Задачей пациентов было снижать силу тока, которая соответст-
вовала снижению амплитуды электромиограммы, и повышать
силу тока, соответствующую увеличению различий в температу-
ре пальца и лба; желаемый дифференциал - более теплый па-
лец сравнительно со лбом (тот же косвенно определяющийся
эффект вазоконструкции внечерепных артерий); в случае биооб-
ратной связи альфа-ритма пациенты инструктировались сохра-
нять отсутствие тока, которое соответствовало наличию альфа-
ритма; при биообратной связи тонуса черепных артерий пациен-
тов просили снижать силу тока, что соответствовало повышению
сосудистого тонуса.
Анализ этой тщательно выполненной работы показал: 1) пря-
мые физиологические изменения исследовавшихся систем не
коррелируют с терапевтическим результатом, к тому же доста-
точно скромным; 2) не имеет значения метод биообратной свя-
зи (сосуды головы, электромиограмма, температура, альфа-
ритм). Поэтому, указывают авторы, механизмы терапевтическо-
го эффекта следует искать не только в изменениях, касающихся
физиологических систем.
Вероятные объяснения, с их точки зрения, таковы: 1) нали-
112
чие эффекта плацебо благодаря участию пациентов в экспери-
менте (составление ими специальных диаграмм) и вниманию к
ним со стороны исследователей; 2) регрессия <к середине>, так
как пациенты ищут помощи в тот момент, когда им особенно
плохо; 3) эффект общей релаксации; 4) познавательный эффект
от переживания биообратной связи-возникающее у пациента
представление о собственном контроле над физиологической си-
стемой или чувство власти над окружающей обстановкой.
Последний пункт представляет специальный интерес. Паци-
енты утверждали, что биообратная связь учит их навыкам само-
контроля, которого, по их мнению, у них никогда раньше не быг
ло. Поэтому, отмечают авторы, степень физиологического изме-
нения не выступает в качестве критической величины, но тако-
вой является степень веры пациента в свои возможности осу-
ществлять контроль. Если это так, то этот эффект может учиты-
ваться при попытках оптимизации терапевтического резуль-
тата.
О необходимости учета при использовании методики биооб-
ратной связи психологических факторов (повышения самооцен-
ки пациента, самовнушения, плацебо-эффекта и др.) свидетель-
ствуют также данные некоторых советских авторов. Н. Л. Ар-
темчук, Л. Н. Лежепекова (1977), Н. Л. Артемчук (1979)
показали, что у исследуемых ими больных клиническое улучше-
ние наблюдалось и при отсутствии существенных изменений в
изучавшихся физиологических системах.
<ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ> (УСЛОВНОРЕФЛЕКТОРНАЯ) ПСИХОТЕРАПИЯ
Методы условнорефлекторной психотерапии получили широ-
кое распространение за рубежом, особенно после работ
Н. J. Eysenck (.1960) и J. Wolpe (1973) под названием поведен-
ческой (бихевиоральной) терапии. У ее истоков находятся тру-
ды И. П. Павлова и В. М. Бехтерева. Последний в своей рабо-
те <Психорефлекторная терапия> (1915) излагает принцип ле-
чения, имеющий в своей основе торможение патологического
условного (по терминологии автора-сочетательного) реф-
лекса.
И. Ф. Случевский (1957) в статье <В. М. Бехтерев-осново-
положник условнорефлекторной терапии> указывает, что еще
в 1915-1918 гг. В М. Бехтеревым был разработан новый метод
лечения нервно-психических заболеваний, позднее названный им
<сочетательно-рефлекторной терапией>. Метод был использован
как самим В. М. Бехтеревым, так и его сотрудниками и после-
дователями-В. П. Протопоповым, В. М. Гаккебушем,
Г. Л. Дитрихом и др.-для устранения истерических парали-
Случевский И. Ф. В. М. Бехтерев-основоположник условнорефлек-
ной терапии. В кн.: В. М. Бехтерев и современная психоневрология.-Л."
1957, с. 68.
8-709
чей, глухоты, слепоты, ночного недержания мочи, обсессивно-
фобических расстройств, половых извращений и др.
Значение рефлекторной терапии при м.ногих заболеваниях, в
том числе при неврозах, отметил в 1930 г. В. Н. Мясищев.
В современной поведенческой терапии существует несколько
десятков методов [Lauterbach W., 1974, 1978], которые наряду
с устранением патологических расстройств используются также
для обучения новым, желательным и <здоровым> формам пове-
дения.
\ Среди приемов поведенческой терапии важное место зани-
мает метод, разработанный J. Wolpe (1958) Как полагал автор,
в основу его был положен принцип реципрокного торможения.
При этом он исходил из следующего: <Если в присутствии объ-
екта, вызывающего страх, эта реакция будет частично или пол-
ностью заторможена, то тем самым ослабляется связь между
ним и чувством страха>.По J. Wolpe, метод лечения включает
два элемента: формирование новой реакции, не имеющей ничего
общего со страхом, и одновременно-условное торможение
страха. Практический прием, вытекающий из этого принципа,
заключается в постепенном демонстрировании больному, нахо-
дящемуся в состоянии полной релаксации, иерархии обстоя-
тельств, вызывающих страх. Метод был назван систематической
десенсибилизацией. ) Существует ряд приемов, построенных на
этом принципе. При самом простом из них поэтапное устране-
ние страха производится в представлении больного, например,
путем воображаемого погружения в фобическую ситуацию. При
изолированных фобиях (боязнь животных, перемещений в
пространстве-страх перед метро, полетами и т. п.) создается
<иерархическая шкала>, включающая 20 ситуаций, которые
больной воспроизводит, начиная от самых легких и кончая все
более тревожащими и волнующими его. Первую ситуацию
больной представляет себе в течение 15-40 с, затем представ-
ляет ситуацию успокаивающего характера и, пользуясь методи-
кой Джекобсона, достигает состояния релаксации. Первая си-
туация повторяется несколько раз, затем он переходит к сле-
дующей и т. д. Если пациент овладевает ситуацией и не испы-
тывает страха, он поднимает правый палец, если он чувст-
вует страх или волнение - левый, таким образом психотера-
певт руководит переходом к следующим по трудности ситуа-
циям. Каждый сеанс продолжается 20-30 мин. J. Wolpe исхо-
дит из того, что стимул, который не вызывает страха в пред-
ставлении, не вызовет его и в реальной действительности.
При другом варианте систематическая десенсибилизация
осуществляется не в представлении, a in vivo, в жизни, в дейст-
вительности, например, путем реального погружения в фобиче-
скую ситуацию. Этот вариант представляет большие техниче-
ские трудности, но, по мнению ряда авторов, он более эффек-
тивен, может применяться для лечения больных с плохой спо-
собностью вызывать представления.
114
В некоторых вариантах описываемой методики используются?
диапозитивы, специальные кинофильмы и лекарства для облег-
чения релаксации.
Так, при методике, называемой <фединг> (<затухание>),.
вместо стимуляции воображения используются слайды с изо-
бражением объекта фобии, а также слайды, способные вызвать
положительные, успокаивающие эмоции (например, фотографии
из семейного альбома). Этот метод также оказался достаточно-
эффективным [Ost L. G., 1978]. Представляется целесообразным
создание специальных фильмотек для разных тревожно-фобиче-
ских состояний, содержанием которых являются сцены (напри-
мер, сцены полета на самолете при фобии полетов). Десятки
подобных сцен предъявляются пациентам в определенной по-
следовательности и в зависимости от реакции больного на пре-
дыдущие. Демонстрация фильма сопровождается записанной на
магнитофон психотерапевтической инструкцией. Подчеркивается
[Denholtz М. et а1., 1978], что проводить поведенческую терапию
в этом случае может и средний медицинский персонал.
Т. Peariman (1980) предлагает проводить десенсибилизацию
больных с тревожно-фобическими состояниями путем внутри-
венного введения перед каждым сеансом тиопентала натрия
целях релаксации больного. На основании проведенных иссле-
дований указывается на эффективность метода, его легкую-
осуществимость, не требуется много времени для проведения
сеанса, лечение может проводиться и в случае нехватки специа-
листов.
l Ведущим в механизме лечебного действия при использова-
нии методики систематической десенсибилизации является об-
разование условной связи между объектом страха и тормозя-
щим его расслаблением. "
Вместе с тем в работах ряда авторов было поставлено под:
сомнение утверждение J. Wolpe о том, что в основе метода ле-
жит принцип реципрокного торможения. При этом они исхо-
дили из того, что длительная экспозиция предмета, вызываю-
щего страх, является эффективным способом угашения и что
систематическая десенсибилизация в действительности и яв-
ляется примером классического угашения. Главное в процеду-
ре-не релаксация, а демонстрация стимула.
Поэтому многими исследователями разрабатывались мето-
ды, основанные на прямом использовании принципа демонстра-
ции объекта страха (без релаксации). Эти методы получили на-
звание <иммерсии>. Очевидно, что в основе их лежит принцип
угашения, разработанный школой И. П. Павлова, согласно ко-
торому демонстрация условного стимула без подкрепления ве-
дет к исчезновению условного ответа.
При методике <наводнения> пациент вместе с психотерапев-
том оказывается в ситуации, в которой у него возникает страх,
и находится в этой ситуации до тех пор, пока страх не умень-
шится (для этого требуется 1-1/г ч). Все это время пациент-
me должен мысленно избегать ситуации (переключая внимание
и пр.). Число сеансов при методике <наводнения>-до 10, пос-
,ле чего больной продолжает упражняться уже самостоятельно.
Эта методика может применяться и в групповой форме
[Zitrin С. М. et а1" 1980]. Групповые занятия с больными, стра-
дающими агорафобией, начинались с 45-минутной беседы, в те-
чение которой психотерапевт обсуждал вместе с пациентами
сущность и проявления их заболевания, после чего создавалась
реальная фобическая ситуация (самостоятельно или же с по-
мощью медицинского работника - пересечения открытого про-
странства при страхе перед ним и др.). Психотерапевт в этой
ситуации принимает на себя функции лидера.
Существуют и другие методики: имплозия - больной с тана-
тофобией слушает рассказ о своей смерти, причем жестокая
фантазия психотерапевта здесь может быть безграничной. Ниже
приводится пример подобной процедуры для лечения больных с
фобиями, обсессиями, компульсиями и др. После нескольких
предварительных бесед, например, с больным, страдающим фо-
бией змей, врач предлагает пациенту представить, что он видит
змею. Потом, когда реализуется угашение тревоги на эту сцену,
пациента просят вообразить, что он берет змею в руки. По мере
успешности лечения вводятся другие стимулы, также требующие
угашения их сигнального значения. Пациента можно попросить
представить, что змея кусает его в палец, лицо, глаза, нос. Змея
может даже проникнуть в рот, спуститься в желудок и погло-
щать его изнутри; сцены могут носить сексуальный характер,
аналогично такой, например, когда пациентка должна вообра-
зить, что проглатывает змею и та выходит из влагалища или
стерилизует ее. Сцены повторяются с новыми вариантами, отра-
жающими глубокие истоки тревоги пациентов. Как видно из это-
го примера, здесь наблюдается стремление соединить принципы
поведенческой терапии с элементами динамической психологии.
учитывающей детский травматический опыт, описанный психо-
анализом. По мнению A. Bandura (1969), используемая про-
цедура угашения слабо соотносится с характером психологиче-
ских нарушений, что снижает ее эффективность,
В ряде исследований сравнивалась эффективность различ-
ных поведенческих приемов. Так, J. В. Watson (1972) было
установлено, что по сравнению с иммерсией в воображении эф-
фективность этой процедуры выше при проведении ее .
При столкновении больного с реальным объектом фобии эффект
наступает быстрее.
Сопоставлялась эффективность метода систематической де-
сенсибилизации и иммерсии: результаты были разными-с точ-
ки зрения одних авторов эффективнее иммерсия, других-раз-
личия отсутствуют, но при иммерсии наблюдается более быст-
рый эффект.
Представляют также интерес данные 1. М. Marks (1972),
показавшего, что в случае использования иммерсии результаты
были выше при следующих условиях: если процедуры проводи-
лись непосредственно психотерапевтом, а не с помощью магни-
тофонной записи самой процедуры иммерсии; если длительность
сеанса была достаточно продолжительной; если достаточно про-
должительным был весь курс лечения.
Следует отметить предложенный V. Е. Franki (1966) метод
иммерсии, названный им <парадоксальной интенцией>. Согласно
этому приему, в больном, который испытывает определенный
страх, поддерживают желание именно того, чего он боится. Ме-
тод заключается в <переворачивании> отношения больного к
своей фобии; обычная реакция избегания заменяется преднаме-
ренным усилением, таким образом, чтобы событие, которого
пациент опасается, принимало бы даже комические формы./Так,
например, одной больной, страдающей сердцебиением, сопро-
вождающимся выраженной тревогой и страхом внезапно упасть
в обморок, психотерапевт посоветовал сказать себе: <Мое серд-
це будет продолжать биться все сильнее и сильнее, и я потеряю
сознание здесь прямо посреди дороги>. Он предложил ей спе-
циально посещать места, где у нее могло возникнуть сердцебие-
ние и обморок. Спустя две недели больная рассказала, что ее
страхи и сердцебиения прошли. По V. Е. Franki, использование
этого метода приводит к различной степени улучшения или вы-
здоровлению в 75-77% случаев.
К методам поведенческой терапии относится также оперант-
ное обусловливание-изменение в желательном направлении
поведения пациента с помощью так называемой жетонной си-
стемы. Жетоны могут обмениваться при удовлетворяющих пси-
хотерапевта формах поведения на всевозможные льготы и пред-
меты, представляющие интерес для больных.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53