Психотерапия показана [Смулевич А. Б., Наджаров Р. А.,
1983] при малопрогредиентной шизофрении; при более злока-
чественных формах она используется главным образом в пе-
риод ремиссии и становления ремиссии, а также при постпро-
цессуальных состояниях с относительно неглубоким дефектом
(резидуальная шизофрения). Методы, содержание психотерапии
определяются своеобразием фаз, форм и типов течения заболе-
вания.
Большое значение приобретает правильный учет соотноше-
ния психотерапевтической тактики и биологической терапии в
системе восстановительного лечения больных с эндогенными
психозами {Свердлов Л. С. и др., 1979]. Придавая важное зна-
чение структуре и динямнке формирования критического отно-
шения больного в процессе фармакстерапии психоза и выделяя
четыре условных этапа в этой динамике, авторы определяют
задачи и содержание психотерапии на каждом из этапов. Из-
вестной конкретизацией этих положений явилась работа
Р. Я. Бовина, О. Ф. Ерышева (1979), в которой раскрывается
содержание психотерапии в процессе фармакологического ле-
чения бредовых состояний при шизофрении.
По данным литературы, основными задачами психотерапии
при шизофрении являются: предотвращение изоляции больных
в обществе и аутизации; социальная активация и смягчение ре-
акций больных в ответ на ситуации, связанные с болезнью и ле-
чением; формирование критического отношения к болезни и
дезактуализация психотических переживаний; подчеркивается,
что психотерапия может потенцировать антипсихотическое дей-
ствие биологических методов лечения; показана роль психоте-
рапии в подготовке больных к выписке и в профилактике яв-
лений внутрибольничного госпитализма, который нередко
наблюдается в современных реабилитационных отделениях для
психически больных [Либих С. С., 1973; Семичов С. Б., 1973;
Кабанов М. М., 1978; Воловик В. М" 1979; Leder S" Wolska H.,
1961; Zerssen P., Hafner H., 1965; Battegay R., 1967; Namyslow-
ska 1. et al., 1973; Geyer M., 1980; Иванов Вл., 1982, и др.].
Большинство зарубежных психиатров, признающих психоге-
нетическую природу шизофрении, неправомерно придают пси-
хотерапии ведущее значение в лечении этого заболевания. Ши-
рокому распространению индивидуальной аналитической психо-
терапии препятствовали ее трудоемкость, длительность и высо-
кая стоимость, поэтому сейчас гораздо чаще используются груп-
повые формы психотерапии-групповой психоанализ, психодра-
ма, недирективная психотерапия по Роджерсу и др. {Lazell Е.,
1921; Klapman J., 1947; Bach G., 1957: Fromm-Reichman F.,
1958; Slavson S., 1947, 1971; Enke H., 1966; Foulkes S., 1966;
Schindler R., 1967, и др.].
В литературе социалистических стран также представлен
разнообразный опыт применения психотерапии при шизофрении
[Воловик В. М., 1979; Днепровская и др., 1979; Кабанов М. М.,
Вайзе К., 1980; Вид В. Д. и др., 1982; Dabrowski S. et al" 1979;
Kalina К, 1979, и др.]. B.M. Воловик и его сотрудники [Воло-
вик В. М., Вид В. Д., 1975; Вид В. Д" 1978; Воловик В. М.,
1979; Гончарская Т. В., 1979; Гончарская Т. В" Штыпель А. М.,
1982] в известной мере условно и схематически выделяют не-
сколько уровней задач и соответствующих им форм групповой
психотерапии при малопрогредиентных формах шизофрении.
Решение задач первого уровня (стимулирование эмоционально-
сти, социальная активация и налаживание коммуникаций) осу-
ществляется с помощью групп творческой активности (артте-
рапия, музыкотерапия, проективный рисунок и др.), психомото-
рики, пантомимы, простых форм коммуникативно-активирующей
терапии (<литературный пересказ>, <свободная импровизация
диалогов> и их обсуждение). Для решения задач второго уров-
ня (выработка адекватных форм поведения, тренировка обще-
ния и повышение уверенности в себе) используются наряду с
указанными выше методы функциональной тренировки поведе-
ния. Третий уровень задач (достижение правильного представ-
ления о болезни и нарушениях поведения, коррекция установок
и отношений и оптимизация общения) требует привлечения бо-
лее сложных вариантов коммуникативной психотерапии и проб-
лемно-ориентированных дискуссий. Наконец, четвертому уровню
задач (раскрытие содержательной стороны конфликтных пере-
живаний, перестройка системы отношений и нахождение адек-
ватных форм психологической компенсации) в большей мере
соответствует методика свободных вербальных дискуссий. Со-
гласно авторам, различные формы могут применяться последо-
вательно, одновременно или избирательно, что определяется
всей совокупностью клинических, психологических и социальных
представлений о больном и болезни.
Психотерапия при шизофрении обычно выступает -в виде
важного звена лечебно-восстановительных программ в отделе-
ниях реабилитации, а целью ее является усиление эффективных
факторов терапевтического коллектива.
К. Kalina (1979) в качестве методов групповой психотера-
пии при шизофрении называет: 1) групповую терапию с ис-
пользованием психодрамы и отдельных методик гештальт-тера-
пии; 2) дискуссионные тематические группы; 3) невербальные
методы-психогимнастику, пантомиму, арттерапию, музыкоте-
рапию. Автором выделены три категории больных, для которых
преимущественное значение приобретают формы отмеченных
выше трех видов.
Чаще всего лечение больных шизофренией осуществляется
в терапевтических группах, в которых участвуют больные, стра-
дающие другими психозами и пограничными состояниями
(включая больных неврозами), что позволяет использовать сти-
мулирующую роль непсихотических пациентов. Следовательно,
группы неоднородны по нозологическому составу, а также воз-
расту, полу, образованию, продолжительности болезни и пси-
хотерапевтическому опыту. Численность группы 6-14 человек.
S. Dabrowski и соавт. (1979) указывают, что поскольку важ-
ной клинико-экономической задачей является максимальное
сокращение времени пребывания пациента в отделении, во мно-
гих случаях целесообразной оказывается так называемая крат-
косрочная психотерапия, ставящая перед собой <реалистические
и скромные цели>, в частности, разъяснение пациенту причин и
механизмов ухудшения его состояния и оказание помощи в при-
обретении нового опыта, который позволит ему лучше справить-
ся с трудной ситуацией в будущем. Существенно замечание о
том, что поведение психотерапевта в подобных группах больных
психозами должно быть более активным и директивным, чем в
группах больных неврозами, открытым, с четким модулирова-
нием своих эмоций и рефлексии. Многие другие авторы также
указывают на то, что в группах больных шизофренией и иными
психозами психотерапевт должен взять на себя большую часть
ответственности за события, происходящие в группе, и подчер-
кивают предпочтительность его активной позиции [Днепров-
ская С. В" 1973; Kostecka М., Malatynska G" 1974; Weise Н.,
1979, и др.].
Представляет интерес опыт лечения больных хроническими
психозами, длительно пребывавших в закрытых психиатриче-
ских стационарах, методом групповой психотерапии вне стен
больницы, например в парках (<подвижная> психотерапия).
Больным дается инструкция вести себя таким образом, чтобы
их поведение не давало оснований окружающим видеть в них
пациентов психиатрической больницы. По данным A. Wynne
(1978), подобная форма групповой психотерапии оказалась
весьма эффективной, выявляя у больных дополнительные воз-
можности изменения своего поведения.
Для решения некоторых из указанных выше терапевтических
задач при лечении больных шизофренией с помощью психотера-
пии могут применяться различные методы, в том числе и ауто-
I OQ
генная тренировка в закрытых и открытых группах больных,
гетерогенных по полу и возрасту [Starke Н., 1976]. Занятия
аутогенной тренировкой дополнялись дискуссиями и записями
больных о ходе самостоятельных тренировок. Автор отмечает,
что у большинства пациентов удалось устранить состояние на-
пряженности и беспокойства, нарушение сна, постепенно улуч-
шились контакты между пациентами.
Что касается групповой психотерапии пациентов с острыми
психотическими состояниями, то эффективность ее сомнительна;
у вновь поступивших в стационар больных результаты негатив-
ны (OBrien С. P., 1975].
Литература, посвященная применению индивидуальной и
групповой психотерапии при эндогенных депрессиях, противоре-
чива и во многом определяется теоретическими позициями, ка-
сающимися механизмов развития заболевания.
В то время как исследователи, признающие соматогенную
природу эндогенных депрессий [Schneider К., 1954; Wirsch J.,
1955; Meyer Н" 1967], весьма скептически рассматривают воз-
можную эффективность психотерапии при этих заболеваниях,
напротив, психиатры психодинамической, экзистенциальной и
других ориентаций считают ее необходимым, а некоторые авто-
ры и ведущим методом лечения [Benedetti G., 1946; Arieti S"
1959; Rosen S., 1962; Belack A. et al" 1981].
Возрастающий интерес к групповой психотерапии депрессив-
ных состояний в настоящее время объясняется, во-первых, уве-
личением числа этих больных и, во-вторых, патоморфозом забо-
левания, увеличением числа стертых, атипично протекающих
депрессивных расстройств, характеризующихся затяжным, часто
неблагоприятным течением.
При определении целей групповой психотерапии депрессив-
ных больных обычно подчеркивается, что хотя психотерапия не
приводит к снятию эндогенной симптоматики, группа способст-
вует созданию у пациентов чувства принадлежности и безопас-
ности, изменению представлений о неповторимости и исключи-
тельности их заболевания, уменьшению в связи с этим напря-
женности, перестройке отношения к своей болезни, укреплению
веры в успех лечения, повышению самооценки, выработке более
адекватных жизненных планов [Днепровская С. В., 1975; Schul-
te W., 1966J.
Обычно групповая психотерапия (различные вербальные и
невербальные приемы) сочетается при эндогенных депрессиях
с биологической терапией и проводится после снятия острой
депрессивной симптоматики. R. Battegay (1967) рекомендует
принимать больных в группу спустя 10 дней от начала лечения
антидепрессантами, полагая, что эти первые дни должны быть
днями <защиты и покоя>.
Различно отношение авторов к обсуждению в группе вопро-
сов, связанных с суицидальными тенденциями у больных. Grin-
berg и Slavson [цит. по Sokolowska-Rusinska W., 1975] пола-
гают, что таких пациентов не следует включать в группу из-за
возможного усиления этих тенденций. Другие авторы, например,
R. Battegay (1967), считают это и возможным и необходимым,
поскольку суицидальные тенденции часто бывают скрыты и ра-
бота в группе их выявляет.
Вопрос о показаниях и противопоказаниях применительно
к групповой психотерапии больных психозами разными автора-
ми решается неоднозначно. Существует мнение, что не должно
быть никаких ограничений для участия пациентов в группе
{Fredmann М" Sweet В., 1954]. Другие авторы [Kadis A. et aL,
1963] подчеркивают, что предварительный отбор необходим,
и не рекомендуют включать в группу острых психотических
больных, пациентов с выраженной степенью слабоумия, агрес-
сивности, тревожности и т. п. В некоторых работах указывается,
что окончательное решение о включении больного в психотера-
певтическую группу можно принять, лишь проведя его через
первичную, <вестибюльную> группу [Горелик Б. М" 1977; Ka-
dis A. et aL, 1963]. Этой же цели служат так называемые <оце-
ночные группы> i[Arriaga К. et aL, 1978], с помощью которых
определяют характер и степень выраженности психопатологиче-
ских расстройств; собственные цели и программу больного в
плане лечения; этап и тип лечения, показанный данному боль-
ному. В течение 8-10 занятий психотерапевт получает данные,
позволяющие ему выбрать наиболее адекватную тактику даль-
нейшего лечения. Основной задачей предварительного этапа
групповой психотерапии является определение способности
больного к межличностному функционированию.
Говоря о прогнозе групповой психотерапии в психиатриче-
ской клинике, Н. Weise (1979) отмечает, что если успех ее в
решающей степени зависит от того, насколько дифференциро-
ванно удалось при диагностике определить исходную ситуацию
пациента, индивидуальные условия жизни, возможности, соци-
альное положение, особенности его личности, то перевод психо-
терапевтической работы в повседневную жизнь (а таково важ-
нейшее условие ее эффективности) зависит от структурно-орга-
низационных рамок, в которых психотерапия осуществляется.
В соответствии со взглядами и других авторов [Богатская Л. К.,
1973; Вид В. Д., 1973; OBrien С., 1975; Copeland Н., ResniekE.,
1975; Hersen M., Luber R., 1977] Н. Weise подчеркивает, что
психотерапию, начатую в стационаре, необходимо продолжать
.достаточно длительное время в амбулаторных условиях (днев-
ные и ночные лечебные учреждения, клубные формы, <защи-
щенные> учреждения для работы и жилья и т. д.).
ПСИХОТЕРАПИЯ ПРИ ОРГАНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
В обширной литературе по психотерапии указания на целе-
сообразность применения психотерапевтических методов при
органических заболеваниях нервной системы встречаются у
вМ. Бехтерева (1954), Н. Bernheim (1891), P. Shilder (1938),
а также в работах более позднего периода [Рожнов В. Е., 1954,
Иванов Н. В., 1959; Мясищев В. Н" 1960: Платонов К. И., 1962;
Лебединский M. С., 1971, и др.].
Анализ литературных данных и собственные исследования
указывают на возрастающую актуальность и значение психоте-
рапевтических методов в клинике нервных болезней, что опре-
деляется рядом обстоятельств.
В связи с трансформацией клинической картины нейроин-
фекций все чаще встречаются также формы поражений цент-
ральной нервной системы, которые при незначительной выра-
женности неврологических нарушений характеризуются, как
правило, затяжным многолетним течением и терапевтической
резистентностью. В этих условиях нарушения корковой нейроди-
намики органическим процессом, вторичная невротизация в ка-
честве реакции личности на основное заболевание и сопутствую-
щие психогении во многих случаях становятся неизбежными
спутниками органического патологического процесса.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53