Чтобы показать всю сложность рассматриваемой проблемы,
приведем основные предпосылки для ее решения по данным
различных авторов и анализа собственного опыта [Мягер В. К.,
1971; Кабанов М. М., 1978; Карвасарский Б. Д., Мурзен-
ко В А" 1979; Карвасарский Б. Д., 1982; Stokvis В" 1959,
Harty М., Horwitz L., 1976; Kratochvil S., 1976; Adams M."
1978 Шкода Ц., 1979; Epstein N. В., Vlok L., 1981; Ледер С.
и ДР., 1982].
1. Оценка эффективности психотерапии требует прежде
всего четкого определения метода, с помощью которого она
осуществляется. В практической же работе чаще говорится
вообще о психотерапии, не об одном, а группе методов, раз
личных их сочетаниях-рациональной психотерапии и гипно-
за гипноза и аутогенной тренировки и т. д., поскольку утверж-
дение в практике работы психотерапевтов <комплексного> под-
хода способствует все более широкому применению сочетаний
различных методов.
2. При использовании того или иного метода должна быть
соблюдена определенная техника, требуемая при его квалифи-
цированном применении. Очевидно, что это одновременно тре-
бование к качеству подготовки, опыту, квалификации психоте-
рапевта, что не всегда учитывается. И метод аутогенной тре-
нировки, и метод групповой психотерапии в руках психотера-
певтов с различной степенью квалификации, естественно, да-
дут различные результаты.
3. Число пациентов, леченных данным методом, должно-
быть статистически значимым. В то же время при использова-
нии некоторых систем психотерапии речь идет чаще об отдель-
ных пациентах, которым проводилась многомесячная или даже-
многолетняя психотерапия.
4. Изучение эффективности следует проводить на гомоген-
ном материале. Обычно же имеются в виду группы больных,.
включающие первичных пациентов и тех, кому до этого вре-
мени не помогали никакие другие методы лечения, больных,
амбулаторных и госпитализированных, с острым и затяжным
течением и т. д.
5. Группа пациентов, создаваемая для оценки эффективно-
сти психотерапии, должна формироваться методом случайной
выборки. С этической точки зрения это возможно в том случае,.
когда число пациентов заведомо превышает реальные возмож-
ности обеспечить их психотерапевтической помощью.
6. Оценка эффективности психотерапии не должна прово-
диться тем лицом, которое осуществляет психотерапию. Это-
требование оценки результатов психотерапии независимым на-
блюдателем очень важно, так как при этом элиминируется
влияние на оценку отношения пациента к врачу; можно пред-
полагать, что в этом случае больной будет более искренним в
своей оценке эффективности лечения.
7. Весьма целесообразно, чтобы независимый наблюдатель.
не знал о применявшемся психотерапевтическом методе для
исключения возможного влияния на его оценки собственного
отношения к этому методу. Использование магнитофонных за-
писей психотерапевтических бесед позволило бы также исклю-
чить влияние на оценку типа поведения пациента во время пси-
хотерапии и т. д.
8. Должна учитываться личностная структура психотерапев-
та, степень выраженности у него качеств, используемых для
прогнозирования успешности психотерапии (по данным лите-
ратуры).
9. Необходимо учитывать личность больного, степень вы-
раженности у него черт, особенностей, известных как прогно-
стически благоприятные или неблагоприятные для проведения
психотерапии.
10. Имеет значение установка больного на тот или иной
вид психотерапии, сформированная у него, в частности, пред-
шествующими встречами с психотерапевтами и теми или ины-
ми методами психотерапии.
II. Для объективной оценки эффективности психотерапии
необходимо сравнение непосредственных и отдаленных резуль-
татов лечения. Это условие особенно важно, когда речь идет
об оценке результатов применения личностно-ориентированных
(реконструктивных) систем психотерапии.
12. Число повторно исследованных больных в катамнезе
должно быть репрезентативным по отношению ко всему кон-
тингенту лечившихся; таких больных должно быть не менее
90% от общего их числа.
13. Оценка в катамнезе должна исходить не только от вра-
ча, желательно независимого оценщика (так называемые объ-
ективные данные), но и от самого больного (субъективные
показатели).
14. Необходимо учитывать особенности жизни больного пос-
ле окончания лечения, возможные влияния (положительные или
отрицательные) на результат терапии ближайшего окружения
пациента (семья, производство и т. д.).
15. Для объективного катамнеза необходима своя конт-
рольная группа больных, поскольку изменения в состоянии
пациентов, леченных психотерапией, могли с течением времени
происходить и вне лечения.
16. Должны быть учтены те цели и задачи, обусловленные
клинической спецификой заболевания и теоретическими предпо-
сылками, которые стремился реализовать психотерапевт с
помощью применяемого им метода.
Число возможных предпосылок, требуемых для объективной
оценки эффективности психотерапии, можно было бы продол-
жить. Например, при создании гомогенных сравниваемых групп
важно учитывать местность, из которой прибыл на лечение
больной (степень интеграции в ней психотерапии, известности
психотерапевтов и т. д.).
В психотерапевтической практике учет всех этих моментов
затруднителен, однако психотерапевт должен помнить о значе-
нии их при решении задач, связанных с объективной оценкой
эффективности того или иного психотерапевтического метода.
По мере все большего использования метода групповой пси-
хотерапии казалось, что уже сам по себе внешний, более <от-
крытый> характер лечения в группе, предполагающий взаимо-
действие относительно большого количества участников в от-
личие от <камерности> диадного контакта врач-больной, пре-
доставляет возможности наблюдения, последствия которого
влияют на течение психотерапевтического процесса в гораздо
меньшей степени, чем при индивидуальной психотерапии.
В то же время в плане оценки эффективности психотерапии
отмеченные преимущества применительно к групповой психоте-
рапии в значительной степени нейтрализуются тем, что расши-
рение диапазона интерперсонального взаимодействия в усло-
виях группы серьезно осложняет возможности контроля над
изучаемыми переменными. Еще более важно то обстоятельство,
что включение в этот процесс группы как социально-психоло-
гической целостности влечет за собой необходимость учета це-
лого ряда качественно новых переменных, имманентных группе
как таковой и отсутствующих в диадном контакте.
Трудности, возникающие при исследовании процесса группо-
вой психотерапии [Карвасарский Б. Д., Мурзенко В. А., 1979],
можно условно разделить на два вида. К первому из них сле-
довало бы отнести <неспецифические>, возникающие при из-
учении любой группы: необходимость контролирования значи-
тельного количества переменных, выбор адекватных (т. е. вно-
сящих минимальное количество артефактов) методов управле-
ния группой, конструктирование или отбор методик и др. Обыч-
но в таких случаях привлекается исследовательская стратегия
и понятийный аппарат социальной психологии малых групп и
коллективов. Однако нужно иметь в виду, что, с одной стороны,
социальная психология сама еще не располагает достаточно
адекватными методиками регистрации и измерения параметров
деятельности группы, с другой-они разработаны на группах,
цели функционирования которых являются, условно говоря,
<внешними> по отношению к самой группе, тогда как в группе
психотерапевтической <точкой> приложения ее функционирова-
ния является она сама. Именно это последнее обстоятельство
является определяющим для выделения второго вида трудно-
стей, связанных со спецификой деятельности именно (и только)
психотерапевтических групп. Специфика эта обусловлена свое-
образием целей и задач таких групп, способом реализации этих
целей, структурой интеракции в процессе их реализации и т. д.
Дополнительные трудности вытекают еще из того факта, что
групповая психотерапия является в первую очередь процессом
лечебным, следовательно, оценка его конечных результатов
имеет всегда индивидуализированный характер, неразрывно
связана с клиническими аспектами оценки изменений, проис-
ходящих в индивиде, и вследствие этого требует постоянного
соотнесения трех исследовательских плоскостей - клинической,
индивидуально-психологической и социально-психологической.
Признание этой неразрывной связи ставит под сомнение
обоснованность и целесообразность принятого разделения работ
в этой области на исследования процесса и эффективности
психотерапии. Анализ литературы последних лет, в основном
зарубежной, посвященной изучению групповой психотерапии,
показывает, что в большинстве случаев результаты, получен-
ные исследователями, несопоставимы между собой. Причиной
этого являются не только различия в теоретических подходах
авторов к пониманию ими целей, задач и механизмов терапев-
тического процесса, но и в первую очередь недостаточно четкое
определение критериев эффективности, а следовательно, недо-
статочно обоснованный выбор изучаемых переменных. Этот
разрыв между <процессуальной> и <результативной> сторона-
ми групповой психотерапии ведет к тому, что изучению под-
вергаются либо параметры, произвольно установленные иссле-
дователями в соответствии с их теоретической ориентацией,
либо феномены, являющиеся объектом <традиционного> изуче-
ния в социальной психологии, терапевтическая значимость ко-
торых, однако, специально не изучается. В качестве простей-
шего примера можно указать на проблему величины и состава
психотерапевтической группы. Принято считать (в соответствии
с данными социальной психологии малых групп), что оптималь-
ным количеством является 10-12 человек и что группа долж-
на быть гетерогенной во всех отношениях, кроме нозологиче-
ского состава. Однако в литературе отсутствуют указания на
выполненные исследования относительно того, для всякого ли
пациента такие условия являются оптимальными. То же самое
можно констатировать в отношении тематики групповых дис-
куссий, типа активности, характера интеракции и др. Не под-
лежит сомнению, что выбор критериев эффективности психоте-
рапии самым непосредственным образом определяется ее це-
лями, в свою очередь, вытекающими из принятой теоретической
концепции. Применительно к патогенетической терапии, осно-
ванной на психологии отношений, эти цели были сформулиро-
ваны в главе 2.
Однако прежде чем перейти к рассмотрению критериев
эффективности в случае использования патогенетической пси-
хотерапии, следовало бы дополнить общие предпосылки такой
оценки, представленные выше, теми из них, которые относятся
в большей степени к оценке эффективности групповой психоте-
рапии. Здесь также должны быть учтены форма и метод психо-
терапии, психотерапевт, отдельный пациент, а также группа в
целом.
К переменным, характеризующим форму и метод психотера-
пии, относятся цели, реализуемые в ее ходе (которые, оставаясь
в рамках концепции патогенетической психотерапии, могут быть
модифицированны в зависимости от клинического контингента
См. с. 65.
вольных, на которых направлено воздействие,-больные нев-
розами, алкоголизмом, психическими расстройствами т. д.), и
цццы конкретных методик, применяемые для реализации этих
целей (групповая дискуссия, игровые, двигательные и другие
методики). Сравнительное исследование различных вариантов
сочетаний этих методик с точки зрения их эффективности ха-
рактеризуется целым рядом трудностей как методического, так
и организационного порядка (проблема управления ситуацией,
контрольных групп и т, л-).
Вторая группа переменных, связанных с психотерапевтом,
проводящим групповую психотерапию, представляет сложность
в том отношении, что личность психотерапевта, в частности ее
<профессиональный> аспект, сама по себе является сложным
комплексом динамических характеристик, реализуемых именно
в общении с группой. Опыт показывает, что в первую очередь
под углом зрения терапевтической эффективности должны быть
рассмотрены такие фундаментальные характеристики, как са-
мооценка психотерапевта и восприятие им самого себя, пред-
ставление о своей роли в группе, его ожидания относительно
эффективности собственной работы в группе. Есть основания
предполагать, что вряд ли может быть создана личностная мо-
дель <идеального психотерапевта>, речь скорее должна идти о
том, насколько психотерапевт умеет использовать свои индиви-
дуальные качества для оптимизации психотерапевтического воз-
действия. Особого внимания заслуживает проблема оптималь-
ного уровня активности группового психотерапевта (не иден-
тичной с директивностью) и объективного значения его роли
в зависимости от фазы развития группы.
Следует сказать и о переменных, характеризующих пациен-
та, в отношении которых наблюдается наибольшая разнород-
ность в исследовательских подходах. Приходится учитывать,
естественно, такие фундаментальные показатели, как возраст,
пол, интеллектуальный уровень, клинический диагноз и со-
циальный статус, а также уровень мотивации к лечению, глу-
бину и длительность нарушений, систему личностных ценностей,
уровень тревоги, способность к вербальной экспрессии и психо-
логической самоэксплорации, опыт прошлого лечения. Не отри-
цая значения этих переменных, мы считаем тем не менее, что
плодотворным и целесообразным является продолжение поис-
ка более интегративных показателей, оптимально соотносящих-
ся с принятыми нами критериями эффективности.
Хотя переменные, связанные с группой, чаще всего становят-
ся объектом изучения, в нем наиболее ярко проявляется мето-
дологическая несостоятельность большинства исследователей,
главной причиной которой является отсутствие четкого пред-
ставления об уровнях развития и функционирования группы.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53