Широкое внедрение в клиническую практику электрофизио-
логических, контрастных рентгенологических исследований, ком-
пьютерной томографии и др. значительно улучшило диагностику
стертых, невыраженных форм ряда органических заболеваний
нервной системы. В связи с этим чаще, чем прежде, появляется
возможность в каждом случае правильно оценить соотношение-
при данном заболевании органического и невротического ком-
понентов и соответственно этому определить место сомато- и
психотерапии в построении наиболее рационального лечебно-
восстановительного комплекса.
Диагностические трудности, недооценка невропатологами;
методов клинико-психологического исследования нередко приво-
дят к неправильной интерпретации нервно-психических наруше-
ний при органических заболеваниях. Невротические синдромы,
обусловленные психогенией, рассматриваются как проявления
деструктивного процесса, вследствие чего возможны переоцен-
ка роли соматотерапии и игнорирование или недооценка мето-
дов психотерапии. Это тем более необходимо подчеркнуть, так
как, помимо лечебного значения, применение психотерапии в
этих случаях оказывается полезным для дифференциально-диаг-
ностического отграничения органических поражений от наруше-
ний, возникающих психогенно [Платонов К. И., 1962; Давиден-
ков С. Н" 1963; Карвасарский Б. Д" 1980].
Правда, необходимо помнить и о других ошибках, когда
при неврозоподобных дебютах органических заболеваний нерв-
ной системы (рассеянный склероз, опухоли головного мозга и
ДР-) устранение психотерапевтическими приемами сопутствую-
щих функциональных нарушений приводит к запоздалой не-
своевременной диагностике тяжелых органических заболеваний
нервной системы.
Указанное выше может быть проиллюстрировано нашими
данными, полученными при многолетнем изучении и комплекс-
ном (включая психотерапию) лечении более 200 больных со
стертыми формами органических заболеваний нервной системы
(главным образом церебральных арахноидитов, энцефалитов,
диэнцефалитов и др.).
Наблюдение за больными проводилось в амбулаторных
условиях в период, предшествующий поступлению в клинику,
в условиях стационара, а также после выписки из него в нев-
рологическом кабинете поликлиники и в психоневрологическом
диспансере по месту жительства больного.
Каждый из этих периодов в значительной степени оказы-
вает влияние на результаты восстановительного лечения в це-
лом и определяется различными задачами, стоящими перед
психотерапией.
Достационарный период нередко характеризуется многооб-
разием диагнозов, малой эффективностью проводимого лечения.
Продолжительность этого периода в связи с диагностическими
трудностями у 24,5% больных превышала 3 года и у 39,5% -
5 лет.
К моменту поступления в Институт им. В. М.. Бехтерева
правильный диагноз был поставлен лишь у 13,5% больных.
В остальных случаях на протяжении многих лет диагностиро-
вались самые различные заболевания, часто функциональные
расстройства нервной системы.
Уже в этом периоде, как и на последующих этапах ком-
плексной восстановительной терапии, важное значение приоб-
ретают психотерапевтические методы. Они направлены на
ослабление некоторых чисто органических симптомов, умень-
шение неврозоподобной симптоматики (являющейся следствием
нарушений корковой нейродинамики, вызванных основным па-
тологическим процессом), устранение невротического компонен-
та заболевания, обусловленного патологической реакцией лич-
ности на поражение нервной системы, устранение более слож-
ных психогений, сопутствующих основному заболеванию.
Об эффективности гипнотерапии, направленной на ослабле-
ние у хорошо поддающихся гипнозу больных таких чисто орга-
нических проявлений, как парезы, параличи, дизартрия, интен-
ционное дрожание, нарушения мышечного тонуса, фантомные
боли и др., свидетельствуют исследования К. И. Платонова
(1962), а в последние годы и других авторов [Жуков И. А.,
1975; Сицкая К. В., 1976; Федосов Е. Б., 1982, и др.].
Ссылаясь на собственные наблюдения и опыт своих сотруд-
ников, К. И. Платонов отмечает ослабление свежих и застаре-
лых органических парезов и параличей различной этиологии
под влиянием тренировочных упражнений по лечебной физ-
культуре, проводимых в состоянии гипнотического сна.
При этом отмечалось ускорение процесса восстановления дви-
жений в пораженной конечности.
На возможное нейрофизиологическое объяснение эффектив-
ности гипнотерапии при органических заболеваниях нервной
системы указывал еще В. М. Бехтерев. В 1911 г. он писал, что
<...при всяком органическом заболевании нервной системы
имеются расстройства, обусловленные сопутствующими функ-
циональными изменениями соседних или более удаленных уча-
стков нервной системы>, и что поэтому появляется возмож-
ность <некоторого влияния гипнотических внушений на нерв-
ные поражения органического происхождения>.
На регресс не только субъективных жалоб, но и объектив-
ных неврологических симптомов при гипносуггестивной психоте-
рапии больных с поражениями нервной системы травматическо-
го, сосудистого, инфекционного, токсического генеза указывает
И. И. Шогам (1981). Автор полагает, что в этом случае пси-
хотерапевтическое воздействие реализуется через неспецифиче-
ские структуры лимбико-ретикулярного комплекса, влияюще-
го на функциональное состояние нервной системы на разных ее
уровнях опосредованно через речевые (второсигнальные) не-
окортикальные зоны. Подчеркивается большая эффективность
гипносуггестии при стволовых диэнцефальных формах органи-
ческих заболеваний головного мозга. При очаговых поражениях
мозга, сопровождающихся, например, спастическими гемипаре-
зами, по данным автора, можно уменьшить их клинические
проявления - несколько повысить мышечную силу, уменьшить
тонус, восстановить в известной мере чувствительность и др.,-
возможно, путем мобилизации резервных компенсаторных воз-
можностей со стороны неспецифических структур лимбико-ре-
тикулярного комплекса. На эффективность гипнотических вну-
шений у больных паркинсонизмом, объясняемую особой ролью
неспецифических систем мозга в патогенезе заболевания и пре-
имущественно нейродинамическими нарушениями, лежащими
в основе симптомообразования при данном органическом забо-
левании, указывает В. Л. Голубев (1975).
Гипнотерапия, а также все другие виды суггестивной психо-
терапии могут успешно применяться для снятия неврозоподоб-
ной симптоматики непсихогенной природы при органических
заболеваниях нервной системы. Эффективность этих методов
при наличии таких симптомов, как нарушение сна и аппетита,
снижение настроения, расстройства памяти, внимания, умствен-
ной работоспособности, подтверждают многие авторы [Мяг-
ков И. ф" 1967; Слободяник А. П., 1977, и др.]. .
При проведении психотерапии в общем комплексе лечебных
мероприятий (дегидратационной, рассасывающей, противовос-
палительной терапии) существенное значение имеет период
пребывания больного в стационаре. Несомненное психотерапев-
тическое значение приобретает для больного сам факт установ-
ления у него определенного заболевания после тщательно про-
веденного обследования. Одной из основных задач психотерапии
на данном этапе является убеждение больного в больших ком-
13-709 iqq
пенсаторных возможностях нервной системы, активизация лич-
ности на преодоление болезненных нарушений и приспособле-
ние к условиям жизни. С этой целью могут быть использованы,
помимо рациональной психотерапии, все формы суггестии,
включая гипнотерапию, наркогипнотерапию и др.
Большое значение имеет психотерапия в группе, особенно в
форме <лечебной перспективы> [Либих С. С., 1974]. Примене-
ние этой методики целесообразно, так как установление диагно-
за органического заболевания головного мозга, как правило,
пугает больных. Необходимо дать им возможность убедиться
в перспективности для них проводимой терапии. Для этого
в группу приглашают больных со сходными болезненными на-
рушениями, ранее лечившихся с благоприятными результа-
тами, хорошей социальной и трудовой реадаптацией после ле-
чения.
Одной из основных целей использования психотерапии в
комплексном лечении больных с органическими заболеваниями
центральной нервной системы является устранение невротиче-
ского компонента, обусловленного реакцией личности на бо-
лезнь, часто в связи с ятрогениями, а также в виде более слож-
ных сопутствующих психогений.
У некоторых из этих больных возникновение невротических
расстройств обусловливается патологической реакцией на по-
ражение нервной системы, а переживание болезни приобретает
характер психогении вследствие их личностных особенностей
(тревожная мнительность, ипохондричность).
Генез этих вторичных невротических симптомов в клинике
органических поражений головного мозга, особенно при энце-
фалитах с поражениями межуточного мозга, тесно связан преж-
де всего с генерализованными системными нарушениями сен-
сорной сферы. Для этих больных характерны сенестопатии,
частые нарушения телесной и особенно висцеральной схемы
тела, яркие психосенсорные расстройства. Как отмечает
А. Г. Лещенко (1966), эти ощущения больные переживают
особенно остро и тяжело, и у них создается уверенность в
реальности жизненной катастрофы, которая может возникнуть
в любой момент вопреки заверениям врача. Нередко больные
полностью углубляются в переживания, связанные с пугаю-
щими телесными ощущениями, сосредоточивают на них все
свое внимание и оказываются выключенными из обычного кру-
га семейных и социальных проблем.
Реакцией на эти расстройства, как правило, являются нев-
ротические страхи <сойти с ума>, кровоизлияния в головной
мозг, возникновения опухоли. Отмечаемая многими авторами
ипохондрическая настроенность больных с указанными заболе-
ваниями [Катковников А. И., 1966; Татаренко Н. П" Михай-
лова К. В., 1966] сопровождается стойкой фиксацией на своих
ощущениях, чрезмерной заботой о своем здоровье и нередко
ятрогенно подкрепляется диагностическими ошибками.
Для иллюстрации особенностей психотерапии в подобных
пучаях приведем следующее наше наблюдение.
Больной Г., 30 лет. Предъявлял множество различных невротических и
"дохондрических жалоб, основными из которых являлись жалобы на голов-
ную боль и неприятные ощущения в голове. Постоянно испытывал чувство
дат-ия>, <торможения> в голове, <как будто она опилками набита>, <че-
пуха в ней какая-то>, <протезная голова>, <ощущение неживого мозга>,
<голова почему-то кажется большой, а тело маленьким> и т. д. Периоди-
чески испытывал неприятные ощущения в животе (<стягивает весь живот>)
и в области сердца. Больного не покидало чувство общей разбитости: <Как
будто кто-то завернул в мешок и избил>. Испытывал постоянный страх
смерти от того, что <парализует мозг, сердце>. Боялся засыпать: <Усну и
не встану>. Сон с устрашающими сновидениями. Стал плаксивым, мнитель-
ным, не мог слышать, когда говорили о болезнях: сразу же начинал пла-
кать.
При анализе анамнестических данных обращало на себя внимание сле-
дующее. В раннем детстве рос и развивался удовлетворительно. В 7-летнем
возрасте перенес дизентерию, во время войны голодал, но выраженной
дистрофии не было. Отличался хорошим физическим здоровьем. По харак-
теру всегда был очень мнительным. Закончил 4 класса начальной школы,
после чего начал работать на заводе. В 26 лет получил травму головы с по-
терей сознания. Примерно в это же время перенес грипп с умеренным повыше-
нием температуры. Вскоре после этого стали возникать неприятные ощуще-
ния в голове. Продолжал работать, периодически обращался в поликлинику
к различным специалистам, которые диагносцировали неврастению, вегетонев-
роз, диэнцефалез. Многообразие диагнозов, отсутствие улучшения при дли-
тельном лечении создали у больного представление о тяжести и неизлечимо-
сти его заболевания. А когда через несколько месяцев ему предположитель-
но был установлен диагноз <энцефалит> и больной узнал, что у него <по-
ражен головной мозг>, состояние его резко ухудшилось. Перестал работать,
почти все время лежал в постели. В связи с массой ипохондрических жалоб
был направлен в психиатрическую больницу. О своем пребывании там рас-
сказывал взволнованно и с неприязнью: <Вот страху-то натерпелся>. Был
выписан и в дальнейшем поступил в Институт им. В. М. Бехтерева.
Состояние нервной системы: едва заметная сглаженность левой носогуб-
ной складки. Язык слегка отклоняется вправо. Карпорадиальные рефлексы
справа ниже, чем слева. Другие периостальные и сухожильные рефлексы на
руках и ногах без заметной разницы. Брюшные рефлексы справа выше, чем
слева. Тремор век и пальцев рук.
Психическое состояние: больной взволнован; рассказывая о своих жа-
лобах, периодически вскакивает. На лице страх. Часто спрашивает: <А мож-
но меня вылечить, доктор?>; <А скажите, есть еще надежда?>. При этом на
глазах появляются слезы. Умоляет помочь ему: <У меня жена и трое ма-
леньких детей>.
Обычными клиническими анализами какой-либо патологии не выявлено.
В связи с неясностью диагноза, органической микросимптоматикой, наличием
в анамнезе травмы головы и гриппа больному была произведена пневмоэн-
цефалография. На пневмоэнцефалограммах: воздух заполнил ликворсодержа-
щие пространства головного мозга; желудочковая система расположена
Рьно; оба боковых и третий желудочки умеренно расширены; обращает
на себя внимание наличие перивентрикулярных изменений в области заднего
рога левого бокового желудочка, который подтянут в направлении теменной
доли; подоболочное пространство обоих полушарий головного мозга запол-
нено воздухом;
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53