б) Умеренная степень удовлетворенности своим социальным функциони-
рованием.
в) Значительная степень удовлетворенности своим социальным функцио-
нированием.
г) Выраженная степень удовлетворенности своим социальным функциони-
рованием.
Регистрационный лист результатов лечения больного С-на
(по данным клинической шкалы)
Критерии эффек-
тивности психотерапииСтепень выраженностиизмененийпо каждому критерию
Состояние больногодо лечения
1а бВг
11а биг
IIIа бчг
IVа баг
Задачи психотер а п и и
1а бвг
11а бвг
IIIа бвг
IVа бвг
Непосродственные резу ль тат ь[лечения
1а бвг
11а бвг
IIIа бвг
IVа бвг
Рез>/льтаты лечения iз катам иезе
1а бвг
11а бвг
III IVа б а бв вг г
По третьему критерию нарушения соответствовали пункту
<а>. У пациента выявлялось неадекватное- отношение к болез-
ни (преувеличение тяжести астении, которая явилась след-
ствием непродуктивной компенсаторно-защитной попытки <ухода
в работу> в условиях неразрешенного невротического конфлик-
та). у него имелось расхождение между реальным и идеальным
представлениями о себе, а также противоречие в структуре
реального <я>. В отношении к лечению пациент был ориенти-
рован на лекарственную терапию и аутогенную тренировку,
первоначальной мотивации к активной психотерапевтической
раооте с учетом личностных проблем не было. Отношения в
семье были дисгармоничными и противоречивыми. Ставилась
задача в процессе лечения достичь эффекта, соответствующего
пункту <г>.
По четвертому критерию нарушения определялись пунктом
<а>. Больной был не удовлетворен своим профессиональным
функционированием, работа над докторской диссертацией в
период болезни была прекращена. Задачей психотерапии было
достижение эффекта, соответствующего пункту <г>.
На первом этапе психотерапии больным было достигнуто
понимание взаимосвязи между появившейся невротической
симптоматикой и нарушенными семейными и сексуальными
отношениями и значительно меньшей ее зависимости от пере-
грузок и переутомления на работе.
В дальнейшем в процессе психотерапии им была осознана
связь между особенностями его личности, установками, тенден-
циями и возникновением конфликтной ситуации. Содержанием
ее, как отмечалось выше, в основном явилось недостаточно
осознаваемое противоречение между стремлением к социальной
нормативности, в том числе к сохранению семьи, и чувством
любви, возникшим к другой женщине.
Формирование актуальной конфликтной ситуации в семей-
ной и сексуальной сферах было обусловлено неспособностью
больного сознательно разрешить невротический конфликт пу-
тем преодоления одной из личностных тенденций. Больной по-
нял, что избранный им путь разрешения конфликта (ухода в
работу) приобретал чисто внешний характер и мог привести
лишь к усилению противоречивых тенденций.
Такой уровень понимания психологических механизмов бо-
лезни был оценен как высокий (<г>-по II субшкале).
На основе достигнутого уровня осознания противоречивости
собственных личностно-эмоциональных тенденций больным бы-
ла осуществлена в процессе психотерапии перестройка отноше-
ний как в области конфликтных ситуаций, так и в других зна-
чимых сферах отношений. Это позволило отнести степень пере-
стройки отношений больного к высокой (<г>-по III суб-
шкале).
Перед выпиской больного симптоматика у него характери-
зовалась слабой интенсивностью (<в> - по 1 субшкале).
Значительному улучшению социального функционирования
больного (<в>-по IV субшкале) в катамнезе (4 года), выра-
зившемуся в полной реализации социально-производственных
целей, сопутствовало практическое исчезновение невротической
симптоматики (<г>-по 1 субшкале).
Представленные в регистрационном листе результаты ле-
чения больного отражают как задачи психотерапии, так и сте-
пень достигнутого улучшения по всем критериям. Анализ при-
менения различных методов оценки эффективности психотера-
См. с. 237.
пии показал обоснованность и целесообразность разработанной
системы критериев для оценки эффективности лечения больных
неврозами как в стационарах, так и в амбулаторных условиях
лечебно-профилактических учреждений. Использование этой
системы оценок позволяет не только получать целостное пред-
ставление о лечебных переменах у пациента, но и прогнозиро-
вать устойчивость результатов лечения, а также определять
реальные терапевтические задачи и оптимальный выбор соот-
ветствующих психотерапевтических методов для различных
категорий больных неврозами.
Разумеется, для оценки изменений в состоянии больных
неврозами и другими заболеваниями по критериям симптома-
тического улучшения, психологическим и социально-психологи-
ческим критериям может применяться широкий спектр методик,
специально разработанных с учетом данного заболевания, его
природы и механизмов,-клинические шкалы, психологические,
социально-психологические, психофизиологические, физиологи-
ческие методики и т. д.
Так, для учета степени симптоматического улучшения наря-
ду с основным клиническим методом могут применяться раз-
личные оценочные шкалы. При анализе результатов реабили-
тационных мероприятий, проводимых в отношении психически
больных, М. М. Кабанов и сотр. [Кабанов М. М. и др., 1968,
Иовлев Б. В. и др., 1970] используют оценочную шкалу Мала-
муда - Сэндса [Malamud W., Sands S., 1947]. Для исследования
больных неврозами и пациентов, в клинической картине кото-
рых значительно выражен невротический компонент, может
быть применен опросник К. Hock и Н. Hess (1975).
Учет степени изменений в ходе лечения отдельных психи-
ческих процессов (памяти, внимания и др.), состояния умствен-
ной работоспособности может осуществляться с помощью па-
топсихологических методик [Рубинштейн С. Я., 1970; Николае-
ва В. В. и др., 1979]. Подобные исследования могут оказаться
полезными при малосимптомных вариантах заболеваний или
диссимуляции болезненных переживаний.
Для изучения динамики восстановления высших корковых
функций, в частности, под влиянием лечебно-реабилитационных
воздействий у больных с нарушениями мозгового кровообра-
щения, используются стандартизованные нейропсихологические
методики [Репин В. Я., 1974; Вассерман Л. И., 1983, и др.].
Необходимо подчеркнуть, что обнаружение динамики в со-
стоянии больного с помощью психологических методов тре-
бует применения при повторных исследованиях сходных мето-
дик, по содержанию и форме предъявления отличающихся, од-
нако, от первоначальных, чтобы уменьшить (если не исклю-
чить) искажения, вызванные приобретением навыков в выпол-
нении заданий.
М-ногочисленными авторами [Винкшна И. А" 1974;
оид В. Д., 1978, и др.] для выявления динамики некоторых
личностных особенностей больных в процессе лечения исполь-
-зовалась методика ММР1 (основные, дополнительные и спе-
циально разработанные шкалы).
О степени восстановления полноценности социального функ-
ционирования пациента, как отмечалось выше, можно косвенно
судить по изменению его поведения в клинике и, что более
надежно, в катамнестическом периоде, оценивая динамику его
производственных показателей и социальных связей. Для ис-
следования в указанном плане больных шизофренией А. П. Ко-
цюбинский (1974) предлагает шкалу социальной активности.
В случаях применения экспериментально-психологических
методик для оценки эффективности психотерапии исходят из
-обычного для психодиагностики принципа отличия выборки
больных от нормальной выборки, а также от того, что по мере
улучшения состояния пациентов психологические показатели
их приближаются к показателям нормы. Поэтому основное
внимание при таких исследованиях акцентируется на разности
средних показателей психологических методик, полученных в
начале, в процессе и в конце лечения. Многими авторами в
подобных исследованиях, особенно при значительной (в тече-
ние месяцев, а иногда и лет) длительности терапии, динамиче-
ски исследуются с помощью тех же психологических методик
д контрольные группы больных, не подвергавшихся лечебным
воздействиям.
При оценке эффективности психотерапии больных невроза-
ми, психическими и другими заболеваниями могут использо-
ваться относительно более объективные психофизиологические
методы [Мягер В. К., 1971; Кабанов М. М" 1978; Карвасар-
ский Б. Д., 1980]. Было показано, что улучшению состояния
больного сопутствовала нормализация (или тенденция к ней)
психофизиологической реактивности, обусловленная перестрой-
кой отношения больного к прежде патогенным условиям и воз-
действиям. Для суждения об эффективности преимущественно
симптоматических психотерапевтических методов регистрируют-
ся изменения вегетативно-соматических, физиологических и
психических функций [Платонов К. И., 1962; Ромен А. Г., 1970;
Будь П. И., 1974; Свядощ А. М" 1976; Алексеев А. В., 1982,
и др.].
Все более широкое использование семейной психотерапии
способствовало повышению интереса к разработке критериев
и методов оценки ее эффективности [Мягер В. К., 1974, и др.]-
3. К. Тысячной и Т. М. Мишиной (1980) для оценки эффек-
тивности семейной психотерапии предлагается учитывать пока-
затели по четырем критериям: клиническому, психологическому,
социальному и катамнестическому.
Очевидно, что необходимость учета отмеченных выше <пред-
посылок>, критериев, результатов исследований с помощью
адекватных этим критериям методов (а в конечном счете-
множества самых разнообразных переменных) для оценки эф-
"40
фективности психотерапии создает почти непреодолимые труд-
ности при решении этой проблемы. Определенный выход мно-
гие авторы видят в возможностях, открывающихся при исполь-
зовании все более сложных программ многомерной статистики
с применением современной компьютерной техники [Bellman R.
et а1" 1966; Шкода Ц., 1979, и др.]. В то же время не прекра-
щаются попытки тщательного анализа отдельных наблюдений,
в том числе в процессе групповой психотерапии, разработки
специальной методологии такого анализа [Goth М" 1981], так-
же с использованием не менее сложных статистических мето-
дов.
Резюмируя все сказанное выше, следует подчеркнуть, что
при всей сложности вопросов оценки эффективности психотера-
пии при различных заболеваниях дальнейшая разработка тео-
ретических и практических аспектов этой проблемы всегда
будет требовать учета своеобразия природы, клиники и меха-
низмов развития болезни, используемых методов лечения и тех
целей, которые стремятся реализовать с их помощью,
16-709
Глава 5
ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
Анализ опубликованных работ [Чуркин А. А., 1979; Карва-
сарский Б. Д., 1980; Тупицын Ю. Я., 1983] и практический
опыт позволяют прогнозировать развитие единой психотерапев-
тической службы, отражающей основные принципы оказания
лечебной помощи населению в нашей стране - принципы сту-
пенчатости и преемственности-в виде следующих ее звеньев:
психотерапевтический кабинет в поликлинике; психотерапевти-
ческий кабинет в психоневрологическом диспансере; психотера-
певтический кабинет в учреждениях специального назначения
(педиатрического, наркологического, логопедического, дермато-
логического профиля, женская консультация и др.); психотера-
певтический кабинет в многопрофильной соматической больни-
це; специализированный дневной стационар для лечения боль-
ных неврозами; специализированное отделение неврозов; пси-
хотерапевтический кабинет в санатории-профилактории на про-
мышленном предприятии; психотерапевтический кабинет в
санатории; специализированный санаторий для лечения больных
неврозами; психотерапевтические <клубы бывших пациентов>.
Основные звенья указанной психотерапевтической службы
уже существуют в нашем здравоохранении, чему во многом
способствовали приказ Министерства здравоохранения СССР
№ 791 от 02.09.75 г. <О мерах по улучшению психотерапевтиче-
ской помощи населению> и постановление коллегии Централь-
ного совета по управлению курортами профсоюзов № 8 от
26.07.71 г. <О мерах по расширению и улучшению психотера-
пии в общем комплексе лечения больных в санаторно-курорт-
ных учреждениях профсоюзов>.
Ниже представлены особенности психотерапевтической по-
мощи рассмотренным ранее контингентам больных в структуре
деятельности различных медицинских учреждений.
ОСОБЕННОСТИ ОРГАНИЗАЦИИ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Организационные основы психотерапевтической помощи
больным неврозами и пограничными с ними состояниями. В ка-
честве первого этапа психотерапевтической помощи больным
неврозами выступает основное звено лечебного обслуживания
населения-поликлиника. По данным литературы [Лив-
шиц Р. Е., 1976], у невропатологов лечится 49-57%, у терапев-
тов-34-47% больных, нуждающихся в психотерапевтической
помощи. Значительную часть из них составляют больные нев-
розами.
Исследования, проводившиеся Т. И. Савельевой (1976) при
нашем соруководстве в трех общесоматических поликлиниках
Ленинграда в течение 1974 г. показали, что больничные листы,
полученные лицами, страдающими неврозами, составили около
5% всех больничных листов, выданных терапевтами и невро-
патологами поликлиники.
Психотерапевтическая помощь больным неврозами, оказы-
ваемая врачами поликлиник, имеет свои особенности [Ale-
xiew А. С., 1976, и др.]. Это быстрое установление лечебного
контакта между больным и врачом, причем врач является до-
статочно активной стороной в терапевтическом процессе; мо-
билизация всех неспецифических факторов лечебной ситуации
для повышения терапевтического воздействия; психотерапия
выступает в виде кратковременной и интенсивной, она обычно
индивидуальна, проводится в форме рациональной психотера-
пии (разубеждение с внушением прямым и косвенным);
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53