Существенное место в системе групповых заня-
тий отводится элементам психогимнастики, двигательной тера-
пии, наиболее адекватным для решения задач эмоциональной
и моторной активации больных. С целью опосредованного воз-
действия на локальный дефект используются различные игро-
вые методики и специальные приемы идеомоторной тренировки.
Большое значение здесь приобретает семейная психотерапия:
разъяснительная работа с родственниками больного с целью
их ориентации на адекватное отношение к пациенту и его за-
болеванию, а также обучение навыкам ухода за больными.
Особенностью занятий по групповой психотерапии с боль-
ными, перенесшими инсульт, которые описаны D. Oradei и
N. Waite (1974), является участие в них (помимо психотерапев-
тов) медицинских сестер. В групповых дискуссиях (30-минутные
занятия 5 раз в неделю) коррекции подвергались неверные
представления пациентов о параличе, проблемы выздоровления
" предупреждения повторных инсультов. Перед выпиской пси-
хотерапевтические усилия направлялись на то, чтобы снять
тревогу и тягостные мысли, связанные с боязнью больных ли
шиться заботы, вселить уверенность в скором улучшении со-
стояния.
В. М. Шкловский и соавт. .(1981) указывают на эффектив-
ность групповой психотерапии в системе восстановительного
лечения больных с последствиями инсульта и нейротравмы.
Для восстановления коммуникативной функции речи у больных
с афазией проводилась логотерапия, включающая в себя груп-
повые занятия, сочетающие логопедические и другие формы
групповой работы: с использованием методов групповой пси-
хотерапии; занятия по восстановлению речи растормаживающе-
го и стимулирующего характера; с применением дифференци-
рованных методик, используемых в практике индивидуального
обучения; занятия по восстановлению речи в процессе трудовой
деятельности и клубного типа.
В настоящее время групповая психотерапия включается в
комплекс лечебно-восстановительных воздействий при самых
различных неврологических заболеваниях, при которой с ее
помощью решаются в основном те же задачи, которые указа-
ны выше.
Групповая психотерапия оказывается полезной и в случаях
длительной инвалидизации пациентов. Так, S. Bayrakal (1975)
описывает опыт работы с больными, страдающими хронической
прогрессирующей формой нервно-мышечных дистрофий. Психо-
терапия, имевшая своей целью уменьшение зависимости, пред-
отвращение ухода от социальной деятельности, изоляции и от-
чуждения пациентов, проводилась 1 раз в неделю продолжи-
тельностью 1/2Ч: После 9-месячных занятий отмечено терапев-
тически благоприятное изменение установок и функционирова-
ния членов группы.
Делаются попытки использования групповой психотерапии
в системе санаторно-курортного лечения. Основной задачей
здейь является разработка методов, адекватных относительно
краткосрочному пребыванию больных в санатории.
Нужно подчеркнуть роль психотерапии в системе восстано-
вительного лечения больных эпилепсией, учитывая большое ме-
дико-социальное значение этого заболевания. Психотерапия
при эпилепсии [Вольф М. Ш" 1965; Якунина О. Н., 1983, и др.]
направлена на решение ряда задач, возникающих при лечении
и других органических заболеваний,-закрепление и потенци-
рование эффекта биологической терапии, укрепление веры
больного в успех лечения (в чем особенно нуждаются боль-
ные, страдающие этим заболеванием), коррекция отношений
больных и перспектив их будущей жизни в условиях болезни,
усвоение более адекватных адаптивных форм поведения.
Хотя нет убедительных данных о возможности с помощью
психотерапии воздействовать на судорожные припадки, однако
смягчение аффективной напряженности, общий седатирый эф-
фект психотерапии повышают порог судорожной возбудимости,
в ряде случаев уменьшая частоту припадков. Подчеркивается
неимперативный, д большей мере разъяснительный характер
суггестивных воздействий. Применяются также методы группо-
вой психотерапии.
Как уже отмечалось ранее, при построении психотерапевти-
ческих программ нужно обращать особое внимание на особен-
ности личности больных эпилепсией с учетом первичных, вто-
ричных и третичных личностных образований [Игнатьева Н.Д.,
1981] и большую доступность психотерапевтическим воздей-
ствиям нарушений, связанных с последними.
Для проведения поддерживающей психотерапии могут ис-
пользоваться клубные формы работы. В. А. Киселевым (1975)
описан опыт подобной работы с неврологическими больными,
среди которых были пациенты после инсульта и черепно-мозго-
вой травмы, а также с эпилепсией. В клубах бывших пациентов
можно проводить лечебно-реадаптационные мероприятия не
только с больными, но и их близкими, в частности, используя
различные формы работы с семьей больного.
В связи с включением в штаты восстановительных отделе-
ний психолога подчеркивается его значительная роль в психо-
терапии [Блейхер В. М., Завилянская Л. И., 1982, и др.]. Пси-
хотерапевтическое значение имеет уже сама демонстрация боль-
ному в процессе психологического исследования сохранности у
него психических функций, наличия резервов для противодей-
ствия болезни. С психотерапевтической же целью может ис-
пользоваться ознакомление больных с позитивной динамикой
изучавшихся под влиянием лечения психологических показате-
лей.
ПСИХОТЕРАПИЯ ПРИ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
В настоящее время отмечается все большая интеграция
психотерапии в соматической медицине. Объектом психотера-
певтических воздействий становятся различные заболевания,
в первую очередь так называемые психосоматические расстрой-
ства.
Вместе с тем, как отмечает один из видных представителей
психосоматической медицины на западе В. Stokvis (1959),
<успехи психотерапии в психосоматике производят не столь
уж радужное впечатление. Нет смысла их приукрашивать: во
многих случаях результаты удручающе мизерны, а нередко и
вовсе равны нулю>. Хотя В. Stokvis имеет в виду главным об-
разом психоаналитическую психотерапию, это признание за-
служивает серьезного внимания.
Зарубежные ученые подчеркивают, что соматические, в том
числе психосоматические, пациенты являются мало перспектив-
ными для психотерапевтического воздействия, особенно пси-
хоанализа. Более того, по данным P. Sifneos (1972-1973), cc-
стояние этих больных фактически нередко ухудшается в про-
цессе психоаналитической терапии.
Пытаясь объяснить трудности в использовании психотерапии
при лечении соматических больных и считая, что основной из
них является сложная природа психосоматических заболеваний,
Т. Karasu (1979) конкретизирует некоторые из этих трудностей.
К их числу он относит: роль собственно соматических (биоло-
гических) механизмов и их проявления; личностные характери-
стики, представления и защитные механизмы пациента, имею-
щие прямое отношение к лечебной мотивации и поведению во
время лечения (например, выраженное сопротивление пациента,
отрицание им роли психологических механизмов болезни
и др.). Подчеркивается нередко негативное значение контрпе-
реносных реакций у самих интернистов и психотерапевтов. Все
это, пишет Т. Karasu, приводит к тому, что эффективная пси-
хотерапия таких пациентов становится трудно осуществимой,
если не сказать неосуществимой задачей.
Приходится учитывать также общее отношение к психосо-
матической проблематике в медицине. Как отмечает J. Flannery
(1976), психосоматика, достаточно разработанная и разрабаты-
ваемая на теоретическом уровне, пока не приобрела популяр-
ности в здравоохранении и медленно внедряется в жизнь, в
практику обслуживания больных. Для рядового интерниста,
пишет автор, встреча с психосоматикой-лишь краткий эпизод,
не оказывающий влияния на его текущую работу; он не разби-
рается в ней и не понимает связанных с ней выгод; и далее:
психосоматику не удается завоевать авторитет и в силу того,
что ему кажется, что этот авторитет уже приобретен.
Однако в соответствии с отмеченными ранее положениями
относительно возможностей психотерапии при нервно-психиче-
ских заболеваниях психотерапия, если ставить перед ней реа-
листические цели, оказывается несомненно полезной при раз-
личных соматических расстройствах. Направленная на восста-
новление тех элементов системы отношений пациента, которые
определяют возникновение участвующего в этиопатогенезе за-
болевания психического стресса, либо развитие в связи с по-
следним невротических <наслоений>, психотерапия способствует
уменьшению клинических проявлений заболевания, повышению
социальной активации больных, их адаптации в семье и обще-
стве, а также повышает эффективность лечебных воздействий
биологического характера.
В связи с последним следует заметить, что, поскольку наи-
более распространенной в настоящее время является медицин-
ская модель психосоматического заболевания, согласно которой
лечение осуществляется прежде всего с помощью лекарств и
процедур, широкие возможности предоставляет использование
психотерапевтического опосредования и потенцирования воз-
действий биологической природы-лекарственных, диетических,
физических и других [Карвасарский Б. Д., Губачев Ю. М.,
1981].
При лечении соматических заболеваний широко применяют-
ся различные методы психотерапии-гипнотерапия, аутогенная
тренировка, внушение и самовнушение и др. Достаточно на-
помнить, что в 1978 г. на международном конгрессе в Швеции
специально обсуждался вопрос об использовании гипноза в
психосоматической медицине. Приводятся данные о положи-
тельном результате применения поведенческой терапии у боль-
ных с психосоматическими заболеваниями [Wolpe J., 1980].
Основным в этом случае является преодоление зафиксирован-
ных реакций тревоги.
С помощью указанных методов можно воздействовать на
психопатологические нарушения-страх, астению, депрессию,
ипохондрию, а также на нейровегетативные и нейросоматиче-
ские функционально-динамические расстройства (со стороны
сердечно-сосудистой, дыхательной, желудочно-кишечной и дру-
гих систем).
Существенным стимулом к продолжающимся попыткам эф-
фективного использования психотерапии в соматической кли-
нике явилось развитие различных форм личностно-ориентирован-
ной групповой психотерапии.
Это находит отражение не только в зарубежной литерату-
ре, психодинамически и экзистенциально ориентированной, но
и в работах авторов, хотя и отрицающих психогенез этих за-
болеваний, но в то же время признающих важную роль в их
происхождении психосоциальных факторов.
Объектом групповой психотерапии при этом, как и психо-
терапевтических воздействий в целом, являются [Рожнов В. Е.,
Либих С. С" 1979; Губачев Ю. М" 1979; Губачев Ю. М" Стаб-
ровский Е. М" 1981; Карвасарский Б. Д., Губачев Ю. М., 1981;
Соложенкин В. В., 1982] психологические факторы патогенеза
заболевания (интрапсихический конфликт; механизмы психоло-
гической защиты; <внутренняя картина болезни>, в том числе
патологическая реакция личности на заболевание; система
значимых отношений больного, включая нарушенные в резуль-
тате заболевания социальные связи пациента).
Наибольший интерес в настоящее время представляют по-
пытки применения групповой психотерапии при собственно пси-
хосоматических заболеваниях, а также вопросы соотношения
ее с различными видами симптоматической психотерапии.
Значительная литература посвящена психотерапии при ги-
рертонической болезни. В работах П. И. Буля (1974), М. Л. Ли-
пецкого (1981), С. И. Табачникова (1981) при лечении боль-
ных гипертонической болезнью использовалась гипнотерапия.
Наряду с уменьшением невротических и неврозоподобных на-
рушений отмечалось снижение или даже нормализация арте-
риального давления. Подчеркивается целесообразность дли-
тельного лечения. Так, П. И. Буль (1974) рекомендует после
массированного курса (25-30 сеансов) гипнотерапии, прово-
димых через день, постепенно удлинять интервалы между сеан-
сами, проводя их сначала через 2-3 дня, затем через 5 дней,
через 7, а потом и 10 дней. Если зависимость эффективности
гипнотерапии больных гипертонической болезнью от ее дли-
тельности, по данным автора, выступала достаточно явно, то
глубина гипнотического сна и продолжительность его имели
относительно меньшее значение.
В работе М. Л. Липецкого (1981) делается попытка физио-
догического анализа механизмов суггестии при гипертонической
болезни, объясняющего различную степень эффективности
внушения при данном заболевании.
В последнее десятилетие широкое распространение получает
использование в лечении гипертонической болезни аутогенной
тренировки. Значительная эффективность последней, частота
применения ее в санаторно-курортном лечении этих больных
[Бараш Я. И., 1973; Перьвалов И. П" 1974; Казец А. И., 1979,
и др.] объясняется тем, что при использовании метода удается
достичь быстрого парасимпатического эффекта [Панов А. Г.
и др., 1980; Shoemaker J., Tasto D., 1976; Luthe W., 1980, и др.].
Широкое распространение, в особенности за рубежом, при-
обретает при гипертонической болезни метод биообратной свя-
зи, а также другие методы релаксации и психологических воз-
действий. Ниже приводятся две сводные таблицы (табл. 3,4)
из работы Т. Miller, Е. Blanchard (1977).
Рассматривая цели и задачи психотерапии при гипертониче-
ской болезни, один из видных специалистов в этой области
A. Katzenstein (1979) отмечает, что психотерапия при этом не
должна ограничиваться освоением лишь методов релаксации.
Ее следует направлять также на изменение неправильных по-
зиций в отношениях больного к разным сферам жизни, исполь-
зуя различные формы групповой психотерапии. Содержанием
психотерапевтической работы с больными, как считает А. Kat-
zenstein, должны быть психотерапевтические воздействия,
имеющие симптомо-, личностно- и социоцентрированную на-
правленность.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53