно. Особенности семейной
психотерапии при неврозах описаны в методических рекомен-
дациях, подготовленных В. К. Мягер и Т. М. Мишиной (1976),
а также в монографии В. И. Гарбузова с соавт. (1977).
В связи с почти полным отсутствием в нашей литературе
конкретных примеров, иллюстирующих технику семейной пси-
хотерапии, позволим себе привести с согласия автора пример
психотерапии семьи, описанный в работе Т. М. Мишиной
(1983). Приведение этого наблюдения целесообразно еще и по-
тому, что речь идет о преодолении семейной психологической
защиты, семейного <мифа>, содержанием которого является
стремление семьи сохранить свое социальное лицо путем
утверждения в роли больного одного из членов семьи; это не-
редкое явление в жизни современной семьи. Психотерапия про-
водилась бифокально-В. К. Мягер при участии Б. А. Бараша
с родителями и Т. М. Мишиной с дочерью. На прием в отде-
ление психопрофилактики Института им. В. М. Бехтерева об-
ратилась мать 22-летней Елены В., учащейся музыкального
училища. Внешним поводом послужило обострение нейродерми-
та у дочери. Мать сообщила о том, что в последнее время она
очень обеспокоена поведением дочери. Девушка запустила уче-
бу, практически не живет дома (с ее <другом> родители не
знакомы), не имеет перед отцом и матерью обязательств, часто
появляется и исчезает без предупреждения. В последние меся-
цы отношения еще более ухудшились, и дочь вообще не жи-
вет дома.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53