Больной
ве испытывает боли, не ощущает прикосновения. Рефлек-
сы исчезают, мышцы расслабляются. Этот период требует
особого внимания, ибо лишняя доза наркотика может вы-
звать тяжелые осложнения. Сон, вызванный различными
наркотиками, и по своему характеру, и по механизмам
возникновения значительно отличается от обычного. Это -
наркоз, и к нему неприложимы законы периодической
1смены активности и торможения, свойственные физиоло-
гическому сну. По прекращении наркоза наступает чет-
вертая стадия - период пробуждения. Постепенно восста-
навливаются рефлексы, возобновляются мышечные дви-
жения. Больной начинает ощущать прикосновение, испы-
тывать боль. Через определенный промежуток времени
возвращается сознание.
Если ингаляционный наркоз родился на Западе и был
лишь изучен и усовершенствован русскими хирургами,
то неингаляционный наркоз возник в России и являет-
ся с самого начала русским изобретением.
375
Впервые мысль о возможности внутривенного введе-
ния наркотика была высказана Пироговым. Однако, как
он сам установил в опытах на животных, эфир <убивает
подобно атмосферному воздуху, если этот воздух вдруг
войдет в вену, т. е. расширит правое сердце и прекра-
тит в нем кровообращение>. Поэтому Пирогов отказал-
ся от внутривенного введения эфира и не пытался по-
серьезному разрабатывать этот метод наркоза. Лишь в
начале XX столетия фармаколог Н. П. Кравков и хи-
рург С. П. Федоров предложили внутривенный гедонало-
вый наркоз, который до сих пор носит название <рус-
ского метода>.
И у нас, и за рубежом принято считать, что неинга-
ляционный наркоз имеет ряд преимуществ перед ингаля-
ционным. Открытие своеобразных снотворных и наркоти-
ческих свойств производных барбитуровой кислоты спо-
собствовало необычайному развитию этого вида обезболи-
вания.
Барбитуровая кислота, или малонилмочевина, получи-
ла свое название от греческого слова barbitos, что озна-
чает <лира>. Было замечено, что при охлаждении раство-
ров барбитуровой кислоты образуются характерные кри-
сталлы, напоминающие лиру.
Химики разных стран синтезировали десятки, если не
сотни производных барбитуровой кислоты, применяемых
в качестве снотворных средств. Действие их приблизи-
тельно одинаково и отличается лишь большей или мень-
шей длительностью и глубиной вызываемого ими наркоти-
ческого сна. Некоторые барбитураты отличаются значитель-
ной токсичностью и медленно выделяются из организма,
другие менее ядовиты, третьи вызывают более дли-
тельный сон, четвертые легче переносятся больными и т. д.
Ввиду того, что барбитуровый сон длится очень не-
долго, он используется только при определенных опера-
циях. По существу, барбитураты вызывают не столько
наркотический, сколько глубокий, сходный с физиологи-
ческим, сон. Для получения полного наркоза приходится
вводить количества, равные 70% смертельной дозы. Толь-
ко в этих случаях больной не ощущает, или, вернее, не
<осознает>, боли, хотя болевые раздражения продолжают
поступать в его нервную систему.
По своему физиологическому действию барбитураты
делятся на четыре группы:
.376
1) препараты длительного действия: веронал, мединал.
1 люминал (фенобарбитал), квиэтал (ноктал);
2) препараты средней продолжительности действия?
малил (диал),барбамил (амитал-натрий);
3) препараты короткого действия: этаминал (нембу-
тал), сонбутал (перпоктон), ректон, пронаркон;
4) ирепараты очень короткого действия; гексопал, тио-
1 пентал.
i
1 В хирургической практике наибольшей известностью
пользуются гексенал, эвипан, эйнаркон, пронаркон, нар-
кошомал, триопентал, байтинал и др.
Все эти вещества запатентованы иностранными фир-
мами и фигурируют на фармацевтическом рынке под
различными названиями. Для целей наркоза они приме-
1 няются в зависимости от вкуса врача, его привычек и
наличия в продаже. В настоящее время большинство
из них изготовляется и в СССР. Вводятся они обычно
в вену (внутривенный наркоз). Но предложены и дру-
гие методы введения - в костный мозг, брюшную полость,
в мышцы, прямую кишку, а иногда через рот. Барбитуро-
вый наркоз вызывает обычно кратковременный, но доста-
точно глубокий и приятный сон.
В некоторых случаях рекомендуется комбинированный
наркоз, т. е. сочетание различных наркотиков, как внут-
1 ривенных, так и ингаляционных. В хирургической прак-
тике нередко пользуются комбинацией барбитуратов с
хлороформом, морфином и т. д.
После работ Селье (стр. 311) начались усиленные по-
иски стеропдных гормонов, вызывающих состояние нарко-
за. В 1955 г. был синтезирован сложный препарат, близ-
кий к дезоксикортикостеропу,- виадрил. Введение его в
вену вызывает кратковременный наркоз.
В физиологическом эксперименте на животных широ-
ко применяется более длительный внутривенный наркоз
(хлоралоза, нумал, диал). Эти вещества, имеющие раз-
личный химический состав, действуют в течение несколь-
ких часов II позволяют производить длительные опера-
ции и многочасовые исследования на живом организме.
Особенно широко применяется в опытах на животных
хлоралоза (или хлоралозан). Однако из-за некоторой ток-
сичности внутривенное введение этих препаратов в кли-
нике противопоказано.
377
К неингаляционным видам обезболивания относится
также предложенный Пироговым прямокишечный (рек-
тальный) наркоз. Во многих случаях введение наркотика
посредством клизмы весьма удобно и безопасно. В кли-
нике пользуются этим методом для введения эфира, алко-
голя, некоторых барбитуратов (ректона) и авертипа (три-
бромэтанола). При глубоком авертиновом наркозе кровь
содержит 60-80 мг препарата в каждых 100 мл. Опыты
на кроликах показали, что подавляющая часть авертина
концентрируется в мозгу. Через 20 мин. после клизмы
мозг содержит в 2 раза больше этого вещества, чем кровь.
Применение авертина требует большой осторожности, так
как он во много раз ядовитее хлороформа.
По своему действию на центральную нервную систе-
му все наркотические вещества обычно делят на корко-
вые и стволовые. Это значит, что одни из них дей-
ствуют преимущественно на кору больших полушарий го-
ловного мозга, а другие - на подкорковые и стволовые
области мозга.
Эта классификация, предложенная еще в 1927 г. Пи-
ком, сохранила определенное значение до настоящего вре-
мени, несмотря на то, что наши представления о корко-
во-подкорковых взаимоотношениях почти целиком пере-
строились. Типичным представителем корковых наркоти-
ков является упомянутая выше хлоралоза, которая при
введении в кровь как бы <снимает> кору головного моз-
га. При введении этого препарата животное мгновенно
(<на острие иглы>) засыпает. Кора мозга у него как
бы целиком выключена, но подкорковые элементы, осво-
бождаясь от регулирующего влияния корковых, даже не-
сколько перевозбуждены.
Физиологам хорошо известно, что торможение или уг-
нетение высших нервных центров сопровождается возбуж-
дением подчиненных. Оно как бы освобождает их от кон-
троля <верхних этажей> нервной системы, что приво-
дит нередко к бурной и аффективной нервной деятель-
ности.
Обычно считают, что хлороформ, эфир, закись азота
(веселящий газ), бромистые соли действуют преимущест-
венно на кору мозга, а производные барбитуровой кис-
лоты (веронал, люминал, мединал, амитал-натрий, нембу-
тал и др.) - на нервные центры, расположенные в ство-
ловой части головного мозга, в частности на ретикуляр-
378
вую формацию и зрительные бугры. Если учесть роль
этих образований мозга в восприятии болевых ощущений,
становится понятным значение стволовых наркотиков.
Барбитураты оказывают определенное влияние на ак-
тивирующие системы головного мозга. Чтобы полностью
1 прекратить в них проведение импульсов, достаточно све-
сти под кожу .20-50 мг тиопентала на 1 кг веса. Одна-
ко следует отметить, что даже при очень глубоком бар-
битуровом сне в кору мозга продолжают поступать бо-
1 левые раздражения. По-видимому, изменяется восприятие
Ь боли, притупляется острота эмоционального ощущения.
1 К корковым наркотикам относят также алкоголь, кото-
1рый, угнетая кору, тем самым стимулирует деятельность
1 подкорковых элементов головного мозга. Впрочем, в боль-
ших дозах алкоголь действует на всю центральную нерв-
ную систему. В перечне веществ, облегчающих послеопе-
рационные боли, Фолдс упоминает и алкоголь, который
рекомендует вводить внутривенно.
Необходимо учесть, что эта классификация имеет ус-
ловный характер. В большинстве случаев наркотики
оказывают определенное влияние на разные отделы цент-
ральной нервной системы, но некоторые структуры моз-
- га под влиянием того или иного препарата как бы пол-
ностью парализуются. Поступление в центральную нерв-
ную систему чужеродных, введенных в кровь веществ
регулируется гемато-энцефалическим барьером, и далеко
не все лекарственные препараты проникают в ткань го-
ловного и спинного мозга. Многие из них удается обна-
ружить только в определенных нервных структурах.
В последние годы у нас и за рубежом получил широ-
кое распространение холодовой наркоз, известный под на-
званием гибернации - искусственной гипотермии. Этот
вид аналгезии имеет некоторые преимущества перед об-
щепринятыми видами наркоза. По-видимому, он меньше
травмирует организм, чем другие методы хирургического
обезболивания. Гибернация позволяет привести больного
в такое состояние, которое не является сном или состоя-
нием, близким к шоку, а скорее напоминает зимнюю спяч-
ку животных. Температура тела снижается нередко до
30-25Ї, обмен веществ резко падает, замедляется деяте-
льность сердца. Расслабление мышц и сумеречное состоя-
ние напоминает наркоз, дыхание ослабевает. Такое со-
стояние достигается блокадой, как бы временным выклю-
379
чением вегетативно-гуморально-гормоналыюго аппарата с
последующим охлаждением организма.
Метод гибернации предложен двумя французскими
учеными А. Лабори и П. Гюгенаром в 1950 г. и с тех
пор завоевал немалое число сторонников.
Существует ряд фармакологических средств, способных
вызвать снижение температуры (блокаду терморегуляции).
В большинстве своем это средства, ослабляющие деятель-
ность различных отделов нервной и эндокринной систем,
так называемые нейролептические, ганглиоблокирующие,
синматолитические, антигистаминные и т. п. вещества. Нет
необходимости подробно останавливаться на описании их
свойств.
В течение многих лет Лабори и Гюгенар вводили боль-
ным перед операцией целый набор химических веществ
в виде особой смеси, получившей название <литическо-
го коктейля>. В состав такого коктейля обычно входили
аминазин, фенерган, некоторые препараты барбитуровой
кислоты, промедол, новокаин или прокаин, димедрол, сер-
нокислый магний и другие химические соединения, влия-
ющие на центральные и периферические отделы нервной
системы, эндокринную систему и гуморальную передачу.
Иногда введение такого коктейля оказывалось достаточ-
ным, чтобы вызвать сумеречное (как бы наркотическое)
состояние. В большинстве же случаев одновременно при-
менялось охлаждение организма - либо в специальной
камере (ледяной ванне), либо при помощи мешков со
льдом, накладываемых на определенные области тела.
. Советские ученые разработали для этой же цели спе-
циальную аппаратуру, позволяющую охлаждать не весь
организм, а только кору мозга.
На Парижском симпозиуме по боли (1967 г.) Гюгенар
отошел от своих первоначальных позиций. Он выступил
с теоретическим докладом о нейролептаналгезии, не столь-
ко как о новом методе, сколько новом принципе общего
обезболивания. Термин <лептаналгезия> показывает, что
в основе его лежит сочетание невролептических и аналгети-
ческих веществ. С этой целью используются разнообраз-
ные сочетания невролептиков, причем применение <лити-
ческих коктейлей>, содержащих десятки соединений, по
мнению автора, себя не оправдывает. Достаточно ограни-
читься действием двух-трех активно действующих пре-
паратов. Нейролептики должны подавлять активирующую
380
ретикулярную систему ствола головного мозга, а анал-
гетики блокировать передачу центростремительных импуль-
сов, информирующих центральную нервную систему о
болевых раздражениях. Гюгенар называет этот метод обез-
боливания <анестезией без анестетпков>, некоторые дру-
гие авторы <атаралгезией> от греческого слова ataractos,
обозначающего <спокойствие духа, невозмутимость, равно-
душие>.
В качестве нейролептических средств с успехом при-
меняются производные бутирофенона (галоперидол, гало-
анизон, дроперидол, бензнеридол), действие которых зна-
чительно более эффективно, чем применявшихся ранее
средств типа промазинов (аминазина). Что касается анал-
гетиков, то наилучшие результаты получены от действия
декстроморамида, петидина и долантина. При такой ком-
бинации у больного наступает успокоение, наблюдается
полная отрешенность ot окружающего мира, ослабление
мышц, снижение артериального давления и температуры
тела. Во многих случаях, особенно при кратковременных и
не очень серьезных операциях, дополнительный наркоз
или глубокое охлаждение вообще излишни.
В последние годы клиницисты и физиологи уделяют
много внимания проблеме нейролептаналгезии. Подроб-
но изучены у нас и за рубежом механизмы действия
различных нейролептических и аналгетических средств,
предложены наиболее эффективные сочетания, известны
показания к их применению, осложнения и опасности.
Последние два десятилетия принесли общему обезбо-
ливанию еще один ценнейший подарок. На вооружение
была принята целая группа веществ, расслабляющих мус-
кулатуру, так называемых мышечных релаксантов.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59