В картине болезни при этом вы-
ступают психологические механизмы, свидетельствующие, с од-
ной стороны, о явлениях дезадаптации и сохранении личност-
ных расстройств, а с другой стороны, указывающие на воз-
можные пути их коррекции. Речь идет о невротических защит-
ных механизмах (см. следующий раздел).
Рассмотренные особенности личности - первичные, вторич-
ные и третичные-пациента, страдающего неврозом, играют
существенную роль при выборе наиболее оптимальной психоте-
рапевтической тактики. Если при первичных личностных рас-
стройствах существенную роль в терапии могут приобретать
биологические методы лечения (в том числе современные пси-
хотропные средства), то коррекция вторичных личностных на-
рушений, нарушений системы отношений личности требует уже
проведения личностно-ориентированной (реконструктивной)
психотерапии, как в индивидуальной, так и особенно в груп-
повой форме. Коррекция третичных личностных расстройств
при неврозах, которые обнаруживаются в поведенческой сфере,
более конструктивно протекает при дополнении патогенетиче-
ской психотерапии различными методами поведенческого тре-
нинга. Соответствующим образом учет первичных, вторичных и
третичных личностных особенностей больных неврозами позво-
ляет более целенаправленно использовать и иные формы пси-
хотерапии (суггестию, аутосуггестию и др.).
Воздействие различных лечебно-восстановительных методов
(в том числе имеющих психотерапевтическую направленность)
и их соотношение, обусловленное наличием первичных, вторич-
ных и третичных личностных образований, можно проследить
не только при невротических расстройствах, но и на моделях
эпилепсии как органического заболевания головного мозга и
ишемической болезни сердца в качестве психосоматического
заболевания.
Исследования, проведенные Н. Д. Игнатьевой (1981), в ру-
ководстве которыми мы принимали участие, позволили выде-
лить у больных эпилепсией (так же как у больных невроза-
ми) первичные, вторичные и третичные личностные особенно-
сти. Первичные (замедленное протекание психических процес-
сов, эмоциональная возбудимость, вязкость аффекта и др.) от-
ражают особенности церебральной нейродинамики больных;
вторичные (псевдонормативность, назойливость и др.) возни-
кают в качестве компенсации на основе первичных путем слож-
ного взаимодействия психопатологических и микросоциальных
факторов; третичные особенности (чувство неполноценности,
отгороженибсти и пр.) связаны с реакцией на заболевание и
обусловлены неудовлетворением из-за болезни значимых для
личности потребностей. Вторичные образования в структуре
личности больного, страдающего эпилепсией, возникают путем
патологического взаимодействия больного с его ближайшим
окружением. Характерной особенностью этого взаимодействия
является наличие порочного круга реакций окружающих на
первичные симптомы, имеющиеся у больного, с изменением от-
ношения к нему и ответных реакций больного, связаных с эти-
ми изменениями. Отношение к заболеванию принимает участие
у больных эпилепсией как в формировании вторичных, так и в
особенности третичных личностных образований. Опыт лечеб-
но-восстановительной работы с больными эпилепсией показыва-
ет, что учет первичных, вторичных и третичных особенностей
личности позволяет наиболее эффективно построить процесс
терапии. Третичные образования, непосредственно не связан-
ные с биологическими предпосылками и имеющие психологиче-
скую природу, оказываются наиболее доступными психотера-
певтическим и психокоррекционным воздействиям. В опреде-
ленной, но меньшей степени это относится и к вторичным лич-
ностным особенностям при эпилепсии, представляющим собой
компенсаторные структуры, возникшие в процессе сложного
взаимодействия биологических и психосоциальных факторов.
И в данном случае постановка задач и выбор конкретных
психотерапевтических приемов для их решения опираются на
представление об особенностях личности больного и их дина-
мической трансформации в процессе болезни.
Определенную аналогию можно провести, коснувшись осо-
бенностей личности больного ишемической болезнью сердца-
одного из наиболее распространенных сегодня психосоматиче-
ских заболеваний. В структуре личности этих больных также
можно выделить первичные, вторичные и третичные личност-
ные образования. В качестве первичных, связанных главным
образом с нарушением нейродинамических процессов, можно
указать тревогу и страх, особенно характерные для начала за-
болевания и сопровождающие стенокардические приступы. На
основе указанных расстройств формируется определенное от-
ношение к болезни. При ишемической болезни оно может быть
двух типов: с недооценкой и переоценкой пациентом тяжести
болезненного состояния. Под влиянием этих установок форми-
руются третичные личностные образования: анозогностическая
установка приводит к игнорированию болезни и нередко ее
утяжелению; в то же время переоценка тяжести болезни, обе-
регающее отношение самого больного, мужа (жены) и других
членов семьи с целью уменьшения риска повторного инфарк-
та приводит к формированию ипохондрических особенностей,
вследствие чего больной ограничивает свои социальные кон-
такты. Его сфера общения и круг интересов сужаются, т. е.
происходит нарушение социального функционирования.
И в данном случае эффективным может быть психотера-
певтическое воздействие не <вообще>, а лишь с учетом типа
личностных нарушений разноуровневого характера. Следова-
тельно, психотерапия должна носить содержательный харак-
тер.
Изучение феноменологии личностных расстройств и их ди-
намической трансформации в процессе развития болезни, по-
мимо теоретического, имеет и большое практическое значение,
способствуя эффективному проведению психотерапии, подбору
адекватного соотношения ее с биологическими воздействиями
с учетом различного уровня нарушений в структуре личност-
ных расстройств.
Только хорошее владение методом клинического анализа,
основанного на знании семиологии (и в особенности патопси-
хологии) пограничных состояний, позволяет врачу правильно
оценить взаимодействие невротического и органического ком-
понентов в картине заболевания и выбрать наиболее адекват-
ное соотношение психотерапии и биологической терапии в каж-
дом отдельном случае.
В качестве иллюстрации роли психотерапии при подобных
частых сочетаниях сошлемся на исследование, выполненное в-
нашей клинике Е. Н. Конюховой (1983). Ею были изучены ва-
рианты личностного реагирования на болезнь и особенности со-
циально-трудовой адаптации 100 больных с неврозоподобными
вариантами органических заболеваний головного мозга по
данным многолетнего катамнеза (до 20 лет). Во всех случаях
диагноз органического заболевания головного мозга (энцефа-
лит, арахноидит, диэнцефалит) был верифицирован, помимо
тщательного неврологического обследования, результатами
контрастной нейрорентгенографии (пневмоэнцефалография и в
ряде случаев ангиография). Выделено три группы больных:
1) с активной позицией в преодолении болезни и устойчивой
социально-трудовой адаптацией; 2) с зависимостью от врача
и внешних обстоятельств и неустойчивой социально-трудовой
адаптацией; 3) с уходом в болезнь и значительным снижением-
социально-трудовой адаптации. Работа представляет интерес в
том отношении, что группы больных с различным терапевтиче-
ским исходом статистически не различались по степени выра-
женности неврологической симптоматики и пневмоэннефало-
графических изменений; достоверные же различия установле-
ны по выраженности личностных нарушений в преморбиде, на
правленности личности, характеру сопутствующих невротиче-
ских проявлений, динамике психотравмирующей ситуации. По-
казано, что тип личностного реагирования на болезнь и осо-
бенности социально-трудовой адаптации обследованных боль-
ных в катамнезе определяются выраженностью не столько ор-
ганического, сколько психогенно-невротического компонента
заболевания и адекватностью выбора и проведения психотера-
певтических мероприятий. Общий терапевтический эффект при
использовании личностно-ориентированных (реконструктив-
ных) форм психотерапии был выше, чем при применении симп-
томатических методов (суггестия, релаксация и др.).
Как указывалось выше, одной из прогрессивных тенденций
развития клинической психотерапии является сочетание ее с
другими, в том числе биологическими, видами лечения. Это
необходимо иметь в виду, так как при некоторых заболевани-
ях, особенно психогенного характера, использование биологиче-
ской терапии (например, психотропных средств) встречает воз-
ражения и рассматривается некоторыми исследователями как
своего рода капитуляция психотерапевта перед больным.
Сторонники применения биологической терапии, напротив,
видят ее основное назначение в том, что она <открывает две-
ри> для психотерапии. Даже кратковременное улучшение со-
стояния в начале лечения облегчает психотерапевтический кон-
такт, в частности, повышая веру больного в выздоровление.
Психотропные средства, оказывая нормализующее влияние на
эмоциональную сферу больных, создают условия для быстрого
и более конструктивного участия индивида в разрешении пси-
хотравмирующих обстоятельств, вызвавших невротическую
декомпенсацию и поддерживающих ее.
Клинический подход к проведению психотерапии, помимо
учета нозологического характера болезни, ее патогенетиче-
ских механизмов, закономерностей течения, последовательно
представленный в 3-й и других главах, включает в себя также
постановку целей, задач, выбор методов психотерапии, адек-
ватных различным организационным формам, в которых она
осуществляется: учреждения амбулаторного, полустационар-
ного, стационарного, санаторного и других типов. Эти вопросы
подробно изложены применительно к различным клиническим
группам больных в главе 5.
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ПСИХОТЕРАПИИ
Основные концепции личности
в советской психологии и психотерапия
Учение о личности относится к области разнообразных на-
ук-философии, истории, педагогики, психологии, социологии,
медицины и др.
Развитие психотерапии тесно связано с разработкой учения
о личности, механизмах и закономерностях ее функционирова-
ния и его расстройств. Достаточно отметить, что само станов-
ление взглядов на личность в психоанализе, неофрейдизме,
экзистенциально-гуманистической психологии во многом осно-
вывалось на психотерапевтической практике.
Не останавливаясь подробно на понятии личности и значе-
нии его для медицины в целом, рассмотрим основные концеп-
ции личности, существующие в советской психологии, и их
влияние на развитие теории и практики психотерапии.
Психология отношений. Начало исследованиям личности
как системы отношений было положено работами одного из
основателей отечественной медицинской психологии А. Ф. Ла-
зурского (1923). В дальнейшем это направление исследований
было продолжено В. Н. Мясищевым, которому и принадлежит
более детальная разработка этой концепции личности как в
общепсихологическом плане, так и применительно к теории и
практике медицины, в особенности психотерапии.
Главной характеристикой личности В. Н. Мясищев считает
систему ее отношений, прежде всего отношений с людьми,
формирующихся в онтогенезе в определенных социально-исто-
рических, экономических и бытовых условиях.
Отношения представляют сознательную, основанную на
опыте избирательную психологическую связь человека с раз-
личными сторонами жизни. Она выражается в его действиях,
реакциях и переживаниях. Отношения характеризуют степень
интереса, силу эмоций, желания или потребности, поэтому они
и выступают в качестве движущей силы личности.
Во многих работах В. Н. Мясищева раскрывается психоло-
гическая сущность отношений в структуре личности. Этим от-
ношениям, выступающим в качестве важнейшего структурооб-
разующего компонента применительно к другим психическим
явлениям (психическим процессам, свойствам и состояниям),
присущи свои особенности: различный уровень активности, раз-
ное соотношение рационального или иррационального, адекват-
ного или неадекватного, сознательного или бессознательного в
отношениях, устойчивость или неустойчивость отношений, ра-
циональная или эмоциональная обусловленность отношений,
их широта или узость, объясняющие особенности переживаний
и поведения человека.
Наиболее ярко личность проявляется в социальных отноше-
ниях. Важной в структуре отношений является самооценка.
Отношение к себе-один из компонентов самосознания (са-
опонимание, самооценка, саморегуляция). Б. Г. Ананьев
(1980) рассматривал отношение человека к самому себе как
наиболее позднее образование (по сравнению с другими свой-
ствами личности), следующее за отношениями к ситуациям,
предметам и людям. Но именно отношение к себе, будучи
наиболее поздним и зависимым от всех остальных, завершает
становление структуры характера, системы отношений лично-
сти и обеспечивает ее целостность.
Помимо системы отношений, в структуру личности входят
еще три компонента: психический уровень человека, опреде-
лить который-значит ответить на вопросы о способностях к
психическом развитии человека; динамика реакций и пережи-
ваний личности (характеристика этого компонента тесно связа-
на с тем, что в психологии известно как темперамент); соотно-.
шение психических свойств в их единстве, определяющее соб-
ственно структуру личности. Сюда входит пропорциональность
и непропорциональность свойств психики, наличие или отсут-
ствие доминирующих отношений (интересов, потребностей).
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53