Разработке личностно-ориентированной (реконструктивной)
психотерапии в патогенетической групповой ее форме способ-
ствовали работы А. Л. Гройсмана (1969), Н. В. Иванова
(1974), С. С. Либиха (1974), Б. Д. Карвасарского (1975)"
В. А. Мурзенко (1975), Г. Л. Исуриной (1983), В. М. Шклов-
ского (1985).
Хотя вопрос о том, кто из пациентов нуждается в группо-
вом психотерапевтическом воздействии, во многом определяет-
ся теоретическими взглядами на понятия <здоровье>, <болезнь>
и <больной>, наблюдающийся в современной медицине переход.
от нозоцентрической установки на болезнь к антропо- и социо-
центрическим моделям способствовал росту интереса к лечеб-
ным воздействиям психосоциальной природы, в первую очередь.
к групповой психотерапии.
Ниже приводится описание методики групповой патогенети-
ческой психотерапии в том виде, как она применяется при нев-
ддзах-основной группе психогенных заболеваний. Некото-
е особенности этой методики при других заболеваниях пред-
ъявлены в этой же главе, а также в главе 3.
Общие принципы проведения групповой патогенетической
психотерапии. Групповая психотерапия в патогенетической ее
форме предполагает сознательное и целенаправленное исполь-
зование всей совокупности взаимоотношений и взаимодейст-
вий, возникающих внутри группы между ее участниками, т. е.
групповой динамики, в лечебных целях-как для того, чтобы
даждый участник группы имел возможность проявить самого
себя, так и для создания в группе эффективной системы обрат-
ных связей. В результате у пациента-участника группы-
достигается более адекватное и глубокое понимание механиз-
мов и закономерностей межличностных отношений, в первую
очередь собственной роли в их проявлениях; кроме того, ему
предоставляется возможность корригирующих эмоциональных
переживаний. Оба эти момента необходимы для реализации
основной цели патогенетической психотерапии-изменения и
перестройки системы отношений больного. Для того чтобы груп-
па могла эффективно реализовать эти цели, она должна соот-
ветствовать определенным требованиям.
Группа должна до известной степени являться моделью
<естественных> групп пациента (семейной, производственной
и др.) и способствовать проявлению как можно более широко-
го диапазона характерных для больного стереотипов поведе-
ния и эмоционального переживания; существенно, чтобы скла-
дывающиеся между участниками группы отношения могли
подвергаться постоянному изменению в процессе ее работы.
Реконструкции нарушенных отношений больного способствует
то, что поведение членов группы по отношению к нему являет-
ся иным, чем поведение членов его <естественных> групп.
Указанные требования составляют существо того, что при-
нято называть <психотерапевтической атмосферой>. Само со-
бой разумеется, что она не может возникнуть спонтанно, и со-
здание ее требует целенаправленной профессиональной активно-
сти со стороны психотерапевта.
На первых стадиях групповой психотерапии основная зада-
ча психотерапевта и состоит в том, чтобы способствовать пре-
вращению группы пациентов в эффективно функционирующую
психотерапевтическую группу, основные задачи которой мож-
но сформулировать следующим образом.
В группе пациент знакомится с трудностями ,ДРУГИХ паци-
ентов; он обнаруживает, что во многих отношениях они совпа-
дают с его собственными. Это помогает ему преодолеть чувство
изолированности и облегчает сопоставление собственных труд-
Карвасарский Б. Д., Исурина Г. Л., Мелик-Парсаданов М. Ю. и др.
Групповая психотерапия при неврозах. Методические рекомендации.-М.:
МЗ СССР, 1981 .-U с.
ностей с проблемами других и их обсуждение. В атмосфере
эмоционального <принятия> и готовности к пониманию пациент
получает возможность более открытого выражения тех эмоций
(в первую очередь эмоциональных отношений), наличие кото-
рых у себя он до сих пор пытался (в том числе и для самого
себя) отрицать. Отреагированию этих эмоций сопутствует ана-
лиз его реакций и установок. Группа предоставляет пациенту
информацию о том, как другие реагируют на его поведение,
какие эмоции возбуждает он и его поведение, каким его вос-
принимают окружающие.
Пациент начинает играть в группе определенную роль, он
учится предоставлять помощь другим, учится солидарности,
сотрудничеству, партнерству. Пациент приобретает возмож-
ность сопоставления своих отношений и поведения с отноше-
ниями и поведением других. Одновременно группа создает соб-
ственные нормы, подкрепляет определенные формы поведения.
Это ведет к более эффективной коррекции, в особенности
благодаря тому, что пациент начинает видеть себя <глазами
других>.
Как и в индивидуальной психотерапии, основным средством
взаимодействия является вербальная коммуникация между
участниками группы (включая психотерапевта). Тем не менее
следует еще раз подчеркнуть, что не меньшую роль играют от-
сутствующие в индивидуальном взаимодействии факторы груп-
повой динамики, возможность целенаправленного использова-
ния которых и является основным достоинством групповой пси-
хотерапии и соответственно основной задачей психотерапевта.
В самом общем виде групповую динамику определяют:
1) цели, задачи и нормы группы, их формирование и изме-
нение, их влияние на членов группы;
2) структура лидерства в группе, возникающие в ней про-
блемы руководства, зависимости и соперничества;
3) отношение так называемых <групповых ролей>-напри-
мер, роли <лидера>, <эксперта>, <звезды> и т. д.;
4) сплоченность группы - привлекательность группы для
ее членов; потребность участия в жизни группы и сотрудниче-
ство при реализации совместных задач;
5) групповое напряжение, проявление враждебности и ан-
типатии;
6) актуализация прежнего эмоционального опыта и прош-
лых стереотипов межличностных отношений во взаимодейст-
вии с отдельными членами группы;
7) формирование подгрупп, их отношение к группе и влия-
ние на ее функционирование.
Перечисленные факторы групповой динамики могут также
рассматриваться как одна из основных тем групповой дискус-
сии, в свою очередь являющейся <осью> групповой психотера-
пии. Опыт показывает, что наиболее эффективно работа эта
осуществляется в так называемых <малых> группах (от 8 до
12 человек), предоставляющих, с одной стороны, оптимальные
возможности для проявления личностных особенностей и про-
блематики, с другой-минимально лимитирующих время, ко-
торое группа может посвятить каждому отдельному участни-
ку. Группа может быть амбулаторной или стационарной, крат-
ковременной (1-6 мес) или долговременной (до нескольких
лет), гомогенной или гетерогенной в отношении клинического
диагноза, синдрома, пола, возраста и других показателей. Раз-
личаются также группы закрытые (в которых все пациенты на-
чинают и заканчивают лечение одновременно) и открытые
(где на место закончивших лечение пациентов поступают но-
вые, и группа функционирует практически <неограниченное>
время). Наиболее целесообразной представляется группа, го-
могенная в диагностическом отношении (доминирующая роль
психогенного фактора) и гетерогенная-в прочих, желательно
с соблюдением возрастного ценза от 18 до 50 лет (для лиц,
выходящих за пределы этого возрастного диапазона, более це-
лесообразно создавать группы, однородные по возрасту) и с
приблизительно одинаковым соотношением числа мужчин и
женщин. Безусловных противопоказаний к групповой психоте-
рапии практически не существует (исключая низкий интел-
лект), хотя в ряде случаев вопрос о включении в группу тре-
бует тщательного рассмотрения (например, наличие физиче-
ского уродства или дефекта, сексуальной девиации, необыч-
ность симптоматики и т. д.). Абсолютно недопустимо включение
в одну и ту же группу людей, находящихся за ее пределами в
служебных или каких-либо иных отношениях.
Частота и длительность групповых занятий определяются
как характером лечебного учреждения, так и целями терапии,
условиями ее проведения и другими факторами. В стационар-
ных условиях наиболее аффективным оказывается вариант 3-
4 занятий в неделю по 80-90 мин.
Вопрос относительно необходимости подготовки пациентов
к групповой психотерапии не может быть решен однозначно:
решение его в значительной (если не определяющей) степени
зависит от личности психотерапевта и стиля его профессиональ-
ной деятельности, а также от соответствующих характерных
черт, свойственных конкретному пациенту. Во многом это за-
висит также, особенно в стационарных условиях, от престижа
групповой психотерапии в данном лечебном учреждении, от
Уровня развития группы (применительно к открытым группам)
и т. д. Психотерапевт может предоставить лицам, направлен-
ным на групповое лечение, специально составленный текст ин-
структивного характера, разъясняющий условия и принципы
групповой психотерапии в практикуемом им варианте, может
провести - индивидуально или в группе - беседу относитель-
того, что будет происходить в группе и чего он ожидает от
членов; можно предоставить кандидату возможность присут-
Tь на занятиях функционирующей психотерапевтической
группы в качестве наблюдателя, организовать встречу канди-
датов с бывшими пациентами, прошедшими групповое лечение..
Опыт показывает, что в подавляющем большинстве случаев та
или иная форма подготовки пациента является необходимой,
однако конкретный ее характер должен определяться с учетом
всех перечисленных выше факторов.
Психотерапевтические занятия должны происходить в стро-
го определенное время в одном и том же изолированном от по>
стороннего шума помещении с удобными стульями или крес-
лами, расположенными по кругу. Учитывая специфическую в
отличие от индивидуальной психотерапии роль группового пси-
хотерапевта (о чем будет более подробно сказано ниже), неже-
лательно, чтобы он отличался от остальных членов группы сво-
им профессиональным атрибутом - белым халатом.
Независимо от индивидуального стиля психотерапевта, сте-
пени производимой в данном лечебном учреждении подготовки.
пациентов к групповому лечению, его конкретных форм и ме-
тодов на одном из первых занятий психотерапевт должен изло-
жить основные принципы лечения, соблюдение которых обяза-
тельно для всех членов группы:
-выполнять строгий распорядок групповых занятий;
-стараться говорить в группе обо всем открыто и искренне;
- не выносить за пределы группы того, что происходит во
время групповых занятий (это касается как группы в целом,
так и каждого из участников);
- помогать товарищам по группе включиться в нее, познать-
и изменить способ поведения и переживания, являющийся при-
чиной их заболевания или играющий существенную роль в его
происхождении и течении;
-не тратить времени в рассуждениях на общие темы; кон-
центрироваться на конкретных проблемах, как собственных,
так и проблемах других членов группы;
- отказаться от общих фраз, говорить конкретно о своих
чувствах <здесь и теперь>, т. е. во время проведения групповых
занятий;
- выслушивать взгляды, мнения и советы окружающих,
обдумывать их, но принимать решения самостоятельно.
Сама по себе реализация этих принципов уже представляет
для ряда пациентов определенные трудности, которые в свою
очередь могут явиться предметом группового обсуждения и пси-
хотерапевтической переработки. Разумеется, что такое обсуж-
дение, как, впрочем, любое групповое психотерапевтическое
обсуждение, должно базироваться на готовности к понима-
нию, отказе от оценочных суждений и <приклеивания ярлы-
ков>.
Анализ процесса групповой психотерапии, осуществленный
в нашей клинике, позволяет выделить три основные фазы в
развитии и функционировании психотерапевтической группы,
что соответствует данным ряда других авторов.
Фаза 1 характеризуется высоким уровнем напряжения, ко-
торый определяется как собственной проблематикой каждого
пациента, так и внутригрупповым напряжением, возникающим
в результате несовпадения ожиданий, отношений и установок
пациентов с реальной групповой ситуацией, требованиями,
предъявляемыми к пациенту, поведением психотерапевта. Иног-
да в этой фазе отмечается начальный период псевдосплоченно-
сти, вызванный стремлением членов группы снизить уровень
напряжения и препятствующий выработке групповых психоте-
рапевтических норм, что приводило к удлинению 1-й фазы. Од-
нако наличие этого периода позволило группе приобрести пер-
вичный опыт анализа и понимания возникающих в ней ситуа-
ций.
Фаза 2 также характеризуется высоким уровнем напря-
жения. Однако если в 1-й фазе оно сопровождается пассивным
поведением пациентов, то во 2-й фазе напряжение вызывает
более активное, аффективно заряженное поведение с опреде-
ленной степенью выраженности негативных тенденций по от-
ношению к психотерапевту. Конструктивным разрешением этой
сложной ситуации можно считать откровенное выражение па-
циентами своих чувств и обсуждение проблем, связанных с за-
висимостью, поисками поддержки, неуверенностью, недостатком
самостоятельности и ответственности. Вскрытие негативных
чувств в отношении психотерапевта, дальнейшее обсуждение их
причин позволяет пациентам приобрести опыт анализа и по-
нимания своих переживаний и проблем. Психотерапевт должен
демонстрировать определенную модель поведения в напряжен-
ной, конфликтной ситуации, которая предполагает стремление
разобраться в возникших проблемах, искреннее поведение, го-
товность к взаимопомощи, сотрудничеству и конструктивному
разрешению этой ситуации, способствующих развитию группы
и активности ее участников. Попытка избежать проявлений не-
гативных чувств к психотерапевту приводит к преждевремен-
ной, непродуктивной и психотерапевтически нежелательной кон-
центрации внимания группы на отдельных ее участниках, а так-
же в целом к снижению психотерапевтического потенциала
группы.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53