Исследования, построенные на стратометрической концепции
групп и коллективов (см. главу 1), дают возможность опреде-
лять терапевтическую ценность таких групповых характеристик,
lo nc\"t
как структура и нормы, сплоченность, основные формы актив-
ности, динамика интеракции и т. и., в зависимости от уровня
развития группы, так как этот уровень определяет значимость
данных переменных. Чрезвычайно важным является учет ха-
рактера и соотношения типов интеракций психотерапевт-
группа, психотерапевт-пациент и пациент-психотерапевт.
В плане оценки эффективности психотерапии особого вни-
мания заслуживает вопрос об оптимальном соотношении груп-
повых методов лечении с индивидуальной психотерапией, со-
циотерапией, фармакологическими и другими видами лечения,
в том числе с учетом частоты и длительности психотерапевти-
ческих занятий, вида лечебного учреждения и др.
КРИТЕРИИ И МЕТОДЫ
ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПСИХОТЕРАПИИ
Из отмеченного ранее следует, что выбор критериев и мето-
дов оценки эффективности психотерапии во многом определяет-
ся теоретической концепцией психотерапии, в рамках которой
эта оценка осуществляется. Естественно, что в большей степе-
ни это относится к оценке эффективности личностно-ориентиро-
ванных систем психотерапии.
По убеждению подавляющего большинства специалистов,
один лишь критерий симптоматического улучшения не является
надежным при определении непосредственной эффективности и
устойчивости психотерапии, хотя субъективно переживаемое
больным (и по мере возможности объективно регистрируемое)
клиническое симптоматическое улучшение является несомненно
важнейшим критерием оценки эффективности психотерапии.
Клинический опыт с применением широких катамнестических
данных убедительно свидетельствует о необходимости привле-
чения для оценки эффективности психотерапии определенных
социально-психологических критериев. К ним относятся: степень
понимания пациентом психологических механизмов болезни и
собственной роли в возникновении конфликтных и травмирую-
щих ситуаций, в том числе в развитии своих неадаптивных
реакций; изменения в отношениях и установках; улучшение со-
циального функционирования и др. [Кабанов М. М., 1972; Зе-
невич Г. В., 1974; Карвасарский Б. Д., 1975, 1980, 1982; Мя-
гер В. К., 1976, Leder S., 1972; H5ck K" Konig W., 1976; Krato-
chvil S" 1976].
При выборе критериев эффективности психотерапии при
неврозах мы исходили из того, что они должны удовлетворять
следующим условиям. Во-первых, достаточно полно характери-
зовать наступившие изменения в клинической картине и адап-
тации пациента с учетом трех плоскостей рассмотрения тера-
певтической динамики; 1) соматической, 2) психологической и
3) социальной. Во-вторых, они должны позволять производить
оценку не только с точки зрения объективного наблюдения,
но и включать субъективную оценку с позиций самого пациента.
И, в-третьих, эти критерии должны быть достаточно независи-
мы друг от друга.
С учетом патогенетической концепции неврозов казалось
целесообразным использовать несколько критериев для оценки
эффективности психотерапии, которые до некоторой степени
могут рассматриваться и как показатели глубины лечения.
При проведении патогенетической психотерапии, как уже отме-
чалось, на первом этапе лечения достигается определенная
степень понимания больным связи между имеющейся симптома-
тикой и невротическим конфликтом, между симптоматикой и
собственными проблемами. Изменения (в ожидаемом направ-
лении) степени понимания больным психологических механиз-
мов его заболевания были приняты в качестве первого из до-
полнительных социально-психологических критериев оценки эф-
фективности лечения. На следующем этапе психотерапии пере-
страиваются отношения больного, вследствие чего он приобре-
тает большую способность к восприятию нового реального опы-
та и более адекватных способов реагирования. Обычно эта
перестройка захватывает сферу не только межличностных отно-
шений, но и отношений больного к самому себе, приводя к
уменьшению диссонанса между идеальными и реальными пред-
ставлениями о себе. Объективно регистрируемые (наблюдае-
мые окружением) параметры, характеризующие степень вос-
становления нарушенных отношений личности, т. е. изменений
в поведении, в контактах с людьми, жизненных планах, целях
и т. д" рассматривались в качестве второго критерия. На по-
следнем этапе психотерапии происходит реализация больным
нового опыта, новых стереотипов поведения, перестроенных от-
ношений. Это приводит к улучшению социального функциони-
рования больного на работе, в обществе, в семье. В качестве
третьего критерия использовалась субъективно и объективно
(в том числе катамнестически) определяемая степень улучше-
ния социального функционирования в различных сферах дея-
тельности.
Практической проверкой ценности разработанной системы
критериев явились исследования, проведенные А. П. Федоровым
(1977) в нашей клинике. Были изучены непосредственные ре-
зультаты лечения 156 больных и в катамнезе у 110 больных,
у которых врач путем личного контакта имел возможность
оценить динамику состояния больных по всем критериям. Эти
исследования показали, что симптоматическое улучшение было
более стойким у тех больных, у которых была достигнута поло-
жительная динамика в осознании психологических механизмов
болезни и изменении нарушенных отношений личности. В тех
случаях, когда при выписке была достигнута высокая степень
Подробное изложение их приведено в клинической шкале (с. 236).
осознания психологических механизмов болезни и перестройки
нарушенных отношений личности при незначительном симпто-
.матическом улучшении, в катамнезе установлено повышение по-
-казателей последнего.
Анализ эффективности лечения больных неврозами с уче-
том всех четырех принятых критериев подтвердил возможность
более надежного прогнозирования устойчивости терапевтическо-
го эффекта.
В этой и других работах, выполненных в нашей клинике,
показано, что признак степени осознания психологических ме-
ханизмов болезни пациентом имел наибольший прогностический
<вес>. Это соответствует патогенетической концепции неврозов,
утверждающей важную роль изменения когнитивного аспекта
отношений как предшествующего их эмоциональной и поведен-
ческой перестройке.
Т. И. Савельева, А. П. Федоров (1981) считают целесооб-
разным использовать разработанную систему оценки эффектив-
ности психотерапии больных неврозами в условиях специали-
зированных кабинетов общесоматических поликлиник.
В последние годы возрастает интерес к разработке крите-
риев и методов оценки эффективности психотерапии при ряде
других заболеваний. Так, Б. М. Гузиков (1982) предлагает оце-
нивать эффективность психотерапии, в частности, в групповой
форме, при алкоголизме с помощью следующих четырех крите-
риев. В качестве первого критерия предлагается оценивать
степень преодоления пациентом анозогнозии: это и неспособ-
ность признать себя больным алкоголизмом, и нежелание ле-
читься и т. д. Второй критерий - степень объективности оценки
больным своих личностных особенностей, способность к восста-
новлению самоуважения и др. Третий критерия-степень со-
циально-психологической реадаптации, которая определяется
характером восстановления нарушенных семейных, производ-
ственных и иных отношений пациента. Длительность ремиссии
рассматривается в качестве четвертого важнейшего критерия
как оценки эффективности психотерапии, так и в целом лече-
ния. Автором подчеркивается большая надежность оценки эф-
фективности психотерапии при алкоголизме с учетом исполь-
зования всех указанных четырех критериев.
В работах В. М. Зобнева, Т. Г. Рыбаковой (1979), В. М. Зоб-
нева (1982), А. А. Мейрояна (1982) и др. приведены результа-
ты исследования эффективности психотерапии больных алкого-
лизмом с помощью психологических и социально-психологиче-
ских методов в соответствии с указанными критериями.
В исследованиях В. М. Воловика (1979) и его сотрудников
анализируются вопросы эффективности психотерапии в системе
лечебно-реабилитационных воздействий у больных с малопро-
гредиентными формами шизофрении. В качестве дополнения к
клиническому критерию здесь также выступают психологиче-
ский и социальный критерии, содержательные аспекты которых,
естественно, определяются теми целями, которые стремятся
реализовать в процессе индивидуальной и групповой психоте-
рапии. Основными направлениями психотерапевтического вме-
шательства здесь являются: 1) субъективная оценка болезни
и отношение к лечению; 2) наличие трудностей и конфликтов
в иных значимых сферах отношений личности и степень их
осознания; 3) искажение социальной перцепции, самооценки и
уровня притязаний; 4) недостаток индивидуального опыта и
наличие вторично усвоенных форм поведения, дезадаптирующе-
го больного.
Значительно усложнилось понятие эффективности психоте-
рапии при соматических заболеваниях, что видно на примере
реабилитационных программ, разрабатываемых в Институте
кардиологии им. А. Л. Мясникова Всесоюзного кардиологиче-
ского научного центра АМН СССР [Шхвацабая И. К. и др.,
1978]. Среди наиболее важных аспектов реабилитации выде-
ляются: медицинский (включающий в себя физический), психо-
логический, профессиональный и социально-экономический.
Авторы полагают, что при разработке подлинных критериев
реабилитации больных с ишемической болезнью сердца, обяза-
тельным компонентом которой является психотерапия, необхо-
димо учитывать все эти аспекты.
Методы исследования эффективности психотерапии должны
давать возможность получения численных показателей рассмат-
риваемых критериев, регистрации изменений, происходящих в
процессе лечения, по каждому из них, статистического анализа
полученных с их помощью результатов.
Приводим в качестве примера описание комплекса методик,
разработанных с учетом принятой и описанной выше системы
из четырех критериев для оценки эффективности психотерапии
при неврозах [Кайдановская Е. В. и др., 1979; Карвасар-
ский Б. Д., и др., 1984] и проводимых в рамках договора о на-
учном сотрудничестве между отделениями неврозов Института
им. В. М. Бехтерева и Психоневрологического института в Вар-
шаве.
Основой для оценки эффективности психотерапии больных
неврозами служит разработанная клиническая шкала, пред-
ставленная в четырех градациях (пункты <а>, <б>, <в> и <г>)
и отражающая динамику улучшения относительно каждого из
описанных выше критериев. Эта шкала может быть использо-
вана как при обычной клинической оценке врачом результатов
проведенной терапии, так и в случае применения для этих целей
различных клинико-психологических методик.
Для учета степени симптоматического улучшения наряду
с клинической шкалой могут применяться различные оценоч-
ные шкалы. Нами разработана шкала, в которой самим боль-
ным оцениваются в 7 градациях общее самочувствие, сон, ап-
См. с. 236.
петит, настроение, активность, раздражительность, концентра-
ция внимания, тревожность и интересы. Для этих же целей
могут быть использованы и другие оценочные шкалы. Так, оп-
росник J. Aleksandrowicz (1977) включает пункты относящиеся
к различного рода невротическим расстройствам. Степень вы-
раженности симптоматики оценивают в баллах (от 0 до 3).
Полученные оценки суммируют для каждого пациента. Наряду
с этим подсчитывают также количество ответов в каждом из
4 разрядов (1-симптоматика проявляется часто или харак-
теризуется выраженной интенсивностью; 2-симптоматика про-
является довольно часто или характеризуется значительной
интенсивностью; 3-симптоматика проявляется редко или ха-
рактеризуется слабой интенсивностью; 4-симптоматика от-
сутствует) . Исследование проводят в начале и конце лечения.
Сравнение полученных величин позволяет отнести перемены в
симптоматике к таким категориям оценки эффективности, как
значительное улучшение, незначительное улучшение, без пере-
мен, ухудшение. Представляет интерес вопрос о том, какие
группы симптомов первоначально доминируют в клинической
картине больных и какие подвергаются изменениям в процес-
се лечения. Опросник позволяет оценить наличие и динамику
пяти симптомокоплексов: обсессивно-фобических расстройств,
эмоциональных нарушений, соматических расстройств, перцеп-
тивно-гностических и личностных нарушений.
Для определения динамики показателя степени осознания
психологических механизмов болезни в процессе психотерапии
больных неврозами в дополнение к клиническому методу ис-
пользуются клинико-психологические шкалы и проективные ме-
тодики.
Степень осознания и понимания больным психологических
механизмов своего заболевания может оцениваться с помощью
опросника, разработанного в клинике неврозов Психоневроло-
гического института в Варшаве и состоящего из 3 частей. Пер-
вая часть-это шкала для измерения степени понимания па-
циентом связи между выраженностью имеющихся у него рас-
стройств, ситуацией и способом переживания: пациент должен
выбрать из перечня предлагаемых высказываний то, которое
отражает его понимание причин периодического усиления сим-
птоматики. Каждый ответ имеет определенный вес, учитываю-
щий степень осознания, представленную в указанных выше
пунктах опросника. В процессе лечения происходит изменение
частот выборов ответов, отражающее степень осознания. Если
до начала лечения преобладают ответы типа <симптоматика
усиливается вследствие перемены погоды>, <без видимых при-
чин>, то к концу лечения чаще всего называются следующие:
<в некоторых трудных для меня ситуациях>, <вследствие пере-
живания мною таких чувств, как неуверенность, обида, злость
и т.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53