В исследованиях
R. Bales (1953), G. Talland (1955), G. Psathas (1960), D. Stock,
M. Whitaker (1964), G. Psathas, W. lgersheimer (1966) не пред-
ставлен содержательный анализ взаимоотношений между чле-
нами группы. Группа рассматривается как нечто неизменное,
хотя в некоторых из указанных работ экспериментальным пу-
тем было установлено, что бывают группы <удовлетворенные>
и <неудовлетворенные>, более приемлемые и менее приемле-
мые, более эффективные и менее эффективные. Вместе с тем
авторы не пытались ответить на вопрос, почему при равных
условиях группы значительно различаются главным образом
по результативности своей деятельности.
Более продуктивный и целенаправленный характер носило
исследование социально-психологических аспектов групповой
психотерапии в хорошо известных у нас работах ряда ведущих
психотерапевтов социалистических стран {Leder S. et а1., 1982,
1984; Hock К., Hess Н., 1979- Hock К. et а1., 1982- KratochvilS.,
1976,1978, и др.].
В данном разделе приводятся главным образом результаты
исследований, выполненных в нашей клинике, по изучению со-
циально-психологических основ групповой психотерапии при
неврозах. Исследования опирались на идеи о развитии группы,
разрабатывающиеся в марксистской социальной психологии
1Бодалев А. А., 1970; Кузьмин Е. С., 1972; Уманский Л. И"
27
- .e. "n. .:->Л J-.c \ .й.
1975; Петровский А. В., 1979, и др.]. Задачам этих исследова-
ний, как нам представлялось, отвечала прежде всего модель
группы, разработанная в рамках стратометрической концепции
[Петровский А. В., 1973, 1979], когда во главу угла ставится
активная, целенаправленная деятельность группы и ее членов.
Согласно этой концепции, стадии развития группы рассматри-
ваются не в одной постоянной плоскости. Такой подход позво-
лил автору сформулировать концепцию групповой динамики,
которая строится с учетом уровней (страт) различной глубины.
Во-первых, в группе выделяются два слоя активности, из
которых первый - поверхностный - слой фиксирует лишь эмо-
циональные контакты между людьми, не опосредованные со-
держанием совместной деятельности; второй же слой возника-
ет на основе того, что отношения и взаимодействия людей опо-
средованы содержанием их совместной деятельности. Во-вто-
рых, предполагается, что еще глубже этих двух слоев межлич-
ностной активности расположено ядро коллективных связей в
группе, целиком определяемое целенаправленной деятельно-
стью; это позволяет соотнести данный коллектив с более ши-
рокой социальной общностью. В-третьих, предложенная модель
позволила рассмотреть каждую группу в ее собственной ди-
намике-путь от диффузного состояния до подлинного кол-
лектива, чему и соответствует доминирование определенного
слоя отношений. Исходя из этой концепции, процесс развития
психотерапевтической группы рассматривается как переход от
диффузной группы к целостному коллективу [Петров-
ский А. В., Туревский М. А., 1979], цель деятельности которой
можно определить как формирование эффективного субъекта
общения, социально зрелой личности, выздоровление всех чле-
нов группы. Очевидна высокая общественная ценность и лич-
ностная значимость этой цели.
В рамках стратометрической концепции показано, что груп-
пам, находящимся на разных уровнях развития, свойственна
различная потенциальная эффективность. Уровень группового
развития, специфически понимаемого в этой концепции, явля-
ется принципиально важной переменной, модифицирующей
проявление групповых и индивидуальных характеристик. Это
положение становится особенно важным для дальнейшей раз-
работки лечения методом групповой психотерапии и определе-
ния факторов, повышающих ее эффективность.
Указанный подход был использован для изучения процесса
групповой психотерапии как развития психотерапевтической
группы от низшего уровня ко все более высокому, что не мо-
жет не отражаться на индивидуально-психологических характе-
ристиках членов группы и степени их модификации в процессе
лечения, т. е. в конечном счете на уровне эффективности пси-
хотерапии.
Социально-психологические характеристики взаимоотноше-
ний врача и больного в процессе психотерапии, вопросы дина-
мики индивидуально-психологических особенностей больных вг
ходе групповой психотерапии, динамика группового взаимодей-
ствия как фактор эффективности психотерапии больных нев-
розами, а также исследование некоторых характеристик груп-
пового психотерапевта и особенностей его руководства психо-
терапевтической группой рассмотрены ниже на основании кли-
нико-экспериментальных исследований, выполненных в нашей
клинике и представленных в работах В. А. Ташлыкова (1974),
Г. X. Бакировой (1983), Г. Л. Исуриной (1984), Е. В. Кай-
дановской (1984) и др.
Взаимоотношения врача и больного
в процессе индивидуальной психотерапии
Вопросы взаимоотношений врача и больного в процессе-
психотерапии являются частью более широкой проблемы взаи-
моотношений врача и больного вообще, как раздела медицин-
ской этики (науки о роли морально-нравственных начал в
деятельности врача и других медицинских работников) и
медицинской деонтологии (составной части медицинской
этики, изучающей правила поведения медицинского персо-
нала).
В многочисленных, в том числе монографических, исследо-
ваниях советских авторов Петров Н. Н., 1948; Кассир-
ский И. А., 1970; Билибин А. Ф., 1972; Телешевская М. Э....
Погибко Н. И., 1978, и др.] подчеркивается зависимость ос-
новных принципов и содержания проблемы взаимоотношений
врача и больного от общественного сознания, морально-этиче-
ских норм общества. Подлинно гуманистический характер они
приобретают лишь в условиях социалистического здравоохра-
нения при отсутствии материальной заинтересованности в от-
ношениях врача и больного.
В исследованиях советских ученых затрагивается ряд ак-
туальных вопросов, касающихся взаимоотношений врача и
больного в процессе лечения: проблема этической ответствен-
ности врача [Завилянский И. Я., 1964], формы социально-ро-
левого поведения врача в процессе лечения, выступающего в
качестве учителя, руководителя, друга ([Иванов Н. В., 1959;
Мясищев В. Н" 1960; Рожнов В. Е., 1971; Вельвовский И. 3.,.
1972; Филатов А. Т., 1972], вопрос о необходимости соблюде-
ния <психологической дистанции> между врачом и больным-
[Вольперт И. Е., 1972] и многие другие.
Особое значение взаимоотношения врача и больного при-
обретают в области психотерапии, где они выступают в каче-
стве одного из наиболее значимых факторов лечения, от кото-
рого зависит успех его в целом [Консторум С. И., 1959; Мяси-
Щев В. Н., 1960; Лебединский М. С., 1971-; Рожнов В. Е., 1971::
Иванов Н. В., 1972, и др.].
V:Ji\.rr....M .-.
В зарубежной психотерапии вопросы взаимоотношений вра-
ча и больного являются объектом постоянных клинических и
.экспериментальных исследований, отражая содержание наибо-
.лее распространенных на западе психоаналитического,
.экзистенциально-гуманистического и поведенческого направле-
.ний.
Психоанализ, критика которого достаточно подробно пред-
ставлена в отечественной литературе, с первых же своих ша-
.гов подчеркнул терапевтическую ценность непосредственного
общения врача с больным в качестве основного средства глу-
бокого проникновения в психику человека. В плане взаимоот-
ношений между врачом и больным в психоанализе существен-
ное значение приобрели два понятия: <сопротивление> и <пе-
ренесение>. Смысл первого-бессознательное препятствование
больного всяким попыткам восстановления в его сознании вы-
тесненного комплекса, второго-возрождение в процессе пси-
хотерапии инфантильных чувств любви или ненависти, когда-то
.проявленных по отношению к родителям и перенесенных на
.врача; пол, возраст и поведение последнего не играют при этом
никакой роли. Согласно утверждению S. Freud, <перенесе-
ние>-это путь к трансформации невроза, с которым больной
обратился к врачу, на другую, облегченную его форму в виде
<инфантильного невроза>, процесс переработки которого приво-
дит больного к выздоровлению.
Существенное место в психоанализе занимает также фено-
мен <идентификации> [Freud S., 1912; Ferenezi S., 1925, и др.].
Врач становится в процессе психотерапии объектом, с которым
больной стремится себя отождествить, идентифицировать. Не
касаясь позиций отдельных авторов, необходимо лишь под-
черкнуть, что больной в условиях психотерапии действительно
может рассматривать своего лечащего врача как определен-
.ный идеал для себя, образец для подражания, может стре-
миться к реализации в своей жизни отдельных взглядов, пози-
дий врача. .Однако нельзя согласиться с пониманием этого
процесса психоаналитиками в виде <интроекции>, т. е. механи-
ческого .вложения чужих черт в личность.
Положение о <перенесении> было дополнено в психоанали-
зе понятием <контрперенесение>, в основе которого в отличие
от первого лежит <перенесение> врачом своих чувств на боль-
ного. Это привело по существу к отказу от позиций <безучаст-
ности> врача, его нейтралитета в психотерапии, к требованию
постоянного контроля врачом своих чувств, своего эмоциональ-
ного отношения к больному. И в данном случае положение о
необходимости при осуществлении такой специфической фор-
мы лечения, как психотерапия, определенного анализа и конт-
роля врачом своего отношения к пациенту вступает в противо-
речие с попытками психоаналитиков видеть основным в содер-
.жании эмоциональных реакций врача <активизацию чувств его
раннего детского опыта>.
Психоаналитические догматы, касающиеся различных сто"
род проблемы взаимоотношений врача и больного, все чаще-
подвергаются критике со стороны самих же адептов этой кон-
цепции i[Shapiro R., 1971; Alarcon R., 1972, и др.]. Подверга-
ется сомнению требование к больному откровенно высказывать.
все свои мысли и чувства, что может унижать его и мало со-
ответствует недирективности психоанализа. Сопротивление
больного рассматривается часто не как страх проникновения
в бессознательное, а как затруднения, возникающие при кор-
рекции неадаптивного поведения; подчеркивается необходи-
мость более активной позиции врача наряду с отказом от об-
винения больного в пассивности и перекладыванием на него
всех трудностей, возникающих в ходе психотерапии. Актив-
ность позиции врача, в частности, должна заключаться в сове-
тах больному относительно способа решения тех или иных:
возникающих перед ним проблем. Ряд психотерапевтов психо-
аналитического направления требуют также пересмотра запре-
та на использование психотропных средств при психоанализе,.
полагая, что в части случаев психотерапия без фармакотера-
пии становится слишком мучительной для больного.
В центре экзистенциальной психотерапии [Jaspers К., 1923;:
Franki V., 19661, "основанной на иррационалистическом паправ-"
лении западной философии и противопоставляющей себя пси-
хоанализу,-<экзистенциальная коммуникация между врачом
и пациентом>, <взаимопроникновение> сознаний одного и дру-
гого на основе интуитивного видения в процессе их непосред-
ственного контакта. Психотерапевт должен прояснить <экзи-
стенциальную отчужденность> больного, вернуть доверие боль-
ного к иррациональной сфере <духовного> как высшему
уровню личности, противопоставляющемуся интеллекту;
врач не стремится навязать больному свою собственную по-
зицию.
Среди психотерапевтических систем экзистенциально-гума-
нистического направления, также находящегося вне психоана-
лиза, видное место занимает <центрированная на клиенте>
психотерапия [Rogers С., 1951]. Это недирективная по своему
характеру психотерапия, в которой врач лишь создает добро-
желательную обстановку, больной же сам формулирует свои
проблемы и ищет выход из ситуации. Существенным звеном в
психотерапии этого типа является развитие потребности боль-
ного в независимости. Врачебные интерпретации исключаются.
Подробнее взаимоотношения врача и психотерапевта в <неди-
рективной психотерапии> по С. Rogers, а также в ряде дру-
гих личностно-ориентированных систем современной западной
психотерапии представлены в главе 2.
Особое место в зарубежной психотерапии занимает <тера
" поведения>. Сторонники поведенческой психотерапии игно-
рируют <интрапсихическую динамику>, <внутренний мир> боль-
ного и основное внимание сосредотачивают на обучении его
<новым, более адекватным формам поведения. В этом случае
врач занимает активную позицию-позицию одобрения или
неодобрения поведения больного, однако факторы общения,
индивидуальные личностные особенности больного учитывают-
ся явно недостаточно.
Как указывалось выше, в отечественной литературе про-
блеме контакта между врачом и больным всегда придавалось
существенное значение. Не касаясь этой обширной литерату-
ры, остановимся лишь на работах, выполненных с позиций па-
тогенетической концепции неврозов и лежащей в ее основе
психологии отношений.
Среди этих работ прежде всего следует отметить проведен-
ное в нашей клинике исследование В. А. Ташлыкова (1974).
На основе анализа представлений больных об образе <иде-
ального> врача по степени выраженности черт сопереживания
(эмпатии) им выделены два типа эталона врача-<сопережи-
вающий> и <эмоционально-нейтральный>, отражающих потреб-
ности больных в определенном характере эмоционального об-
шения с врачом. Учет же преимущественно волевых характе-
ристик позволил выделить два дополнительных типа эталона-
врача-<директивный> и <недирективный>. <Сопереживаю-
щий> тип образа врача предпочитался больными истерией,
<сопереживающий> в сочетании с <директивным> - больными
неврозом навязчивых состояний, <эмоционально-нейтраль-
ный> - больными неврастенией.
При исследовании генеза эталона врача в плане влияния
на его формирование значимых лиц ближайшего окружения
<больного было установлено, что у большинства пациентов в
образе врача обобщается личный опыт взаимодействия с ря-
дом авторитетных лиц в их жизненной истории (учитель, ро-
.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53