, т. е. наличие
условнорефлекторного механизма возникновения приступов).
Поэтому при лечении бронхиальной астмы, особенно учитывая
терапевтическую резистентность ее у ряда больных, показана
психотерапия либо самостоятельно, либо в системе комплекс-
ного лечения. Многолетний опыт применения гипнотерапии у
больных бронхиальной астмой позволил П. И, Булю (1974)
не только подтвердить эффективность этого метода при ука-
занном заболевании, но и выработать определенные показания
к направлению больных на гипнотерапию: 1) отсутствие острых
инфекционных процессов в органах дыхания (лечению гипно-
зом должны подвергаться только те больные, у которых ин-
фекционные очаги ликвидированы, а астматические приступы
тем не менее продолжают возникать); 2) достаточная внушае-
мость и гипнабельность больного, а также его желание лечить-
ся гипнозом; 3) отчетливый психический компонент в патоге-
незе и течении заболевания; 4) наличие у больного условно-
рефлекторного механизма возникновения повторных присту-
пов.
В выполненных при нашем соруководстве исследованиях
В. Л. Филиппова (1979) было показано, что введение в систе-
му лечебно-восстановительных мероприятий при бронхиальной
астме психотерапии способствует не только улучшению состоя-
ния больных, но и профилактике рецидивов, так как восстанов-
ление нарушенных отношений пациентов и полноценности их
социального функционирования выступает в качестве важного
звена предупреждения дистрессов, нередко играющих суще-
ственную роль в возникновении и течении бронхиальной астмы.
Применялись различные методы индивидуальной и групповой
<симптоматической> и патогенетической психотерапии (рацио-
нальная психотерапия, гипносуггестия, аутогецная тренировка
и др.). Хотя в процессе лечения использовались элементы и
собственно групповой психотерапии, применительно к данному
контингенту больных, возможно, правильнее было бы говорить
о рациональной психотерапии в группе. При формировании
психотерапевтической группы учитывался тот факт, что не у
каждого больного, нуждающегося в психотерапии, удается по-
лучить хороший результат. В условиях длительного медикамен-
тозного лечения, в том числе гормональной терапии, отмечает-
ся хронизация заболевания с фиксацией основных соматиче-
ских симптомов. В этих случаях психотерапия обычно соче-
тается с психотропными средствами. Симптомоцентрированные
методы психотерапии применялись лишь после выяснения этпо-
патогенеза заболевания, роли в нем психосоциальных механиз-
мов; в противном случае купирование отдельных симптомов,
исчезновение жалоб могло маскировать истинную природу
психосоматического страдания. Применялась гибкая система
лечения, позволявшая менять психотерапевтические приемы в
зависимости от состояния, мотивации и ожиданий больного.
Учитывалась установка на психотерапию, сформированная у
пациента предыдущими контактами с врачами и другими боль-
ными. При нарушении взаимоотношений между пациентами в
группе, для снятия напряжения и облегчения контактов между
ними психотерапия в группе дополнялась индивидуальной
работой с больными.
У больных бронхиальной астмой со стереотипным протека-
нием приступов удушья или с затруднениями дыхания, нередко
обусловленными отрицательными воздействиями на больного
поведения членов семьи (а в ряде случаев и медицинского пер-
сонала), существенное значение приобретает жесткая система
психотерапевтических сеансов, включающая методы релакса-
ции, гипносуггестии, элементы поведенческой и патогенетиче-
ской психотерапии. На начальных этапах психотерапии при-
ступы удушья снимались гипнозом, что исключало инъекции
бронхолитических средств, а главное - способствовало форми-
рованию у больных мотивации на психотерапию, веры в ее ле-
чебную эффективность. Данные В. Л. Филиппова, как и многих
других авторов, свидетельствуют о том, что гипноз нередко бы-
вает эффективным при тяжелых формах бронхиальной астмы,
не поддающихся другим психотерапевтическим воздейст-
виям.
В случае групповой психотерапии технические приемы
усложнялись по мере приобретения группой опыта. Наряду с
основной дискуссионной формой использовался проективный
рисунок. Групповая психотерапия часто сочеталась с при-
емами релаксации, причем усложнялась сама методика релак-
сации. Проводились занятия по <перевоспитанию> респиратор-
ной системы [Filon М., 1975]: больные сами оценивали при-
ступы, выявляли роль эмоциональных факторов в их возникно-
вении и в нарушениях дыхания. Целью каждого занятия явля-
лось также повышение психического тонуса больного, его уве-
ренности и спокойствия, установки на тренировочные занятия.
В связи с тем что у многих больных бронхиальной астмой в
процессе заболевания формируются фобические расстройства,
в комплексе с другими психотерапевтическими методами ис-
пользовались поведенческие приемы. Групповая психотерапия
с данным контингентом больных чаще проводилась в закрытой
группе и продолжалась 1-l/z ч несколько раз в неделю.
В ряде работ последних лет содержатся данные, обосновы-
вающие целесообразность проведения у больных бронхиальной
астмой семейной психотерапии [Игнатьева Н. Д., 1981; Куприя-
нова С. Ю" 1983]. Не сводя сложный многофакторно обуслов-
ленный этиопатогенез бронхиальной астмы к нарушению одних
лишь внутрисемейных отношений, как это нередко представ-
ляется в зарубежной психосоматической литературе, советские
авторы справедливо подчеркивают, что семейная психотерапия
создает условия для замены патологических психологических
защитных механизмов путем использования болезненных нару-
шений на более зрелые и конструктивные. В этом плане семей-
ная психотерапия выступает как важный элемент личностно
ориентированной психотерапии при бронхиальной астме.
Значительная литература посвящена применению гипносуг-
гестивной терапии, аутогенной тренировки и других методов
психотерапии при желудочно-кишечных заболеваниях, прежде
всего язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
[Мартыненко В. К., 1968; Мушер Я. М., 1968; Буль П. И., 1974;
Докторский Я. P., 1974; Ерусалимчик Г. И" 1983]. А. В. Кри-
ничанским (1975) в системе лечения больных язвенной бо-
лезнью проводилась индивидуальная и коллективная рацио-
нальная психотерапия, гипноз-отдых, психотерапевтическое
опосредование и потенцирование всех врачебных назначений.
Психотерапия была направлена на изменение вкусового стерео-
типа (по И. 3. Вельвовскому), нормализацию моторной и сек-
реторной функций гастродуоденальной системы и решение Дру-
гих задач, общих для соматических заболеваний.
Методика деконтракции (по К. И. Мировскому) использо-
валась Г. А. Шобуховым (1982) у больных язвенной болезнью
для снятия алгического синдрома. Основное внимание уделя-
лось упражнению <солнечное сплетение>. Указывается также
на эффективность психотерапии при хронических холециститах
[Докторский Я. P., 1974] и иных заболеваниях желудочно-ки-
шечного тракта.
Не касаясь многих других соматических болезней, при ко-
торых психотерапия уже сегодня становится важным компо-
нентом комплексного их лечения, следует указать на исполь-
зование ее при восстановительной терапии кардиохирургиче-
ских больных [Филатов А. Т. и др., 1980; Кучинскас А. К).,
1982; Лауринайтис Э. Ф" 1983, и др.], больных с почечным
гемодиализом и при трансплантациях почек [Коркина М. В.,
Цивилько М. А., 1980; Kielstein R. et al., 1975; Koch U., 1981,
и др.]. э. ф. Лауринайтисом (1983) на основании изучения
психологического статуса кардиохирургических больных разра-
ботана система психопрофилактических и психокоррекционных
мероприятий (основанных на методах психотерапии), учиты-
вающая необходимость проведения: 1) дооперационной психо-
логической подготовки больных; 2) психокоррекционных меро-
приятий в ближайшем послеоперационном периоде; 3) психо-
коррекции в реабилитационном отделении и 4) психологиче-
ских воздействий в отдаленном послеоперационном периоде.
Дано описание содержания используемых и разработанных
психотерапевтических воздействий, адекватных для каждого из
указанных периодов.
Исследования психического состояния онкологических боль-
ных [Герасименко В. Н. и др., 1978, 1983; Гнездилов А. В.,
1978; Рожнов В. Е., Мацанов А. К., 1979; Бажин Е. Ф., Гнез-
дилов А. В., 1980; Шиповников Н. Б., 1980; Гнездилов А. В.
и др., 1983; Shands et а1., 1951; Dietz H" 1972; Surawioz F.etal.,
1976] до и после операции, особенностей их <внутренней карти-
ны болезни>, психологических защитных механизмов, процесса
формирования <синдрома изоляции> позволяют использовать
отдельные стороны личностно ориентированной групповой пси-
хотерапии как в лечении этой категории больных, так и в пси-
хопрофилактической работе с ними.
М. Vachon, W. Lyall (1976) приводят свой многолетний
опыт работы с больными раком. В качестве одной из форм
групповой психотерапии указываются одночасовые еженедель-
ные занятия, на которых члены группы обеспечивают взаимную
моральную поддержку, делятся собственным опытом адаптации
к своему заболеванию и нахождения альтернативных путей
преодоления эмоционального напряжения и проблем, вызван-
ных болезнью.
Описаны попытки проведения групповой психотерапии даже
с безнадежно больными-пациентами с метастатической кар-
циномой [Yalom 1., Greaves С., 1977]. Психотерапия проводи-
лась ежедневно в течение 90 мин в группе из 6-7 пациентов.
Авторы считают, что такая форма работы-эффективное сред-
ство, обеспечивающее пациентов поддержкой и позволяющее
им более действенно справиться с огромным стрессом путем
совершенствования адаптации к эмоциональным расстройствам,
сопровождающим заболевание. Открытая конфронтация со
смертью позволяет пациенту ориентироваться не на прошлое
или будущее, а на настоящее-на <жизнь>, а не <смерть>;
уходит страх быть униженным, попасть в трудную ситуацию,
поскольку <рак излечивает неврозы>. Подчеркивается слож-
ность роли психотерапевта, необходимость интеграции с ситуа-
цией умирающего больного, умение не отделять больных от
себя - не разделять понятия <я> и <вы>.
Группы <поддержки> больных и их семей, ранняя психиатри-
ческая помощь, отмечает L. Peterson et а1. (1981), могут суще-
ственно уменьшить риск возникновения выраженных и не под-
дающихся коррекции психологических и психопатологических
реакций на заболевание раком.
Особые условия работы в онкологической клинике, по мне-
нию Т. Wise (1977), требуют специальной подготовки врачей
и среднего медицинского персонала. Описывается опыт группо-
вой работы в форме семинара для врачей и медицинских сестер.
Основное внимание было уделено чувству озабоченности и тре-
воги, возникающему при работе с раковыми пациентами; при-
влечению внимания к тому, как нужно работать с умирающим
больным; пониманию группой того, что она работает в слож-
нейшей отрасли медицины. Подчеркивается эффективность ис-
пользованной формы обучения. Большинство участников стали
лучше справляться со сложными клинико-психологическими си-
туациями, возникающими у онкологических больных.
В заключение следует отметить, что, как и при других
группах заболеваний, в соматической клинике решающее зна-
чение при включении психотерапии в систему комплексного
лечения больных приобретает правильное соотношение лично-
стно-ориентированной и симптоматической психотерапии, опре-
деление целей, задач и выбор конкретных психотерапевтиче-
ских техник с учетом соотношения клинических, психофизиоло-
гических и психологических механизмов психосоматического
расстройства и его специфики на различных этапах лечения.
Глава 4
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПСИХОТЕРАПИИ
ОСНОВНЫЕ ТРЕБОВАНИЯ
К ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПСИХОТЕРАПИИ
Нарастающая тенденция интеграции психотерапии в общей
медицине и превращения ее в общемедицинскую специальность
резко заостряет вопрос об эффективности психотерапии - пред-
посылках, критериях и методах ее оценки. Между тем в отече-
ственных монографиях по психотерапии отсутствуют разделы,
в которых этот вопрос подвергался бы специальному рассмот-
рению.
Требования разработки критериев и методов оценки эффек-
тивности психотерапии становятся все более актуальными в
связи с опережающим развитием методов, организационных
форм психотерапии, увеличением числа специалистов-психоте-
рапевтов в системе здравоохранения. Организаторы психотера-
певтической службы, отмечает Ц. Шкода (1979), все чаще
встречаются с проблемой оценки полезности, целесообразности
и эффективности средств, выделяемых из фондов здравоохра-
нения для охраны психического здоровья. Небезинтересно от-
метить, что эта проблема становится весьма значимой также
для зарубежных стран. Так, F. Hine et а1. (1982) в своей
статье, посвященной проблемам эффективности психотерапии,
ссылаются на решение финансовой комиссии конгресса США
изменить порядок финансирования обслуживания населения
психотерапевтическими методами путем поощрения только тех
направлений в психотерапии, которые базируются на научных
оценках ее эффективности.
Сегодня речь уже идет не об общем признании или отрица-
нии роли психотерапии для здравоохранения (поскольку необ-
ходимость такой оценки нередко принципиально отрицается,
учитывая никем не оспариваемое значение психотерапии в гу-
манизации современной медицины), а о сравнении ее эффектив-
ности с эффективностью других лечебных воздействий, сравни-
тельной эффективности отдельных ее методов, число которых
постоянно возрастает, о разработке новых и усовершенствова-
нии уже существующих методов психотерапии, установлении
оптимальных сроков прекращения психотерапии; это также
проблема подготовки и усовершенствования специалистов в
области психотерапии.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53