В связи с возрастающим значением групповой психотерапии
при неврозах нередко острый и дискуссионный характер приоб-
ретает обсуждение теоретических и практических аспектов соот-
ношения индивидуальной и групповой психотерапии. Примени-
тельно к концепции патогенетической психотерапии при невро-
зах, по-видимому, наиболее целесообразными являются не
крайние позиция, утверждающие во всех случаях исключитель-
ную роль тех или иных методов, а их дальнейшее развитие и
определение соотносительной ценности индивидуальной группо-
вой психотерапии в общей системе патогенетических воздейст-
вий при неврозах.
Вопрос о соотношении индивидуальной и групповой психоте-
рапии может решаться в соответствии с представлениями о
первичных (способствующих возникновению) и вторичных (спо-
собствующих сохранению) механизмах невротической симпто-
матики. Поскольку первичные механизмы в большей степени
связаны с внутриличностным конфликтом и историей жизни
больного, а вторичные-с трудностями его межличностных от-
ношений и актуальной жизненной ситуации, то закономерным
является сосредоточение внимания в индивидуальной психотера-
пии на проблематике первого и в групповой психотерапии-вто-
рого рода. Такое условное разграничение терапевтической
проблематики возможно лишь в том случае, если индивидуаль-
ная и групповая психотерапия проводятся различными психоте-
рапевтами, например, в специализированном отделении невро-
зов, при постоянном и тесном контакте между ними, обеспечи-
вающем обмен информацией с целью оптимальной организации
всего комплекса психотерапевтических воздействий, в который
при наличии показаний могут включаться и другие, так назы-
ваемые симптоматические методы психотерапии: гипноз, ауто-
генная тренировка, поведенческие методы и т. д. ;.
Вопросам патогенетической психотерапии как варианту лич-
ностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии при
неврозах посвящены многочисленные работы, принадлежащие
В. Н. Мясищеву (1960), его ученикам и последователям
64
довдева Е. К., 1958; Тупицын Ю. Я" 1973; Либих С. С., 1974;
кловский В. М., 1974; МалковаЛ.Д., 1976; МягерВ.К., 1976;
Абабков В. А., 1981, и др.; Карвасарский Б. Д. и др., 1982; Фе-
доров А. П., 1982; Зачепицкий Р. А., 1983; Исурина Г. Л., 1983;
Ташлыков В. А., 1984]. В этих работах освещены основные ас-
пекты психотерапии неврозов с позиций указанной концепции;
место психотерапии патогенетической направленности в системе
лечебных воздействий при неврозах; проблема соотношения
осознаваемых и неосознаваемых форм психической деятельности
в патогенетической психотерапии; взаимоотношения врача и
больного в процессе психотерапии; соотношение патогенетиче-
ской и симптоматической психотерапии при неврозах; критерии
и методы оценки эффективности психотерапии.
Как уже указывалось, все более широкое применение при
неврозах находит групповая психотерапия, методика которой
изложена в главе 2. Опыт групповой психотерапии неврозов
представлен в работах В. А. Мурзенко (1975), Г. А. Ваенского,
М. Е. Ободовской (1979), Н. К. Липгарт и соавт. (1979),
Е. В. Кайдановской (1982), Г. Л. Исуриной (1983), А. П. Федо-
рова, Э. Г. Эйдемиллера (1984) и др.
Широко применяется групповая психотерапия при неврозах
и в других социалистических странах [HausnerM., 1968; Hock К.,
1976; Konig W., 1976; Leder S" 1976; Kratochvil S., 1978;
H5ck K., K5nig W., 1979; Aleksandrowicz J., 1983, и др.].
Следует подчеркнуть большой вклад в развитие теории и
практики групповой психотерапии S. Leder и его сотрудников.
Целью групповой психотерапии при этом является творческое
развитие и корригирование отношений путем систематического
процесса социального научения, в котором активные его формы
оказываются более эффективными, чем пассивные, и в ходе ко-
торого знание и использование закономерностей динамики ма-
лых групп имеет важное значение {Leder S., 1972, 1975].
Многочисленные работы посвящены применению групповой
психотерапии при неврозах представителями психодинамиче-
ской, экзистенциальной и других школ [Schilder P., 1938; Du-
sen W. Van, 1957; Нога Т., 1959; Moreno J., 1965, и др.], кри-
тический анализ методологических основ которых дан в нашей
литературе.
При неврозах применяется наиболее широкий спектр форм
групповой психотерапии: групповая дискуссия, пантомима, пси-
хогимнастика, проективный рисунок, музыкотерапия, двига-
тельная терапия и др.
Психотерапия проводится как в открытых, так и в закрытых
группах в составе 25-30 человек (большие группы) и 8-12 че-
ловек (малые группы). Чаще всего организуются группы, гомо-
генные в этиопатогенетическом отношении (определяющая роль
психогенного фактора в развитии заболевания) и гетерогенные
в прочих (форма невроза, пол, возраст, синдром). Реже исполь-
зуются гомогенные по симптому группы больных неврозами
165
(чаще с фобиями), в которых тренирующие, применяемые в
реальных проблемных ситуациях терапевтические методы цент-
рированы на симптом [Hand J., 1975].
Практически вряд ли можно говорить о противопоказаниях
к групповой психотерапии больных неврозами, хотя и сущест-
вует ряд определенных требований к подбору и комплектованию
группы (например, не рекомендуется включение в одну группу
более 2-3 больных с истерической или ананкастической ак-
центуацией характера, тяжелой обсессивной симптоматикой и
т. д.; из больных моложе 18 и старше 50 лет более целесооб-
разно создавать гомогенные в отношении возраста группы). Ча-
стота групповых занятий может быть различной-от одного
раза в неделю до ежедневных-и определяется возможностями
и направленностью учреждения. Оптимальная длительность за-
нятия-1-1/2 ч.
Рассматривая механизмы лечебного действия групповой пси-
хотерапии при неврозах, большинство авторов в качестве основ-
ного указывают на обратную связь или конфронтацию участни-
ков группы со своими проблемами и своим поведением [Мур-
зенко В. А., 1975; Исурина Г. Л" 1983; Yalom 1., 1970; H5ck К.,
1976; Kratochvil S., 1978; Leder et al., 1982, и др.]. С точки зре-
ния S. Kratochvil (1978), основными лечебными факторами груп-
повой психотерапии являются: участие в работе группы, эмо-
циональная поддержка, помощь остальным членам группы, са-
моисследование и самоуправление, реакции, обратная связь или
конфронтация, контроль, коррективный эмоциональный опыт,
проверка и обучение новым способам поведения, получение но-
вой информации и социальных навыков. В известной моногра-
фии 1. Yalom (1970) указываются следующие факторы: сообще-
ние информации, вселение надежды, альтруизм, развитие тех-
ники межличностного общения, имитационное поведение, интер-
персональное научение, групповая сплоченность, катарсис
и др.
> Групповая психотерапия может являться или единственной
формой лечения больных неврозами, или включаться в комп-
лексную их терапию, в которой представлены различные виды
других воздействий - биологических, психологических и соци-
альных. В нашей работе в схематическом плане значимость и
соотношение их определяются следующим образом: от устране-
ния или смягчения клинических проявлений невроза в началь-
ной фазе лечения с помощью оптимального сочетания биологи-
ческих и психосоциальных воздействий, через осознание психо-
логических механизмов болезни в процессе индивидуальной и
групповой психотерапии к восстановлению социального функ-
ционирования личности в заключительной фазе лечения при до-
минирующей роли собственно социальных воздействий. -
Формы сотрудничества врача и психолога в групповой пси-
хотерапии больных неврозами. Ведущая роль психотерапевта в
лечении неврозов в настоящее время не вызывает сомнений.
Индивидуальная психотерапия проводится врачом. В случае же
. психотерапии наиболее ФГс
" Топессрупповой психотерапии -.психологи-
дяется в nPJ психологического и со g пси-
"оояд " льку он
явльполне адекватным "едицинской, но
перапевтеской группе рр/ппу могут быть
TprHvio связь между ""
психотерапии. , психотерапии врач-псие
В процессе индивидуальной о пациенте, но в ос
певт поучает определенную иорми искаженно
ГТ Гу-
рует часть своих проб-м и конфликт
вой психотерапии врач У в различных ситуациях с
щиеся реального поведения " выражение его реаль-
азличными людьми, в котором HW" У особенности
еус-ановки, ценности, >\ую информацию, врач
оциоального реагирования, рапию с учетом этих
может строить индивидуальну "g психотерапии обна-
особенностей. Иногда в "РГшений с проблемами н -
руживается связь обсуждаемые ного) порядка, кото-
живаниями сугубо интимные а возникаю-
рые пациенты не всегда могут о неудовлетворенности и
ее у больного вследствие J/аивному и спонтан-
еясмсти препятствует его Дотерапии. Лечащий
ному участию в процессе б"ольнымэту проблему в
воа имеет возможность обсудить с о
врач имеет
ходе индивидуальной психотерапии, что способствует нормаль-
ному функционированию группы в целом и каждого отдельного
ее участника.
На основании многолетнего опыта групповой психотерапии
в нашей клинике представляется, что закрытая группа, состоя-
щая из пациентов одного врача, который при участии психоло-
га проводит групповую психотерапию, является наиболее прием-
лемой формой групповой психотерапии с больными, страдаю-
щими неврозами.
В то время как патогенетическая психотерапия среди множе-
ства других психотерапевтических методов в наиболее полном
виде реализует этиопатогенетический подход к пониманию и
устранению причин и механизмов развития неврозов, другие
методы, используемые при неврозах, основаны на психотера-
певтических воздействиях, относимых к симптоматическим, т. е.
направленным в большей мере на смягчение или ликвидацию
невротической симптоматики.
Гипносуггестивная психотерапия. С помощью гипносуггестии
можно воздействовать практически на все симптомы при невро-
зах, касающиеся как основных психопатологических их прояв-
лений (страх, тревога, астения, депрессия), так и других невро-
тических синдромов (нейровегетативные и нейросоматические,
двигательные и чувствительные расстройства и т. д.).
При неврозах могут быть использованы различные методы
гипносуггестивной терапии: разработанный Н. В. Ивановым
(1959) метод в виде мотивированных внушений, имеющий не
только симптоматическую, но и в известной мере патогенетиче-
скую направленность; методика удлиненной гипнотерапии
В. Е. Рожнова (1979); вариант разработанной В. Е. Рожновым
эмоционально-стрессовой психотерапии, предложенный К. А. Ка-
равиртом (1980) для лечения больных истерией; метод длитель-
ного гипноза-отдыха К. И. Платонова (1962). Могут быть ис-
пользованы также фракционный гипноз, методика ступенчатого
активного гипноза и др. Терапевтический эффект от суггестив-
ных воздействий в гипнозе может быть получен во всех 3 его
стадиях: сомнолентности, гипотаксии и сомнамбулизма. Гипно-
суггестивная психотерапия при неврозах может проводиться в
форме индивидуального и коллективного гипноза (точнее--
гипноза в группе). Авторы, имеющие опыт применения гипно-
суггестии при неврозах, практически едины в том, что она наи-
более показана при истерическом неврозе и в меньшей степе-
ни-при неврастении и неврозе навязчивых состояний. Подчер-
кивая хорошо известную высокую лечебную эффективность
гипносуггестии даже при длительно существующих истериче-
ских конверсионных моносимптомах, следует вместе с тем ука-
зать, что при целевом, особенно рентном, характере симптома
гипнотерапия чаще оказывается безрезультатной; ее эффектив-
ность целиком определяется наличием установки на излечение.
- Аутогенная тренировка. Этот метод наиболее показан при
168
"растении (общеневротическая симптоматика; нейровегета-
"рцие и нейросоматические синдромы-при более высокой
эффективности в случае преобладания симпатического тонуса;
нарушения сна, особенно засыпания; состояния тревоги и стра-
ха нерезко выраженные фобии, в особенности при сочетаниях
аутогенной тренировки с условнорефлекторными методами; сек-
суальные нарушения и т. д.). В меньшей степени применение
этого метода показано у больных с выраженными астенически-
ми ипохондрическими, обсессивно-фобическими расстройствами
и с истерическим неврозом. Г. С. Беляев (1971) сообщает о
хороших терапевтических результатах применения аутогенной
тренировки в амбулаторной практике (стабилизация ремиссий
и предупреждение рецидивов неврозов).
В последние годы при лечении больных неврозами получает
распространение методика биологической обратной связи. При-
менение установки биологической обратной связи для достиже-
ния глубокой телесной и психической релаксации позволяет во
много раз сократить время овладения упражнениями аутоген-
ной тренировки и существенно повысить ее эффективность
[Мировский К. И" 1974]. Вместе с тем результаты лечения
этим методом больных неврозами достаточно противоречивы.
Указывается на необходимость учета при использовании мето-
дики биообратной связи таких психологических факторов, как
повышение самооценки пациента, самовнушение, плацебо-эф-
фект и др.
Во многих работах, особенно отражающих опыт практиче-
ского здравоохранения, подчеркивается эффективность при
неврозах последовательного применения гипносуггестивной
психотерапии и аутогенной тренировки. В методике, описанной
Н. А. Михайловой и Н. А. Медовниковой (1979), в первых 3-
4 сеансах гипнотерапии проводилось внушение ярких представ-
лений расслабленности, тяжести, <солнечного тепла>, ощущения
внутреннего тепла от <глотка горячего чая>; к этому времени
пациенты обучались ритму брюшного дыхания с замедленным
выдохом. На 5-7-м сеансе больным предлагалось самим на
фоне дыхательных упражнений сосредоточиться на представле-
ниях расслабленности, тяжести, тепла, знакомых им из прош-
лых занятий. Последние 5-8 сеансов строились по типу заня-
тий аутогенной тренировки в репрезентативном варианте, вна-
чале с суггестивным подкреплением.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53