Они могут быть направлены
как на улучшение общего самочувствия (сна, аппетита, работо-
способности и т. д.), так и на устранение отдельных невротиче-
ских симптомов. Обычно внушению наяву предшествует разъяс-
нительная беседа о сущности лечебного внушения и убеждение
больного в его эффективности. Эффект внушения, естественно,
тем выше, чем выше в глазах пациента авторитет врача, произ-
водящего внушение. Степень реализации внушения определяет-
ся также особенностями личности больного, выраженностью
<магического> настроя, веры в возможность влияния одних лю-
дей на других с помощью неизвестных науке средств и способов
[Захаров А. И., 1982], во многом зависит от отношения пациен-
та к врачу. Необходимо учитывать также эффект <ноцебо>
[Leder S., 1978], при котором в отличие от плацебо отмечается
снижение эффективности психотерапии в результате того,
что ожидания пациента не реализуются, в частности, при не-
эффективном применении этих методов у данного больного
ранее.
Внушение в состоянии гипнотического сна. Использование
гипнотического состояния в лечебных целях столь широко рас-
пространено, что в ряде стран в психотерапевтических общест-
вах выделены секции гипнотерапии, существуют международные
организации, объединяющие специалистов, разрабатывающих
проблемы клинического и экспериментального гипноза, периоди-
чески проводятся международные конгрессы по гипнозу.
Интерес к гипнозу отражает его лечебную эффективность,
возможность повысить терапевтическое действие внушения,
пользуясь состоянием внушенного же гипнотического сна. Исто-
рия развития научных представлений о природе гипноза и мето-
дах его применения в медицине с исчерпывающей полнотой
представлена в работах В. Е. Рожнова (1954, 1979), К. И, Пла-
тонова (1962), И. Ф. Мягкова (1967), И. М. Р.иша (1969),
И. Е. Вольперта (1972), П. И. Буля (1974), А. П. Слободяника
(1977), а в зарубежной литературе-Е. Sarankov et а1. (1963),
A. Katzenstein (1971, 1978), L. Chertok (1972), S. Kratochvil
(1972), G. Klumbies (1974) и др. Важно отметить, что большой
вклад в понимание физиологических механизмов гипноза и ис-
пользование его в лечебных целях внесли выдающиеся русские
ученые И. П. Павлов и В. М. Бехтерев.
Ввиду того что явления внушения (суггестия) и гипноза тес-
но переплетаются друг с другом, П. И. Буль (1974) считает
целесообразным пользоваться термином <гипносуггестивная
психотерапия>.
Гипносуггестивная психотерапия широко применяется в раз-
личных областях медицины-в клинике пограничных состоя-
ний, алкоголизма и наркоманий, а также при некоторых сома-
тических заболеваниях.
Существует множество методик (вариантов) гипносуггестив-
ной терапии.
Vogt (цит. по Рожнову В. Е., 1979) была предложена мето-
дика так называемого фракционного гипноза, позволяющая до-
биться более глубокого сна, используя отчет больного о само-
ощущениях, и снять настороженное, боязливое отношение к са-
мому методу. Е. Kretschmer (1949) предложил методику ступен-
чатого активного гипноза, существенными элементами которой
являются тренировочные упражнения на релаксацию и фикса-
цию с ограничением роли суггестивных факторов.
К. И. Платонов (1962) разработал методику длительного
гипноза-отдыха. Методика реализует требование лечебно-охра-
нительного режима для некоторых групп пациентов. Больного
перед сном погружают в гипнотический сон, спонтанно перехо-
дящий в естественный. Лишь утром с больным восстанавливает-
ся раппорт, и теперь уже гипнотический сон вновь продлевается
на нужное время. Этот так называемый гипшэз-отдых может
продолжаться до 15-20 ч в сутки. Методика использования
гипноза для указанной цели отвечает требованиям немедика-
ментозной сонной терапии, применявшейся у нас главным обра-
зом в 50-х годах для лечения неврозов, реактивных состояний и
некоторых психосоматических расстройств.
Вариант гипнотической методики Н. В. Иванова (1959) имел
своей целью приближение суггестии-через мотивированные
внушения-к решению задач не только симптоматической, но
и в определенной мере патогенетической направленности.
Методику удлиненной гипнотерапии предложил В. Е. Рож-
нов (1979). Лечебное внушение осуществляется в условиях до-
статочно длительного гипнотического состояния -от 2 до
3-4 ч. Несколько больных погружаются в гипнотический сон,
через каждые 15-20 мин проводится лечебное внушение. Под-
черкивается эффективность этой методики в амбулаторных
(прежде всего) и стационарных условиях.
В. Е. Рожновым (1982) разработана также методика коллек-
тивной эмоционально-стрессовой гипнотерапии страдающих ал-
коголизмом. Размеры группы должны быть в пределах 8-20 че-
ловек. Как отмечает автор, маленькие группы утрачивают пре-
имущества выраженной взаимоиндукции, слишком же боль-
шие-затрудняют осуществление индивидуализированного
подхода. Методика коллективной эмоционально-стрессовой гип-
нотерапии применяется не только при алкоголизме, но и при
неврозах, прежде всего истерии с зафиксированными акцент-
симптомами. На основании этой методики В. Е. Рожновым в
последние годы разрабатывается концепция эмоционально-
стрессовой психотерапии [Рожнов В. Е" 1981, 1982].
На разработку концепции эмоционально-стрессовой психо-
терапии, пишет В. Е. Рожнов (1982), как <систему воздействия
на больного путем формирования у него жизнеутверждающих,
оптимистических устремлений и идеалов, целей и задач, кото-
рые способны преодолеть его болезненную ипохондричность, пес-
симизм, фобическую настроенность, апатию и безволие, лишаю-
щие сил, необходимых для борьбы со страданием>, оказали
влияние понятие о тимогениях, выдвинутое В. А. Гиляровским
(1946), учение о стрессе Н. Selye (1979), в частности, его поло-
жения о саногенном, а не только патогенном значении стресса,
взгляды на психотерапию известного отечественного психотера-
певта А. И. Яроцкого (1908) о лечении путем воспитания у
больных возвышенных целей (<идеалов>) и др.
Различные аспекты амбулаторной и стационарной эмоцио-
нально-стрессовой психотерапии при разных заболеваниях пред-
ставлены в работах сотрудников В. Е. Рожнова-М. Е. Бурно
(1982), И. С. Павлова (1982), А. С. Слуцкого (1982) и др.
В свое время М. М. Асатиани (1926) использовал метод, ко-
торый был назван им методом репродуктивных переживаний в
лечении психоневрозов. Суть метода - восстановление и повтор-
ное переживание психической травмы, явившейся источником
невроза, для чего в гипнотическом состоянии осуществляется
соответствующее внушение. Гипнотизер направляет репродук-
цию переживаний и осуществляет необходимые лечебные вну-
шения. Гипнопсихокатарсис широко использовался болгарскими
авторами К. Чолаковым (1933), А. Атанасовым (1969, 1981
и др.).
Терапевтический эффект от суггестивных воздействий может
быть получен во всех 3 стадиях гипноза: сомнолентности, гипо-
таксии и сомнамбулизма.
Гипносуггестивная психотерапия проводится в форме инди-
видуального и коллективного гипноза (точнее, гипноза в группе
больных).
Внушение в состоянии наркотического сна. Методика нарко-
психотерапии реализует лечебное действие внушения в услови-
ях искусственно вызванного наркотического сна. В нашей стра-
не она была детально разработана М. Э. Телешевской (1969),
которой обобщен многолетний опыт использования этой методи-
ки прежде всего при пограничных состояниях. Относительная
простота методики, безвредность при правильной технике вы-
полнения, возможность преодолеть недостаточную внушаемость
и гипнабельность больных обеспечили широкое ее применение.
Наркотический сон вызывают внутривенным введением бар-
бамила (амитал-натрия), гексенала, пентотала, гексобарбитала.
В последнее время чаще используют барбамил, практически не
дающий осложнений при учете клинического состояния больно-
го и обоснованной дозировке вещества. Под контролем секундо-
мера со скоростью не более 2 мл 5% раствора в 1 мин вводят
от 1 до 5-6 мл. На фоне возникающего наркотического сна
проводят лечебное внушение, по окончании которого больной
обычно засыпает. Внушение проводят [по Телешевской М. Э.,
1969] в 4 первых стадиях наркоза: в первой стадии-пониже-
ния общей активности и инициативы, второй-эмоциональных
сдвигов, третьей-измененного сознания и четвертой стадии-
поверхностного сна. В последней, пятой, стадии (глубокого нар-
коза) внушения не реализуются.
. Наркопсихотерапия используется при различных заболевани-
ях, чаще при пограничной патологии. Курс лечения может до-
стигать 10-20 процедур, проводимых ежедневно или через
день. Наркопсихотерапия осуществляется также и при внутри-
мышечном введении барбамила (от 2-3 до 5 мл 5% раствора).
В тех случаях, когда больной малогипнабелен, путем введе-
ния наркотических средств облегчается наступление гипнотиче-
ского сна. Эта методика получила название наркогипноза.
К методам, близким к наркопсихотерапевтическим, можно
отнести использование с психотерапевтической целью газовой
смеси: кислород и закись азота. Методика разработана
М. С. Лебединским и его сотр. [Каландаришвили А. С. и др.,
1975; Лебединский М. С. и др., 1976]. Используется эйфоризи-
РУЩе, седативное, спазмолитическое и анальгезирующее дей-
ствие закиси азота. Возникающий под ее влиянием соматиче-
ский и психический комфорт повышает эффективность сугге-
стивного воздействия. В методике указанных авторов концент-
1я закиси азота в газовой смеси варьирует в пределах 15-
h, длительность вдыхания-10-15 мин, число сеансов-
10. Методика эффективна при пограничных расстройствах с
Фооической, ипохондрической и депрессивной симптоматикой.
Наркопсихотерапия может выступать в качестве одного из
вариантов так называемой абреактивной психотерапии. Абреак-
ция представляет собой попытку нейтрализовать предположи-
тельное патогенное влияние прошлого травматического опыта
за счет воспроизведения последнего в терапевтических условиях
[Иванов Вл" 1979; Kratochvil S., 1976].
Косвенное внушение. Эта форма внушения является основой
разработки опосредующей и потенцирующей косвенной психо-
терапии, получившей развитие в последний период в работах
главным образом курортных психотерапевтов.
Уверенность и убежденность больного в лечебном эффекте
является активным фактором, который постоянно играет важ-
ную роль при проведении всех видов терапии. Благоприятная
общая обстановка лечения, укрепление медицинским персона-
лом надежды больного на эффективность лечебной процедуры
способны усилить ее действие. В то же время больной может
относиться отрицательно (по разным причинам) к лечению, мо-
жет сомневаться в его эффективности. Такого рода тормозящие
отрицательные влияния способны привести к ослаблению лечеб-
ного действия. Механизм <вооруженного внушения> [Char-
cot J.], <чреспредметного> внушения или косвенного психотера-
певтического эффекта {Бехтерев В. М.., 1911] необходимо иметь
в виду при использовании любых лечебных воздействий, в том
числе биологической природы.
Примером косвенной психотерапии является использование
различного рода <масок>. В этом случае медицинский персонал
предварительно готовит больного к процедуре, заключающейся
в ингаляции <нового, чрезвычайно эффективного> лекарства, ко-
торое <специально заказано для больного> и будет использова-
но в особых условиях. Пациента укладывают на стол, наклады-
вают на лицо наркозную маску, смоченную неизвестной ему па-
хучей жидкостью, и когда он начинает ее вдыхать, осуществля-
ют внушение, направленное на восстановление нарушенных
функций, обычно истерической природы (в случае мутизма, при
стойких гиперкинезах, параличах, и т.д.). К. М. Варшавский
(1973) вспоминает клиническую демонстрацию на лекции вы-
дающегося психоневролога P. Flechsig, состоявшуюся в Лейп-
циге в 1924 г. Демонстрировалась девушка, вообразившая, что у
нее стекляный зад. Боясь <разбить> его, она не садилась и не ло-
жилась на спину. P. Flechsig пообещал пациентке удалить все
стеклянные части оперативным путем. Больную в присутствии
студентов уложили на стол, на лицо была наложена эфирная
маска, один из ассистентов разбил над головой пациентки стек-
лянный сосуд, профессор произвел соответствующее внушение,
после которого больная встала, свободно села на предложен-
ный ей стул и объявила, что она чувствует себя полностью вы-
здоровевшей.
Косвенная суггестия с использованием <маски> иногда при-
меняется в нашей клинике как завершающий этап патогенети-
gu обоснованной психотерапии при зафиксированных истери-
ческих симптомах, подготовившей пациента к <отказу> от симп-
оца (выполнявшего приспособительные, адаптивные функции)
путем осознания специфической содержательной связи между
этим симптомом и внутренним конфликтом, а также генезиса
этого конфликта. Использование <маски> ц подобных случаях
убеждает в ценности симптомоцентрированных методов, если
применение их основывается на адекватном понимании механиз-
мов развития невроза и включается в систему патогенетически
обоснованной психотерапии.
А. Т. Филатовым (1975) указываются основные принципы,
на которых строится система психотерапевтического опосредо-
вания (путем использования косвенной суггестии) медикамен-
тозного лечения. Это: учет оценочных суждений больного о том
препарате, который врач намерен ему назначить; формирование
эмоционально положительного отношения больного к назначае-
мому лечению; формирование <реакции ожидания> лечебного
эффекта от препарата; потенцирование лечебного эффекта как
врачом/так и остальным медицинским персоналом, принимаю-
щим участие в лечении больчого; дезактуализация возможных
побочных действий препарата; аксиологическая переориентация
значимости для больного побочных действий препарата; коррек-
ция эгротогении; формирование лечебной перспективы в связи
е проводимой терапией.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53