Сами психотравмы при этом
выступают как одна из многих возможных и равноценных эк-
зогений, нарушающих гомеостаз. Более того, в основе концеп-
ции болезни у многих пациентов лежит следующая мысль:
;я являюсь таким, каким меня сделали причинные и предраспо-
-лагающие моменты этиопатогенеза, я лишь пассивный про-
дукт воздействующих на меня факторов, игрушка в руках объ-
.ективных обстоятельств, которые на меня повлияли [Seidel К.,
:Sze\vczyk Н., 1977].
Поэтому, хотя и не следует [Dobias J., 1975], как это де-
-лается в некоторых школах с экзистенциальной ориентацией,
приписывать больному с психогенным расстройством чувство
вины или обязанности перед обществом, вполне уместно требо-
вать от него различной степени участия в лечебном процессе;
.лучшего понимания причинных связей между его болезнью,
с одной стороны, и жизненными ситуациями-с другой, осо-
знания собственной роли в генезе болезни.
Возрастание роли пациента в психотерапевтическом про-
цессе и в целом в лечении (особенно при заболеваниях так на-
зываемой функциональной природы) хорошо передано в обра-
.щении к пациенту, поступающему в речевую специализирован-
ную клинику одного из американских колледжей, выдержка из
которого приводится ниже: <Пациент, попав в речевую клини-
ку, проходит сначала период замешательства и растерянности.
Обычно он желает обрести свободу речи немедленно, не пони-
мая, что речевой дефект, развивавшийся годами, не может быть
устранен сразу же. Он ищет способа тотчас же говорить, не
заикаясь, нередко он может принять любой трюк за панацею.
Он хочет, чтобы кто-то исцелил его и сделал это как можно
быстрее. Эти желания вполне естественны, но абсолютно на-
прасны. Никто не сделает за него эту работу. В клинике ему
многое могут показать, могут указать ему путь, предоставить
руководство и поддержку, но справиться с заиканием может
только он сам. Эта ответственность лежит на нем и только на
нем> [Van Ripes С., 1972].
Требование к больному активно участвовать в лечении, вы-
.работка у него прочной мотивации на партнерство в лечебном
процессе [М. М. Кабанов, 1978] приобретают важнейшее зна-
чение в разных областях медицины, учитывая те изменения,
которые произошли и продолжают происходить в этой области
социальной практики человека. Если сравнительно недавно,
скажем, в начале века, на первом месте среди заболеваемости
населения уверенно значились общие инфекции, то сегодня
сдвиг идет в сторону психосоматической патологии. К сожале-
нию, никто еще не может уверенно сказать, что он знает меха-
низмы развития ишемической болезни сердца или других <бо-
.лезней цивилизации>. Ясно, что особенностью этих заболеваний
.является сочетание в их механизмах биологических, психологи-
ческих и социальных факторов, что не прослеживалось в такой
мере, скажем, при дифтерии-заболевании инфекционной при-
,роды. Когда же мы говорим о гипертонической болезни, то не-
изменно соотносим и начало болезни, и течение ее с жиз-
ненным стрессом, ситуациями нервно-психического перена-
пряжения. Длительное хроническое течение этих болезней, как
правило, имеет несколько последствий. Одно из них - невро-
тические расстройства, которые почти неизменно становятся.
спутниками болезни. Именно эти два обстоятельства (патоло-
гия сложна по структуре и являет собой сочетание биологиче-
ских, психологических и социальных факторов, и социальные-
и психологические факторы часто обусловливают невротиче-
ские нарушения) в значительной степени изменили взаимоотно-
шения между больным и врачом, в том числе в этико-деонтоло-
гическом аспекте.
При острых заболеваниях (например, при пневмонии) эф-
фект наступает достаточно быстро после применения соответ-
ствующих медикаментозных средств. Однако наряду с умень-
шением общего числа острых пневмоний наблюдается все боль-
ше больных с хроническим затяжным течением этого заболе-
вания. В период появления антибиотиков (несколько десяти-
летий назад) больному достаточно было одной встречи с вра-
чом, и лечение пневмонии завершалось в быстрые сроки. Те-
перь же все чаще приходится иметь дело с затяжными, хро-
ническими формами пневмонии, и для избавления от нее тре-
буется длительное курсовое лечение. В отдельных случаях.
(например, при гипертонической болезни) речь идет о
многолетнем, по сути дела беспрерывном лечении. И в резуль-
тате наряду с огромными достижениями современной медицины-
возникает новая волна интереса к знахарству, вторгающемуся.
в различные области медицины и, в частности, в психотерапию.
Главное, что движет больного к современному знахарю, - это-
желание получить исцеление не в течение нескольких лет, а
сегодня, завтра, на этой неделе. И в ряде случаев эффект
действительно наступает, потому что, как уже подчеркивалось
почти все болезни сегодня, особенно в хронической форме,.
<обрастают> вторичными невротическими нарушениями, устра-
нение которых, основанное на мощном фундаменте веры в ис-
целение с помощью неизвестного метода, и приводит иногда к,
улучшению в состоянии пациента.
Больные <медицинского лабиринта> посещают самых раз-
личных специалистов, и их <медицинская> эрудиция повы-
шается с каждым шагом. Они знают группу <своих> лекарств,.
очень быстро овладевают несложной динамикой их использо-
вания. Посещение каждого нового врача не привносит ничего.
ни в представление пациента о заболевании, ни в возможности.
излечения. Даже поднимаясь по медицинской иерархии - от
участкового врача к профессору, этот опытный пациент уже-
почти все знает наперед. Другое дело-современный знахарь..
Механизм его <целительных> действий больному неизвестен.
Он не знает ни методов, ни приемов, которыми тот пользует-
ся, а знает только, что <кому-то помогло>. В этом его преиму-
щество, и молва нередко склоняет чашу весов в его пользу,
хотя очевидно, что в <терапии> современного знахаря в каче-
стве основного фактора выступает эффект <вооруженного
внушения>.
Вторжение знахарства в пограничные с психотерапией об-
ласти привлекает в этико-деонтологическом плане внимание к
ряду вопросов. В своем становлении в качестве науки психоте-
рапия должна решать сегодня важнейшую задачу-опреде-
лить границы собственных возможностей и действовать в их
пределах [Achte К., 1978]. Вместе с тем в реальных условиях
своего развития она все еще способствует возникновению раз-
личного рода нереалистических фантазий и отношений, которые
исчезают лишь по мере накопления знаний и опыта.
Вспоминается психотерапевт, который применял гипнотера-
пию у больных (в том числе и детей) с органическими цереб-
ральными параличами, синдромом Литтла и др. Из его выступ-
лений на научных конференциях даже у врачей складывалось
иногда впечатление о возможности достичь решающих успехов
в лечении подобных больных гипнозом. Встречаясь с некото-
рыми из них в различные сроки после лечения этим методом,
мы видели сломленных, подавленных пациентов. <Если не по-
мог гипноз врача X., то мне уже никто и никогда не помо-
жет>,-таков примерно общий смысл их высказываний и при-
чина подчас выраженных состояний реактивно-депрессивного
характера, которые сами становились предметом длительного
.лечения. Врачей, которые с удивительным легкомыслием <на-
право> и <налево> раздают больным надежды на выздоровле-
ние, еще Проспер Мериме [цит. по И. А. Кассирскому, 1970]
называл <торговцами надеждой>. И это отнюдь не противоречит
положению о том, что психотерапия в различных ее формах
должна включаться в систему лечебно-реабилитационных воз-
действий при этих заболеваниях. Как указывалось ранее, она
необходима также пациентам с прогрессирующими и даже
смертельными заболеваниями. В этическом плане речь идет
лишь о постановке психотерапевтом клинически ясных целей
не только для себя, но и в отношении пациента.
С учетом современного этапа развития психотерапии сле-
дует признать противоречащим медицинской этике использова-
ние таких методик, которые хотя и дают временный эффект,
но являются псевдонаучными по своей природе или при псевдо-
научном обосновании, поскольку в конечном счете это тормо-
зит превращение психотерапии в подлинно научную дисциплину.
Как не вспомнить слова Е. Kretschmer (1965) о том, что <со-
временному врачу отвратительна роль волшебника>.
Поддержание уровня своей подготовки в соответствии с тре-
бованиями современной психотерапевтической науки следует
рассматривать как важнейший этический аспект деятельности
психотерапевта. Заостряет этот вопрос стремление в современ-
ной психотерапии к развитию более сложных личностно ориен-
тированных ее форм, взаимоотношение последних с <симпто-
матическими> методами в подготовке, повышении квалификации
исихотералевта и в его практике.
В литературе нет недостатка в ярких, образных, порой
саркастических высказываниях относительно психологической
сущности психогенных (невротических) расстройств, их роли
в жизни пациента: <невротик из своей отравы приготавливает
себе бальзам>, <невроз-это крах личностного развития>,
<синдром отсиживания в гнезде> и т. д. Небходимость дости-
жения осознания психологических механизмов болезни в про-
цессе лечения является одним из важных требований личност-
но-ориентированной (реконструктивной) психотерапии. Вместе
с тем вопрос о том, насколько полезно такое осознание пациен-
ту, необходимо ли оно во всех случаях, решается авторами
различным образом. Вряд ли его решению может помочь ссыл-
ка на педагогический опыт А. С. Макаренко (1972), принятое
в его практике правило <не ворошить старого>, которое осве-
щалось торжественным ритуалом сожжения на костре старой
одежды колонистов [Говоров Н. С., 1977]. Педагогический
опыт А. С. Макаренко относится главным образом к социально
запущенным детям и подросткам, а не к больным со сложными
личностно обусловленными психогенными расстройствами.
Не решается этот вопрос также полемическим отрицанием не-
целесообразности <духовного стриптиза> в процессе индиви-
дуальной и особенно групповой психотерапии (для этого до-
статочно обратиться к описанию реального процесса и сущности
патогенетической психотерапии, в том числе в групповой ее
форме, приводимому в главе 2). Однако и в том случае, когда
необходимость знания истории болезни, психогенеза заболева-
ния врачом не оспаривается, вопрос о целесообразности или
нецелесообразности раскрытия содержания защитных психоло-
гических механизмов больному в процессе лечения продолжает
дискутироваться в литературе. Некоторые представители гума-
нистической психотерапии, подчеркивая, что защитные психо-
логические механизмы выступают в качестве тормоза на пути
самоактуализации, развития личности, видят в них феномены
скорее негативного характера, требующие устранения в ходе
психотерапии.
Близкой нашим собственным представлениям по обсуждае-
мому вопросу и вполне разделяемой является точка зрения
В. Stokvis (1959): <Больной по-своему как-то приспособился
жить со своим заболеванием, и врачу не следует стремиться к
тому, чтобы он отказался от своей формы приспособления, по-
ка он не сумеет дать пациенту лучшую!>. Разумеется, что толь-
ко опыт, отличное знание пациента, истории его жизни и бо-
лезни, в ряде случаев - интуиция могут позволить психотера-
певту найти правильное решение применительно к конкретному
больному. Однако отказ от раскрытия пациенту психологиче-
ского смысла его заболевания скорее должен быть исключе-
18- 709 o-i
нием, чем правилом, по крайней мере на данном этапе разви-
тия личностно-ориентированной (реконструктивной) психотера-
пии. Необходимо только иметь в виду, что в целом в психоте-
рапии за последние десятилетия отмечается постепенный сдвиг
от <понимания> к <научению>. В системе патогенетической пси-
хотерапии это соответствует требованию учета необходимости
воздействия на все три основные стороны отношений - позна-
вательную, эмоциональную и поведенческую-в процессе их
лечебной реконструкции.
Более широкое использование в нашей психотерапии <по-
веденческих> методов заостряет вопрос об этическом аспекте
их применения. Верно, что в некоторых зарубежных странах
многие поведенческие методы используются для психологиче-
ского регулирования поведения человека, манипулирования им
в целях, угодных господствующим классам.
Необходимо вместе с тем обратить внимание на то, что сама
проблема положительного и отрицательного подкрепления, на>
котором основана эффективность ряда поведенческих приемов,.
в условиях различного общественного сознания может высту-
пать по разному. Вспомним пример применения поведенческой
контрактной программы D. Bardill для лечения детей и под-
ростков. По сути речь шла об использовании оценки поведения1
на групповых занятиях в баллах с последующим переводом
баллов в денежное их выражение. Здесь налицо ориентация
психотерапевта на наиболее значимые и близкие ценности
своих пациентов. В условиях буржуазного общества, где основ-
ным мерилом ценности личности является наличие капитала
или умение приобретать, использование такой оценки вполне
адекватно.
В то же время на значение поощрения и наказания как
своеобразные регуляторы поведения указывал и А. С. Мака-
ренко: <позиция среднего>, которого не бранят, но и не хва-
лят, вызывает серьезные осложнения в формировании его лич-
ности, чувство ущемленности [Макаренко А. С., 1956].
В. А. Сухомлинский в своих педагогических трудах также под-
черкивал значимость положительной оценки, особенно для
трудных подростков. <Существу, рожденному в человеческом!
коллективе и осознающему свое "я" в этом коллективе, хочется
быть хорошим, хочется, чтобы люди считали его хорошим>
[Сухомлинский В.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53