Но наступает период, когда
1ьного начинают терзать острые, мучительные боли,
Гприглашенный врач констатирует далеко зашедшую
1пезпь.
1 Происхождение раковых болей не всегда понятно.
1 очень редких случаях опухоль прорастает в нервные
>волы, в симпатические узлы. Иногда она сдавливает
рвы, в особенности чревные, несущие болевые импуль-
"от внутренних органов. Разрастаясь и уплотняясь,
ковая опухоль сжимает кровеносные и лимфатические
1уды, симпатические узлы и цепочки, чувствительные
1)ешки спинномозговых нервов. По артериальным спле-
виям, по болевым нервам и симпатической сети безоста-
вочно изо дня в день поступают в центральную нерв-
то систему залпы импульсов. Этому потоку болей совре-
нная медицина противопоставляет не только большое
дичество смягчающих и успокаивающих боль средств,
и тщательно разработанную систему хирургических
иемов, позволяющих во многих случаях приостановить
;туп болевых сигналов в центральную нервную систему.
Иначе обстоит дело с отраженной болью. При заболе-
аии сердца человек ощущает боль в затылке или в ле-
н руке, при заболеваниях желудка - в области пупка,
и поражениях диафрагмы - в затылке или лопатке,
1)и почечной колике - в яичках и в области грудины,
ри заболеваниях гортани - в ухе и т. д. (рис. 34).
Описаны случаи, когда ангины с резкими болями в
ютке являлись спутниками или предвестниками острого
247
Рис. 34. Местные н отра.кеиные боли (по Ирасеку)
а - местная, локализованная боль; б - разлитая (диффузная); 6 - ирра-
диирующая в соседние области; а - иррадиирующая в отдаленные o(i-
.чти- а-отваженная {1-ощущаемая в месте раздражения, s-ощу-
ласти; д - отраженная
щаемая в отдаленных участках)
Заболевания печени, желудка и желчного
иногда зубной болью. При к
больные нередко жалуются
аппендицита. Заболевания печени, n\wiyna in. гши,,-
пузыря сопровождаются иногда зубной болью. При кам-
l,,,n -тппп-п-сгп "ЛРаТГТТпТГп .
нях в мочевом пузыре
боли в области головки полового члена.
Интересное наблюдение сделал советский ученых
Б. А. Долго-Сабуров. Он случайно проглотил кость п
оцарапал слизистую оболочку пищевода. В результате
248
возникло воспаление верхнего участка грудного отдела
пищевода, сопровождающееся характерными болями по
всей левой половине груди, в левой подмышечной ямке
и на передней поверхности левого плеча. По мере ути-
хания воспалительного процесса, район болей уменьшал-
ся, пока не свелся к маленькому участку - боль возникала
только при акте глотания и ограничивалась внутренней
поверхностью левой двуглавой мышцы плеча.
Примером отраженных болей являются широко из-
вестные и врачам и пациентам боли при грудной жабе
и при некоторых заболеваниях сердца. При приступах
грудной жабы наступает резкое сужение сосудов, питаю-
щих сердце, известных под названием венечных артерий.
Это наблюдается при атеросклерозе, закупорке артерий
тромбом, спазме или других заболеваниях сосудов сердца
и приводит к ослаблению питания определенных участ-
ков сердечной мышцы.
При этом возникают болевые импульсы, которые, од-
нако, ощущаются нередко не как боли в самом сердце,
а как своеобразные, подчас совершенно невыносимые
боли в левой руке и лопатке, в левой стороне шеи и
головы, в брюшной полости.
Наряду с отраженными болями, большое значение
для диагностики заболеваний внутренних органов имеют
зоны повышенной кожной чувствительности. Отраженная
боль может отсутствовать, но в определенных областях
тела кожа становится особенно чувствительной к боле-
вым раздражениям. Даже прикосновение к кожным во-
лоскам, не говоря уже об уколе булавкой, вызывает
. ощущение боли. Болезненность распространяется и на
подкожную клетчатку, на мышцы и т. д. Происходит рез-
кое снижение порога болевой чувствительности.
Заслуживает упоминания, что в некоторых случаях
боль во внутренних органах уменьшается при анестезии
кожных зон повышенной чувствительности.
Подробный анализ локализации отраженных болей и
.областей повышенной чувствительности принадлежит апг-
.лийскому невропатологу Гэду (1898). Участки кожи, в ко-
торых человек испытывает боль при заболеваниях внут-
ренних органов, подучили название зон Гэда.
1 Ради исторической справедливости следует сказать,
что еще в 1895 г. выдающийся русский клиницист
1Г. А. Захарьин указывал, что при некоторых болезнях
249
внутренних органов можно обнаружить зоны повышен-
ной чувствительности в определенных участках кожи.
Поэтому в русской литературе нередко встречается на-
звание <зоны Захарьина - Гэда>.
Локализация зон повышенной болевой чувствительно-
сти при заболеваниях внутренних органов изучена весьма
тщательно как отечественными, так и зарубежными авто-
рами. Обычно она соответствует определенным дермато-
мам (стр. 58) и подчинена закономерностям сегментар-
ного строения тела.
Конфигурация, величина зоны при различных заболе-
ваниях внутренних органов меняется в зависимости от
интенсивности болезненного процесса, состояния больно-
го, проводимого лечения. Интересно отметить, что внутри
зоны можно обнаружить описанную английским ученым
Мекензи точку наибольшей (максимальной) чувствитель-
ности (рис. 35). При поражении органов, расположенных
по средней линии тела (пищевода, матки), зоны Захарь-
ина - Гэда выявляются на симметричных участках с
двух сторон. Для непарных органов (сердца, печени, же-
лудка) зоны удается обнаружить только с одной стороны
тела (рис. 36 и 37).
Наши исследования, а также работы ряда советских
ученых (В. Г. Вогралика, Э. Ш. Халфена и др.) пока-
зали, что в зонах повышенной чувствительности кожа
значительно отличается от нормальной. Меняется ее тем-
пература, увеличивается или уменьшается электропровод-
ность, перестраиваются физические и физиологические
свойства. Она необычно реагирует на введение некоторых
химических веществ (например адреналина, гистамина).
Кожные сосуды нередко расширены или, наоборот, суже-
ны, иногда пульсируют, потоотделение изменено, кожа
легко изъязвляется и т. д.
Интересные исследования в этой области принадлежат
советскому невропатологу М. И. Аствацатурову, который
описал феномен так называемой ренеркуссии. Этим тер-
мином обозначается распространение болевых импульсов
по нервным путям с болевых органов на здоровые. Раз-
дражение менее чувствительных к боли участков тела
вызывает болевое ощущение в более чувствительных.
Приводим классическую схему Гэда, характеризую-
щую распределение отраженных болей по сегментам, ин-
250
Рис. 35. Распределение триггерных зон при заболеваниях сердца
При давлении на участки, отмеченные х, больной испытывает длитесь.
ную, острую боль. У здоровых людей давление на те же точввТ,
скоропреходящее болевое ощущение вызывает
Рис. 36. Кожная проекционная зона сердца
Рис. 37. Кожная проекционная зона печени
нервируемым определенными задними нервными кореш-
ками (см. табл.)
Механизмы возникновения отраженных болей и зон
повышенной чувствительности сложны и не всегда понят-
ны. Для их объяснения предложено немало теорий. Круп-
нейшие невропатологи и физиологи - Мекензи, Ферстер,
Шлиак, Гизе, А. М. Гринштейн, А. Е. Щербак - выска-
зывали разные точки зрения. Можно думать, что при
поражении внутренних органов и длительной болевой
пмпульсации, поступающей в спинной мозг, резко изме-
няется химизм нервных центров. Медиаторы нервного
возбуждения (ацетилхолин, норадреналин) накопляются
в большом количестве вокруг нейронов, непосредственно
252
Болевые зоны при заболеваниях внутренних органов
Сегменты спинного мозга
Заболевший орган
Легкое .
Сердце ,
Пищевод
Грудная железа
Желудок
Кишечник
Печень . .. ..
Желчный пузырь
Мочеточник
Яички
Придаток яичек
Мочевой пузырь
Простата
Яичник
Фаллопиева труба
Шейка матки .
Тело матки ....
1-7 грудные, особенно 2-5 грудные.
3-5 шейные, 1-8 грудные, преиму-
щественно слева, иногда с двух сторон.
Главным образом 5 грудной, также 6,7
и 8 грудные.
4 II 5 грудные.
7,8 и 9 грудные, обычно с двух сторон.
9-12 грудные, с двух сторон или толь-
ко слева.
8-10 грудные, справа.
Преимущественно 8 и 9 грудные, так-
же 5-7 грудные.
Преимущественно 10 грудной, также
II-12 грудные, 1 поясничный.
II и 12 грудные, 1 поясничный.
10 грудной.
II и 12 грудные.
II и 12 грудные, 1 поясничный, также
3-4 крестцовые.
10 и II грудные, также 1-3
цовые.
10 грудной.
II и 12 грудные.
II и 12 грудные и 1-4 крестцовые.
10 грудной и 1 поясничный.
и 5 крест-
получающих соответствующие сигналы. Вследствие этого
возникают массивные очаги раздражения в задних рогах
серого вещества спинного мозга. Каждый очаг подобного
рода может явиться причиной распространения болевых
импульсов на соседние сегменты (рис. 38).
Чувствительные импульсы могут различным образом
переключаться через спинной мозг на двигательные. В тех
случаях, когда возбуждение из одних внутренних органов
передается на другие, говорят о висцеро-висцеральных
рефлексах. Перенос возбуждения с внутренних органов
на поперечно-полосатые или гладкие мышцы лежит в ос-
нове висцеро-моторных рефлексов, а с внутренних орга-
нов па кожу - висцеро-сенсорных.
Одна из теорий отраженных болей принадлежит со-
ветскому физиологу Л. А. Орбели. Изучая физиологиче-
ские особенности вегетативной нервной системы, Л. А. Ор-
бели убедился, что при Заболеваниях внутренних органов,
253
помимо болевых сигналов, поступающих в центральную
нервную систему по чувствительным нервным волокнам,
существует и другая сигнализация - через симпатическую
нервную систему. В настоящее время можно считать до-
казанным, что чувствительные (афферентные) импульсы
поступают в центральную нервную систему не только
через задние нервные корешки, но и по симпатическим
Рис. 38. Механизмы возникнове-
ния отраженных болей при раз-
дражении диафрагмы (схема)
Импульсы от диафрагмы доходят
по диафрагмальному нерву (?)
через межпозвоночный узел (3)
до спинного мозга (8) на уровне
IV шейного сегмента. Здесь они
вызывают повышение возбудимо-
сти в чувствительном нейроне
(4) и вместе с импульсами от
этого нейрона через промежуточ-
ные нейроны (9) поступают в
зрительный бугор (2), а затем
достигают коры мозга (1). Воз-
никающее в коре болевое ощуще-
ние по пути нейрона (4) проеци-
руется на периферию, где со-
здается зона повышенной боле-
вой чувствительности (5,6)
нервным волокнам. Этому вопросу посвятили ряд исследо-
ваний многие советские ученые - морфологи, физиологи
и клиницисты (А. Л. Заварзин, Б. И. Лаврентьев,
А. С. Догель, В. Н. Черниговский, А. М. Гринштейн и др.).
Предположим, что в желчном пузыре или в желчных
протоках образовались камни. Они давят на окончания
чувствительных нервов и в то же время раздражают нерв-
ные симпатические волокна, в виде густой сети оплетаю-
щие стенки пузыря и протока. Симпатические импульсы
распространяются в разные стороны и поступают не толь-
ко в спинной мозг, но и в мышцы, кожу, подкожную
клетчатку. Они изменяют возбудимость тканей, повышают
их чувствительность, перестраивают обмен веществ. Не-
удивительно, что все кожные рецепторы начинают на оп-
ределенном участке, обычно строго ограниченном и доста-
254
точно четко очерченном, реагировать на самые ничтожные
раздражения. При атом возникает состояние повышенной
чувствительности. Если повышается чувствительность к
прикосновению, мы говорим о гиперэстезии, если же по-
вышается чувствительность к боли,- о гипералгезии.
Для того чтобы определять источник боли, его точ-
ное местоположение, размеры и форму, приходится при-
влечь на помощь рецепторы прикосновения. Они отли-
чаются более тонким строением и большей чувствитель-
ностью, чем окончания болевых нервов. Вследствие этого
они легче воспринимают раздражение. Если, например,
раздражать участок кожи, на котором в силу той или
иной причины сохранилась только болевая чувствитель-
ность, то местоположение боли очень трудно определить.
Но если одновременно прикоснуться к здоровому участку
" кожи, боль тотчас же начинает принимать определен-
ные очертания - локализоваться. Рецепторы прикоснове-
ния шлют свои импульсы в мозг, и благодаря такой
<помощи> человек может легко указать источник болевого
ощущения.
<
Механизм возникновения висцеральной боли не всегда
достаточно ясен. Принято считать, что болевые ощуще-
г.ния при заболеваниях внутренних органов могут быть
1 вызваны следующими основными причинами.
1 1. Нарушение кровотока в органах. Неприятные ощу-
1щения и боли в области сердца чаще всего обусловлены
Ц ...нарушением кровоснабжения сердечной мышцы. Грудная
жаба, боли при спазме, сужении или закупорке венечных
артерий, при склерозе сосудов сердца и т. д. зависят
прежде всего от недостаточного поступления крови в ар-
териальную сеть сердца, от малокровия сердечной мыш-
1цы и недостатка столь необходимого для дыхания тканей
В .кислорода.
1 Таков же механизм возникновения некоторых видов
1 мышечных болей и болей в брюшной полости, вызван-
ных закупоркой брыжеечной, селезеночной, почечной и
бедренной артерий. Мучительные боли, возникающие в
кишечнике и печени, могут быть вызваны в ряде случаев
Склерозом аорты, который приводит к нарушению кровото-
жа в органах грудной и брюшной полостей.
255
2. Спазм или судорожные сокращения гладкой муску-
латуры внутренних органов. Пронизывающие боли, наб-
-яюдающиеся иногда при язве желудка, зависят в боль-
шинстве случаев от стойкого сокращения его мышечной
стенки. Эта же причина лежит в основе так называе-
мых голодных болей, возникающих в пустом желудке.
Боли при язвах начальной части желудочно-кишечного
тракта возникают чаще всего вследствие сокращения
мышц привратника или стенки двенадцатиперстной киш-
ки.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59