В качестве примера приведем <поведенческую контрактную
программу>, которая была использована D. Bardill (1977)
в групповой терапии подростков. Лечение проводилось 98 детям
в возрасте от 9 до 14 лет с ведущими в клинической картине за-
болевания эмоциональными расстройствами. Общим для всех
пациентов являлось импульсивное взрывчатое поведение. Ос-
новной принцип взаимоотношений между психотерапевтом и па-
циентами, использовавшийся в данном случае, формулируется
как <что-то за что-то>. В обмен на определенные типы поведе-
ния в терапевтическом направлении больные получают баллы,
которые затем переводились в деньги. Методика хорошо иллю-
стрирует механистический характер подобной терапии и ее обус-
ловленность спецификой общественного сознания в капитали-
стической стране.
В последние десятилетия поведенческая терапия на Западе
пытается выйти за узкие рамки взглядов, методических подхо-
дов, сформировавшихся ранее. Терапевт-бихевиорист, отмечает
J- P. Brady (1976), при решении терапевтических задач пытает-
ся опереться на подробную историю болезни и свои наблюдения,
ищет связи между типами проблемного поведения и моментами
физиологического, поведенческого и средового характера, стро-
ит клиническую гипотезу о <значении> симптоматики больного-
(в плане функциональных взаимоотношений между наблюдае-
мыми переменными) и проверяет эти гипотезы в ходе лечения.
Современный специалист в области поведенческой терапии стре-
мится к комплексному рассмотрению средовых, межличностных.
и биологических факторов, способствующих поддержанию пато-
логических расстройств.
В клинико-терапевтическом плане эти новые тенденции в
развитии поведенческой терапии соответствуют переходу от
устранения отдельных симптомов и отдельных форм <непра-
вильного поведения> к лечению более широких болезненных со-
стояний.
Негативное отношение к методам поведенческой терапии,
вполне обоснованное и связанное с критикой в нашей литерату-
ре их теоретико-методологических основ и практики применения
в западных странах, в советской психотерапии в настоящее
время сменяется признанием их терапевтической ценности при
включении в систему патогенетически обоснованной психотера-
пии [Зачепицкий Р. А" 1975, и др.].
Следовало бы также отметить, что методы функциональных
тренировок, широко применяемые у нас Н. М. Асатиани,
И. Е. Вольпертом, М. С. Лебединским, А. М. Свядощем, их по-
следователями и сотрудниками, по существу относятся к груп-
пе условнорефлекторных психотерапевтических приемов.
Укажем на несколько методик поведенческой терапии, опи-
санных в последние годы отечественными авторами.
А. С. Слуцким (1979) предложена методика проведения гип-
ноза в <психотравмирующей обстановке> для лечения фобиче-
ских состояний. Так, при клаустрофобии этот прием включает
в себя постепенное увеличение психологических нагрузок: вна-
чале сеанс гипноза проводится в освещенном гипнотарии, затем>
в затемненном и, наконец, в абсолютной темноте. Первые сеан-
сы гипноза проводятся врачом в гипнотарии, в дальнейшем вне
его путем использования радиосвязи. Для больных с клаустро-
фобией система гипнотерапевтических <сеансов-тренировок>
заканчивается пребыванием больного в закрытом <на ключ>
гипнотарии (больной слышит звук закрывающейся защелки).
Известно, что у больных с фобическими расстройствами не-
редко развивается ограничительное поведение, выражающееся
в отказе от пользования различными видами транспорта (ис-
ключение может составить только такси). В нашей клинике, как
и в других клиниках неврозов, для преодоления страха перед
поездками используются функциональные тренировки: вначале
больной совершает поездки в сопровождении медицинской сест-
ры, владеющей методиками поведенческой терапии, а в дальней-
шем под ее руководством совершает поездки сам (возрастаю-
щей трудности-с учетом длительности расстояния, вида транс-
порта и т. д.).
Для этих же целей А. С. Слуцким (1979) предложена мето-
дика <имитации движений>. Используются магнитофонные за-
писи звуков движущегося транспорта, а также изображение
самого транспорта с помощью слайдов на экране. Тренировки
сопровождаются внушением больному состояния спокойствия,
уверенности в себе. Содержание функциональных тренировок
{включая и текст самого внушения) определяется клинически-
ми характеристиками страха.
В системе функциональных тренировок речи больных с лого-
иеврозами, разработанных Н. М. Асатиани и сотр. (1975),
основным является последовательное, поэтапное вовлечение па-
циентов во все более широкие речевые коммуникации: в усло-
виях облегчающего речевую деятельность аутотренинга и обще-
ния в благоприятной обстановке лечебного коллектива, далее в
более сложных условиях речевых коммуникаций in vivo-в об-
становке улицы, городского транспорта, в магазине, при разго-
воре по телефону, в условиях публичного выступления.
Развитие поведенческой психотерапии на основе принципов
материалистической психологии содержится в системе дисцент-
ной психотерапии, разработанной в ЧССР О. Kondas (1973).
Термин <дисцентный> происходит от лат. discere-узнавать,
познавать. В отличие от традиционной терапии поведения здесь
придается значение психогенетическим факторам, анализу кон-
фликтной ситуации, историческому принципу развития невроти-
ческих расстройств, принципу деятельности, находящему свое
Выражение в активности человеческого обучения с учетом его
психосоциального, рационально-когнитивного характера и др.
Для устранения страха О. Kondas (1979) использует метод си-
стематической десенсибилизации в виде групповых занятий.
Автор рекомендует иметь в виду при воспроизведении ситуаций,
вызывающих страх, также действительные события, имевшие
место в жизни пациента, предполагая, что такое развитие ме-
тода позволит создать прием, названный им <реагирующей де-
сентизацией>.
В качестве примера осуществления одной из поведенческих
программ, включаемых в систему патогенетической психотера-
пии, приводим методику для повышения чувства уверенности в
себе у больных с невротическими расстройствами [Безади Б. и
др., 1979]. Работа проводилась в нашей клинике в соответствии
с планом межинститутского научного сотрудничества Института
им. В. М. Бехтерева и Университета им. Гумбольдта в Берлине
(ГДР) и включала несколько этапов: 1) отбор больных для по-
веденческой тренировки с помощью специального психодиагно-
стического метода; 2) формирование психотерапевтических
РУпп (не менее 5 пациентов мужского и 5 женского пола с раз-
личной степенью выраженности чувства неуверенности в себе);
3) проведение функциональных тренировок, основой которых
являлись упражнения для повышения чувства уверенности, рас-
положенные по возрастающей степени трудности и предназна-
ченные для применения во время групповых и самостоятельных
занятий в естественном для данного пациента окружении.
Тренировка проводится с группой в течение 4 нед 2 раза в
неделю. На одном занятии проигрывается не менее 4 ситуаций;
в качестве <домашнего задания> предлагается каждый раз вы-
полнить по 3 упражнения. Помимо собственно тренировочных
занятий, с пациентами проводятся ряд собеседований с целые
удовлетворения естественной потребности их высказаться о ха-
рактере самих упражнений, воздействии их, обсудить личные
проблемы или проблемы группы в целом. Подобные собеседо-
вания не допускаются во время занятий по функциональной
тренировке поведения, так как программа ее должна реализо-
ваться в возможно более стандартных условиях. На первом
групповом собеседовании обсуждаются организационные основы
проведения тренировки - программа, продолжительность, место
и время занятий, цель функциональных тренировок поведения,
механизм их воздействия.
Определенные требования предъявляются к психотерапевту,
проводящему функциональные тренировки чувства уверенности
в себе. По отношению к пациентам психотерапевт должен быть
достаточно эмоциональным, относиться к ним с пониманием и
теплотой; он обязан проводить тренировку, строго следуя про-
грамме, т. е. в выполнении отдельных упражнений должна со-
блюдаться четкая последовательность. Во время занятий пре-
кращаются всякие дискуссии, касающиеся смысла и полезности
отдельных упражнений. Естественно, психотерапевт должен хо-
рошо владеть методикой проведения функциональной трениров-
ки, он следит за тем, чтобы все члены группы принимали уча-
стие в проигрывании ситуаций, не допускается пропуск занятий.
Не обращая внимания на такие особенности в поведении паци-
ентов, как запинки, оговорки, покраснение, упрямство и др., пси-
хотерапевт в то же время целенаправленно подчеркивает чет-
кую ясную речь, выразительную мимику, изменение позиций в
соответствии с изменением ситуации, прямое выражение чувств
и пр.
Техника проведения отдельных занятий. Вначале психотера-
певт излагает определенную ситуацию и просит всех пациентов
записать на листке правильный уверенный ответ. После этого
психотерапевт и один из пациентов проигрывают данную ситуа-
цию, психотерапевт при этом берет на себя роль человека, уве-
ренного в себе. Тем самым он показывает группе модель воз-
можной адекватной реакции на данную ситуацию. Двум паци-
ентам предлагается повторно проиграть ситуацию; каждый
пациент должен хотя бы один раз выступить в роли лица с
выраженной реакцией уверенности в себе. Психотерапевт за-
крепляет удачную реакцию, объясняя, что особенно важно для
данной ситуации. В случае неудачи тренировку следует повто-
рить. После того как все пациенты повторили упражнения более
или менее удачно, психотерапевт переходит к следующей ситуа-
120
ции. Занятие продолжается не более 90 мин. Затем пациенты
получают инструкции по проведению 3 заданий, которые они
должны выполнить дома, на работе, на улице и т. п. Пациенты
должны записать, когда, где, с кем и с каким результатом было
выполнено задание и насколько уверенно они вели себя в этой
ситуации. Аналогично строятся и другие занятия. После усвое-
ния половины всех упражнений с пациентами проводится собе-
седование, на котором они рассказывают о своих проблемах,
делятся опытом, высказывают свое мнение. Основной задачей
.психотерапевта при таком собеседовании является сохранение у
пациентов мотивации к тренировкам поведения. Аналогичная
беседа проводится и в конце занятий, причем здесь психотера-
певт должен уметь выразить свою уверенность в действен-
ности функциональных тренировок.
После окончания занятий с помощью тех же психодиагно-
стических методик проводится повторное обследование пациен-
тов. Кроме того, дополнительно пациента просят оценить ре-
зультаты тренировки-стал ли он по сравнению с периодом до
ее начала более уверенным в себе, остался таким же, как был,
или чувство неуверенности даже возросло.
Исследования, проведенные в нашем отделении Е. И. Го-
Д1ЫНКИНОЙ, показали, что описанная выше методика повышения
чувства уверенности в себе является эффективной, причем эф-
фективность ее выше у больных с высокой мотивацией к уча-
стию в занятиях и выполнению заданий (как в плане разыгры-
вания ролевых ситуаций, так и выполнения домашних заданий).
При низкой мотивации к данной форме психотерапии также
наблюдалась позитивная динамика показателей психодиагно-
стических м.етодик, однако она была менее выраженной, хотя и
превышала аналогичные показатели пациентов контрольной
группы.
Поведенческие приемы, несмотря на порой выраженный те-
рапевтический эффект, не являются радикальными видами лече-
ния; они не учитывают особенностей личности больного. Что же
касается связей пациента с социальной средой, то анализ их
<осуществляется преимущественно на уровне одного лишь пове-
дения. Об этом свидетельствует пример из работы A. Lake
,(1981). Приводим его полностью, так как в нашей литературе
конкретных иллюстраций поведенческой психотерапии мы не
встретили.
Пациентка-домашняя хозяйка 33 лет, в прошлом медицин-
ская сестра. Жалобы на односторонние головные боли, сопро-
вождающиеся сосудистыми и сенсорными расстройствами, не-
приятные ощущения в височной области, нижней челюсти и
скрежетание зубами.
Функциональный анализ, построенный на материале первич-
ных бесед, представлен в табл. 2. В нем обращает на себя вни-
мание ряд моментов. Во-первых, видно, что головная боль
м-ожет рассматриваться как метод манипулирования другими
Таблица 2. Функциональный анализ эпизодов головной боли
Предшествующие события
Голоса детей. Ребенок
говорит одно и то же:
<Кто придет?>, <Кто
придет?>
Муж находится на ра-
боте. Время тянется
долго - <Он с ума сой-
дет от работы>. Тяжело
обедать так поздно -
между 19.30 и 21.30 ве-
чера
Невозможно, когда они
кричат. Пристрастное
отношение к одному из
маленьких детей. Крити-
ка одного из детей:
<Она все делает очень
медленно>. Критикуют
меня (пациентку) :
<Очень плохо, что ты не
знаешь, как готовить, я
могу принести несколь-
ко блюд на Рождество>
Слышу голос моей свек-
рови-и начинает бо-
леть макушка головы.
Мать сказала: <Тебе не
нужно лечиться в Энн
Арборе>.
От мысли, что нужно
ехать в госпиталь, боль
становится все мучи-
тельней и мучительней
Не хватает времени.
Громкий шум, уличное
движение, телевидение
Сопутствующее поведение
Следствия
Окрики на детей: <Да
замолчите вы, наконец,
черт возьми!>
Сама схожу с ума -
раздражена на себя, что
кричу на детей, ведь
они маленькие и ничего
не понимают
Ворчание. Хлопанье
дверью. Мысли: <Мне
надо уже идти спать,
лечь и успокоиться>
Сказала своей дочери?
<У меня болит голова>,
и она успокоилась
Если я продолжаю мол-
чать, люди становятся
ко мне внимательнее
Попросила мужа зайти
домой - после января
он заходил домой 5 pa->
Расстаться с планами:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53