Карвасарский
ПСИХО-
ТЕРАПИЯ
Глава 1
ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ПСИХОТЕРАПИИ
ИНТЕРДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ХАРАКТЕР И СОДЕРЖАНИЕ
ПОНЯТИЯ ПСИХОТЕРАПИИ
Наиболее принятым в нашей литературе является опреде-
ление психотерапии как системы лечебного воздействия на пси-
хику и через психику на организм больного. И, следовательно,
будучи методом лечения, психотерапия традиционно входит в
компетенцию медицины.
Вместе с тем лечение это специфично, основано на психиче-
ских (психологических) методах воздействия и поэтому стано-
вится точкой пересечения ряда областей знания: медицины,
психологии, социологии, педагогики и др. Эта интердисципли-
нарность особенно ярко проявляется в последнее время в свя-
зи с все большим распространением методов групповой психо-
терапии. Происходит экспансия психотерапии во <внеклиниче-
скую> среду (реадаптация и реабилитация после пребывания
в лечебном учреждении, кабинеты социально-психологической
помощи, семейных отношений и др.).
Психотерапия находит возрастающее признание в общей
медицине
В то же время в психотерапии
(фактически в условиях превращения ее в самостоятельную дис-
циплину), как это нередко наблюдалось в истории науки, прак-
тика начинает опережать теоретическое знание.
В основе каждого из принятых в нашей стране психотера-
певтических направлений, акцентирующих внимание на изуче-
нии различных сторон психотерапии, лежат диалектико-мате-
риалистическое учение о болезни, физиология высшей нервной
деятельности и достижения современной нейрофизиологии, ма-
териалистическая психология, особенно медицинская и соци-
альная, социология, педагогика.
Актуальнейшей задачей современной психотерапии является
дальнейшее развитие и обобщение результатов теоретических
исследований и накапливающихся эмпирических материалов
клинического, психологического, социально-психологического,
психофизиологического и других аспектов изучения механизмов
и эффективности психотерапии.
В связи с широким внедрением психотерапии в медицин-
скую практику опережающий характер может носить развитие
ее основ в той или иной области медицины. Так, для области
неврозов и других пограничных состояний относительно более
актуальной в настоящее время становится дальнейшая разра-
ботка психологических и социально-психологических основ пси-
хотерапии, при психосоматических нарушениях-психофизио-
логических ее основ и т. д. Не случайно на научных встречах
психотерапевтов нередко складывается впечатление, что пси-
хотерапия, не успев оформиться в самостоятельную дисципли-
ну, по существу уже распадается на различные субспециаль-
ности.
Поскольку психотерапия до последнего времени развива-
лась, основываясь на медицинских знаниях и опыте лечения,
прежде всего оформилась медицинская ее модель, в которой
конечной целью является устранение тех или иных дисфунк-
ций организма. Однако в связи с тем, что это устранение,
о чем свидетельствует, например, практика лечения больных
психогенными заболеваниями, происходит посредством совер-
шенствования способности человека к саморегуляции (которая
включает не только психофизиологический гомеостаз, но и -
с учетом социальной детерминированности человеческой при-
роды - реализацию ценностей, обусловленных общественной
средой), правомерным становится существование и других мо-
делей психотерапии, в частности, психогигиенической, психо-
профилактической и иных Карвасарский Б. Д., МурзенкоВ.А.,
1979]. В современной литературе указывается
четыре основные модели психотерапии:
-психотерапия как метод лечения, влияющий на состоя-
ние и функционирование организма в сфере психических и со-
матических функций (медицинская модель психотерапии);
-психотерапия как метод, приводящий в действие процесс
научения (психологическая модель психотерапии);
-психотерапия как метод манипулирования, носящий ха-
рактер инструмента и служащий целям общественного контро-
ля (социологическая модель);
-психотерапия как комплекс явлений, происходящих в хо-
де взаимодействия между людьми (философская модель пси-
хотерапии).
Существование этих моделей, объясняемое воздействием
разнообразных социо-культуральных, экономических и дру-
гих факторов, оказывающих влияние на развитие психотерапии
в современном мире, заостряет вопрос о социальной релевант-
ности целевых установок в психотерапии, ее нормативном ас-
пекте. Этот аспект отчетливо выступает в работах К. К. Пла-
тонова (1974), Е. В. Шороховой (1978), А. М. Изуткина (1982),
которые указывают на близость психотерапии и социально-пе-
дагогических воздействий. Проблема социальной ответствен-
ности психотерапевта, осуществляющего комплекс диагности-
ческих, психотерапевтических, психопрофилактических и психо-
гигиенических мероприятий, становится особенно актуальной в
связи с расширением сети психотерапевтических кабинетов,
привлечением к этой работе все большего числа специалистов.
Однако, несмотря на очевидный интердисциплинарный ха-
рактер психотерапии, она, ко-
нечно, является лечебной медицинской дисциплиной, а учет и
разработка ее клинических основ приобретают сегодня по-
прежнему первостепенное значение. Это не исключает исполь-
зования психотерапевтических методов (соответствующим об-
разом модифицированных) также для решения психогигиени-
ческих, психопрофилактических и иных задач (например, со-
циально-психологического тренинга применительно к нуждаю-
щимся в этом контингентам людей; при этом одновременно со
специфическими часто решаются также задачи сохранения и
укрепления здоровья).
В связи с распространенностью методов групповой психо-
терапии следует вновь подчеркнуть, что понятие <лечение>
(в том числе <психотерапия>), как отмечал в свое время
М. С. Лебединский (1977), всегда имеет в виду лечение от-
дельного больного со всеми особенностями механизмов и те-
чения его заболевания. Этот принцип индивидуализации ле-
чения сохраняет свое значение и в случае групповой психоте-
рапии.
. Среди понятий, относящихся к содержанию психотерапии,
особого внимания заслуживают, с одной стороны, личностно-
ориентированная (реконструктивная) психотерапия, основным
вариантом которой, используемым в нашей стране, является
патогенетическая психотерапия, разработанная с позиций пси-
хологии отношений В. Н. Мясищевым (1960) и его сотрудника-
ми, и методы преимущественно симптоматической психотера-
пии - с другой стороны.
Если личностно-ориентированяая-- {реконструктивцая) пси-
хотерапия является основой, фундаментом любого психотера-
певтического воздействия, направленного на решение страте-
гических задач, то симптоматические методы решают скорее
задачи тактические. Однако, поскольку в патогенезе всех бо-
лезней участвуют наряду с личностным уровнем человека и
другие уровни интеграции и функционирования его организма,
то в системе личностно-ориентированной (реконструктивной)
психотерапии оказываются полезными и другие методы пре-
имущественно симптомоцентрированной направленности.
Заслуживает внимания в общем плане еще одна тенденция
в развитии современной психотерапии: поиск, исследование и
разработка общих факторов в психотерапевтических воздейст-
виях, без знания которых едва ли возможен правильный учет
эффективности психотерапии. К основным из них [Marmor J.,
1978] относятся: 1) хорошие отношения и сотрудничество меж-
ду психотерапевтом и пациентом-исходная предпосылка, на
которой строится психотерапия; 2) ослабление напряжения на
начальной стадии, основанное на способности пациента обсуж-
дать свою проблему с лицом, от которого он надеется получить
помощь; 3) познавательное обучение за счет информации, по-
лучаемой от психотерапевта; 4) оперативная модификация по-
ведения больного за счет одобрения или неодобрения со сто-
роны психотерапевта и повторяющегося коррективного эмо-
ционального опыта в отношениях с психотерапевтом; 5) приоб-
ретение социальных навыков на модели психотерапевта;
6) убеждение и внушение, явное или скрытое; 7) усвоение или
репетирование более адаптивных методик при условии эмоцио-
нальной поддержки со стороны психотерапевта.
При современном уровне развития медицины, широком ис-
пользовании психотерапии в соматических клиниках определя-
ющим становится принцип интеграции собственно психотера-
певтических, медико-педагогических, социотерапевтических и
биологических воздействий в системе лечения больного.
Только учет этой тенденции обеспечит дальнейшее адекват-
ное развитие теории и практики психотерапии как общемеди-
цинской специальности.
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ПСИХОТЕРАПИИ
В самом общем плане можно говорить о двух клинических
предпосылках широкого и эффективного применения психотера-
пии. Вопервых, это прямое использование ее лечебного дей-
ствия при большом круге заболеваний, в этиопатогенезе кото-
рых психическому фактору принадлежит определяющая (нев-
розы) либо весьма существенная роль (другие пограничные
состояния, психосоматические расстройства и пр.). Во-вторых,
ее лечебно-профилактическое значение с учетом психосоциаль-
ных реакций на соматические болезни, их последствия, влия-
ния специфических соматических расстройств на психологи-
ческое функционирование индивида, его поведение и пр.
Что же касается целей, задач, выбора методов психотера-
пии, то они определяются конкретными клиническими харак-
теристиками больного и болезни:
-личностными особенностями пациента и реакциями его
на болезнь;
-психологическими факторами этиопатогенеза заболева-
ния;
- нозологической принадлежностью болезни и ее этапами;
-структурно-организационными рамками, в которых про-
водится психотерапия.
Понятие личностного подхода, традиционно подчеркиваемое
в отечественной литературе, является
одним из важнейших теоретико-методологических принципов
медицины. Поэтому крайне актуальным представляется де-
тальное исследование особенностей личности больного, их
трансформации в процессе развития болезни. Это необходимо
как для решения задач патогенетической и дифференциальной
диагностики, так и лечебно-восстановительной практики, психо-
терапевтической и психокоррекционной работы.
Значимость указанных исследований возрастает ввиду уси-
ливающейся тенденции к выведению личностных особенностей
и расстройств непосредственно из патологии мозга, чему нема-
ло способствовало установление важной роли лимбико-ретику--
лярного комплекса в психической деятельности. При всем зна-
чении исследований в области <неврологии личности> выясне-
ние генеза личностных особенностей требует одновременного
анализа сложных явлений индивидуальной и социальной психо-
логии личности.
Яркой моделью, которую можно использовать для рассмот-
рения трансформации личностных особенностей в связи с зада-
чами психотерапии, является невротическое заболевание (<бо-
лезнь личности>) с его различными стадиями При невротической
реакции в картине
личностных нарушений на первом месте оказываются расстрой-
ства, связанные преимущественно с особенностями темпера-
мента. К таким первичным личностным особенностям могут
быть отнесены повышенная аффективность больного истерией,
тревожность и ригидность обсессивного больного, повышенная
истощаемость больного неврастенией. Однако сами по себе эти
особенности могут быть причиной лишь кратковременной нев-
ротической реакции, развившейся в трудной, психотравмирую-
щей ситуации. В данном случае можно говорить не столько о
психогенной, сколько об эмоциогенной ситуации. Вторая ста-
дия невротического заболевания - стадия собственно невроза,
психогенного расстройства, в основе которого лежит наруше-
ние значимых отношений личности. Как отмечал В. Н. Мяси-
щев (1960), особая значимость и устойчивость отношения де-
лает возможным его переход в черту характера. Неуверен-
ность в себе, поиски признания как черты невротической лич-
ности и есть по сути дела зафиксированное и устойчивое отно-
шение к себе. На третьей стадии невроза-при затяжном его
течении и невротическом развитии-отмечается усиление этих
черт до степени характерологических акцентуаций и психопа-
тических особенностей, которые во многом определяют поведе-
ние человека и его дезадаптацию.
В качестве примера соотношения первичных, вторичных и
третичных особенностей личности у больного неврозом можно
привести личностные нарушения у пациента с истерической
формой невроза. На базе первичной аффективной неустойчи-
вости больного истерией в качестве вторичных личностных осо-
бенностей возникает неуверенность в себе и в то же время по-
требность в признании, а в качестве третичных-демонстра-
тивность и претенциозность. Таким образом, первичные лично-
стные черты, связанные с особенностями темперамента, выра-
жаются прежде всего в аффективной сфере; вторичные черты
проявляются в нарушении системы отношений и являются глу-
бинными личностными нарушениями, проблемами внутренни-
ми, <для себя>; третичные личностные черты обнаруживаются
уже на поведенческом уровне и могут выражаться, например,
в трудностях общения, межличностного функционирования, т. е.
в трудностях и проблемах <с другими и для других>. Появле-
ние третичных, а иногда и вторичных личностных образований
у больных неврозами обусловлено, как правило, регулятивны-
ми целями сохранения существующей системы отношений, от-
ношения к себе и самооценки, обеспечивающих ее целостность
и устойчивость. Это означает, что третичные личностные обра-
зования у больных неврозами-особенности поведения и меж-
личностного функционирования-выполняют своего рода за-
щитную функцию, функцию сохранения существующей систе-
мы отношений, сохранения хотя бы внешней позитивной само-
оценки и уверенности в себе.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53