Н,, I960].
На завершающих этапах патогенетической психотерапии
возрастает активная роль врача, вооруженного результатами
анализа жизненной истории больного, в реконструкции нару-
шенной системы его отношений.
О таком характере психотерапии, граничащем с перевоспи-
танием, писали ранее В. М. Бехтерев (1911), П. Б. Ганнушкин
(1927), К. И. Платонов (1956), Е. К. Яковлева (1958) и др.
Перечисленные выше цели патогенетической психотерапии
отнюдь не соответствуют фазам психотерапевтического процес-
са, и их выделение является в значительной степени условным.
Зачастую начинающие психотерапевты не отдают себе в том
отчета и после сбора анамнеза (<изучения личности>) пытают-
ся директивным образом перейти к <перестройке системы отно-
шений>, что, естественно, оказывается неэффективным либо
дает лишь кратковременный эффект, создающий иллюзию из-
лечения. Реально же достижение всех этих целей начинает осу-
ществляться с самого начала психотерапевтического процесса
и может происходить более или менее синхронно. Основным
инструментом психотерапевта в этом методе является интер-
претация связей между состоянием больного, его жизненной
ситуацией и особенностями его системы отношений и мотива-
ции. Интерпретация эта может осуществляться как прямым об-
разом, так и гораздо чаще косвенно-в виде вопросов, заме-
чаний и т. д. Одна из основных задач психотерапевта состоит в
том, чтобы возможно более полно отдавать себе отчет в изме-
нениях, происходящих в значимых личностных структурах
больного: его самооценке, системе его социального восприятия
и т. д. с тем, чтобы его интерпретации не были ни слишком
преждевременными (когда больной еще не готов к их приня-
тию), ни запоздавшими н вследствие этого в значительной сте-
пени потерявшими свою психотерапевтическую эффективность.
Для иллюстрации патогенетического подхода в индивиду-
альной психотерапии при неврозах приводим следующее наблю-
дение.
Больная Б-ва, 36 лет, находилась на лечении в отделении неврозов и
психотерапии Института им. В. М. Бехтерева. Диагноз: истерия с фобиче-
ским синдромом.
При поступлении предъявляла жалобы, что боится ходить одна по ши-
роким улицам и площадям, посещать магазины, кинотеатры, театры н дру-
гие общественные места, пользоваться транспортом, на плохой сон и аппетит.
Родилась в Ленинграде последней (по счету) из 7 детей. Ко времени
рождения отцу было 56, матери 40 лет. Отец по специальности бухгалтер,
отличался крепким здоровьем и хорошим характером, любил своих детей,
баловал их. Мать - домохозяйка, строгая, фактически являлась главой
семьи, в большей мере занималась воспитанием детей, образцово вела до-
машнее хозяйство, строго требовала от членов семьи соблюдения порядка,
беспрекословного подчинения детей, рано приучала их к труду, аккуратно-
сти, соблюдению высокой нравственности. За непослушание ставила детей
в УГОЛ или ограничивалась нравоучениями. Длительное время страдала гипер-
тонической болезнью с расстройством сердечной деятельности,
Больная от нормальной беременности. Роды и раннее развитие протека-
ли без особенностей. В раннем возрасте не болела, была активным и способ-
J ребенком. Когда началась Великая Отечественная война, больной было
/1 года и она вместе с остальными членами семьи находилась в блокиро-
У Ленинграде. Основными яркими впечатлениями военного периода
дались бомбежки и голод. Алиментарной дистрофии не было, так как чле-
семьи отдавали ей часть своих продовольственных пайков. В возрасте
6 лет перенесла корь, которая протекала без осложнений, в 11 лет -
паротит, еще через год - скарлатину. Длительное время после войны
боялась орудийных залпов и из-за этого не посещала праздничных салютов.
В школу пошла в 7 лет. Учеба давалась без значительного труда. Особенно
хорошо писала и рисовала, а в дальнейшем чертила. Отличалась подвиж-
ностью и общительностью, с удовольствием участвовала в самодеятельности.
В семейном кругу находилась в положении гиперопекаемой со стороны отца
и старших сестер. Была худенькой, но при этом подвижной, выносливой.
Всегда находилась в центре внимания как среди соучеников, так и в семье,
стремилась к этому. Любого рода неудачи тяжело переживала. К этому вре-
мени мать больной, потеряв трех сыновей, стала менее строгой по отноше-
нию к остальным своим детям. Успешно закончив школу, больная без особой
подготовки попыталась сдать вступительные экзамены в Академию худо-
жеств, однако не прошла по конкурсу. Переживание этой неудачи было бур-
ным, но кратковременным. Пошла работать на завод комплектовщицей, где
быстро освоплась, с удовольствием включилась в общественную работу,
вступила в члены КПСС. Через год поступила на вечернее отделение элек-
тротехнического института.
На производстве, на котором больная работала, познакомилась со своим
будущим мужем П., служившим военпредом. До этого случая имела <по-
клонников>, но серьезно их не воспринимала, так как считала себя намного
интереснее их. К указанному времени в семье произошло два печальных
события: от тромбофлебита скончался брат, а вскоре при явлениях кишечной
непроходимости умер отец. Смерть родных пережила очень тяжело, на до-
вольно длительное время потеряла сон и аппетит. Иногда мелькала мысль,
что и она может вот так <ни с того, ни с сего умереть>. Однако пережива-
ния не были слишком длительными, к тому же в это время она была озабо-
чена отношениями с будущим мужем, от которого активно добивалась рас-
положения к себе. Через некоторое время он стал ухаживать за больной,
но их отношения <всерьез не воспринимал>, поскольку, как ей казалось, был
недоволен, что она не допускала половой близости, решиться на которую до
брака не могла, опасаясь порицания со стороны матери и сестер. Он поль-
зовался симпатией других женщин, работавших на том же производстве, и
больная ревниво относилась к этому. Однажды, когда больная считала, что
ее отношения с ним являются вполне определенными, она зашла в его ком-
нату и увидела, что им приготовлена посылка для какой-то женщины, проч-
ла ее письмо. <Дальше оставаться в этой комнате не смогла>, <все в голове
перемешалось, оставила ему записку и ушла>.
Дома, чтобы успокоиться, занялась уборкой квартиры, но отвлечься от
неприятного переживания не могла. Когда мыла пол, впервые в жизни по-
чувствовала сильное сердцебиение и была вынуждена прекратить уборку.
На следующий день, с нетерпением ожидая своего знакомого П., который
должен был прийти с объяснением по поводу отправленной посылки, повтор-
но ощутила сердцебиение, но на этот раз с ощущением нехватки воздуха и
страхом <смерти, катастрофы>. После объяснения с ним стало легче, про-
должала работать, но при встречах и в ожидании встреч у нее вновь воз-
никало пережитое состояние, хотя оно и было менее выраженным. Так про-
должалось примерно две недели, пока П. не убедил ее, что прекратит обще-
ние с женщиной, которой отправлял посылку. В дальнейшем он стал более
внимательным к больной, чаще посещал ее, был предупредительным, забот-
ливым. Но обида на него у больной не проходила, <хотелось ему отомстить
хоть чем-то>, <не верила ему>. Несколько успокоилась лишь после пребы-
вания в доме отдыха.
Вскоре больная вышла замуж за П., однако недоверие к нему сохра-
нялось. Вместе с мужем вынуждена была проживать в доме матери, которая
постоянно вмешивалась в их семейные дела, пыталась по своему усмотрению
регулировать их взаимоотношениями. Мужу это не нравилось, раздражало
его, он старался как можно меньше времени бывать дома. Через год у
больной родился сын. Беременность и роды протекали вполне удовлетвори-
тельно. После родов больная не была перегружена домашними заботами.
Однако стала болезненно реагировать на то, что муж недостаточно уделял
внимания как ей, так и ребенку. После получения собственной жилплощади
супруги стали жить отдельно от родных. Больная очень много времени тра-
тила на уход за сыном и мужем, поскольку последний уделял большое
внимание своей внешности и требовал, чтобы его сын был также красиво
одет. Больная стала замечать, что муж все более становится <невниматель-
.ным>, <неласковым>. Не могла понять причины этого, пробовала объясниться
.с ним, но так ничего и не выяснила. Болезненные реакции усиливались,
когда муж оказывал внимание какой-либо женщине: перестала ему доверять.
Однажды в компании знакомых после небольшой дозы алкоголя обрати-
лась к мужу с просьбой поцеловать ей руку, но, получив отказ, <восприняла
это как пощечину>, покинула компанию.
На следующий день встретилась с матерью и пожаловалась на мужа.
Во время беседы с матерью почувствовала <что-то неопределенно-неприят-
яое>, <затем потемнело в глазах>. После крепкого чая эти ощущения про-
шли. Приехав домой, легла в постель, надеясь, что муж посочувствует ей,
спросит о здоровье. Однако тот не обратил на нее ни малейшего внимания.
Больная чувствовала себя обиженной, ночью плохо спала, а утром у нее
возник приступ сердцебиения. Попросила мужа вызвать скорую помощь.
Врач скорой помощи какого-либо заболевания не нашел, но сказал, что
<немного подскочило давление, сделал укол и уехал>. В дальнейшем подоб-
яые состояния не повторялись. Однако с этого времени больная ощущала
<какую-то тяжесть в голове> по утрам, <дом начал тяготить>. Определив
.сына в детский сад, поступила на работу в больницу в качестве секретаря
главного врача (<чтобы ие чувствовать себя никому ненужной>). Быстро
познакомилась с сотрудниками, живо интересовалась работой учреждения.
Через некоторое время обратила внимание, что сосед ее матери, молодой
я красивый мужчина, <но без образования>, симпатизирует ей. Обрадова-
лась этому, <даже пококетничала немного>; часто <ездила с ним в одной
компании за город, ходила в кино, иногда он провожал ее домой или на
работу>. Когда же он пытался войти с ней в более близкий контакт, она
испугалась, но ухаживаний не отвергла: <что-то тянуло к нему>. Опасалась,
что муж узнает о ее встречах, <ходила и оглядывалась, но еще больше
боялась, что об этом узнает мать>. Когда однажды, как бы шутя, сказала
мужу, что у нее есть поклонник, тот спокойно ответил: <узнаю - брошу>,
но сам внимательнее к ней не стал. Встречи продолжались около года, и
сосед потребовал большей определенности в их отношениях. После этого
больная начала избегать его. Неожиданно встретив его, почувствовала, как
<в голове помутилось>, <показалось, что сейчас упаду>. С тех пор стала
обходить то место, где они встречались, а при случайных встречах с ним
начинала появляться тревога, особенно если это происходило вблизи от ее
дома или того места, где жила мать. В этих случаях не могла идти спо-
койно, боялась упасть.
В связи с имевшимися переживаниями обратилась к терапевту, который
ничего не нашел, кроме <вегетативно-сосудистой дистонии>, и направил ее
к невропатологу, а тот в свою очередь - в психоневрологический диспансер
для консультации психиатра. Врачу всего о своих переживаниях не рас-
сказала, так как боялась, что содержание беседы с ним может стать из-
вестным ее мужу. В диспансере прошла курс гипнотерапии и аутогенной
тренировки, в результате чего стала чувствовать себя спокойнее, но страх
полностью не прошел.
Рассказать о своих отношениях с соседом мужу не решалась. Свое
сведение считала <непорядочным>, но не могла ни порвать своих новых
"Їшюии, ни позволить себе сближение с этим человеком. Находясь в та-
м положении, неожиданно для себя узнала, что ухаживающий за ней
nl""" женат и, кроме того, находится в половой связи с другой жен-
ы" " TУ Ї прекращении их встреч. Со своей стороны ее знако-
внов "P"PЇ"i сообщить об их любовных отношениях МУЖУ больной. Ее
гатш"T "" " бояться ходить одна по улицам, заходить в ма-
в одн- больше всего боялась показаться своей матери, которая жила
вов квартире с этим человеком. Последний через некоторое время возоб-
настоичивые ухаживания за больной и всячески склонял ее к полово-
.возникать каждый раз при посещении магазинов и улиц, близ-
ко расположенных к месту проживания матери. Уже самые
первые эпизоды страха сопровождались опасениями <упасть>.
В дальнейшем фабула страха стала постепенно приобретать
новые оттенки-<потерять равновесие>, <станет плохо>, <тем-
но в глазах>. Могла ходить лишь в сопровождении мужа, из-
бегала находиться одна в помещении. Больная не понимала
происходящего с ней и объясняла все это какой-то болезнью
тем более, что специалисты (терапевты, невропатологи, психи-
атры) по-разному расценивали ее болезненные расстройства.
Лишь после длительной психотерапевтической работы боль-
ная начала понимать содержательную связь имеющейся конф-
ликтной ситуации с развитием невротического состояния и кон-
кретными его проявлениями. Была выписана с улучшением.
При катамнестическом наблюдении было обнаружено, что бо-
лезненные проявления в значительной степени уменьшились, но
остались некоторые общеневротические симптомы; в отдельных
трудных ситуациях эпизоды страха повторялись. Возможно, это
объясняется тем, что патогенная конфликтная ситуация пол-
ностью еще не разрешилась.
Важно еще раз подчеркнуть, что роль врача не ограничи-
вается задачей максимально способствовать осознанию боль-
ным психогенеза заболевания. Успех психотерапии во многом
определяется активной позицией врача, обеспечивающей изме-
нение системы отношений больного в целом, изменение в ши-
роком плане его жизненных установок, которые привели и в
будущем могут приводить к развитию заболевания, что суще-
ственно также для профилактики его рецидивов.
Групповая патогенетическая психотерапия. В настоящее
время общепризнано, что групповая психотерапия является
важным методом лечения не только из-за экономической целе-
сообразности, но и ввиду ее терапевтической эффективности
при самых различных заболеваниях.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53