Подобная комплексная экспертиза проводится при
освидетельствовании несовершеннолетних, установлении возрастного
ценза подростков в случае отставания психического развития от
физического (значение этих вопросов возросло в связи с акселера-
цией) [Лебединская К. С., 1969, и др.]: отграничении психологи-
ческих реакций от психогенных психотических, физиологического
аффекта от патологического; в геронтологической практике, напри-
мер, при составлении завещания, когда возникает вопрос о психи-
ческом состоянии инвалида и его дееспособности [Холодков-
ская Е. М., Боброва И. Н., 1978].
251
В случаях комплексной экспертизы психолог, разумеется, имеет
равные права и несет те же обязанности, что и другие эксперты.
Участие медицинского психолога в проведении медико-педаго-
гической экспертизы тесно связано с кругом вопросов, решаемых
им в детских и подростковых учреждениях психоневрологического
профиля. Как и при проведении других видов экспертизы, большое
значение здесь приобретает дифференциальная диагностика. Однако
наиболее существенной задачей при этом является определение
психического развития и его аномалий, степени и структуры различ-
ных видов дизонтогенеза [Лебединская К. С., 1980, и др.]. Важность
этой работы психолога определяется тем, что в зависимости от его
заключения определенным образом строится прогноз обучаемости
ребенка, а следовательно, выбор путей общеобразовательного и
трудового обучения.
Психолог при проведении медико-педагогической экспертизы
участвует в формировании ответов на следующие вопросы: каковы
причины неуспеваемости ребенка (отставание психического разви-
тия - олигофрения, астенизация вследствие перенесенных сомати-
ческих заболеваний, своевременно нераспознанные процессуальные
психические заболевания, педагогическая запущенность и т. д.);
важнейшим является вопрос о степени и структуре психического
снижения при выявлении дизонтогенеза, ответ на который позволяет
указать на потенциальные возможности ребенка, соответствие этих
возможностей требованиям массовой школы или целесообразности
направления его в санаторную, вспомогательную школу, специали-
зированное ПТУ.
В проведении медико-педагогической экспертизы психолог руко-
водствуется рядом критериев, ведущими из которых являются сле-
дующие: 1) способность к научению, осмышлению и усвоению новых
знаний и навыков, реше ию задач и формированию понятий,
2) условия развития ребенка, микросоциальная среда, в которой он
воспитывался и особенности его поведения в различных социальных
ситуациях, 3) уровень знаний и навыков соответственно возраст-
ному уровню развития, который должен оцениваться и интерпрети-
роваться под углом зрения двух первых - качественного и социаль-
но-биографического критериев.
В экспериментальном плане большое значение здесь приобретает
<обучающий эксперимент>, основанный на учении Л. С. Выготского
(1956) о зонах ближайшего развития.
В целях диагностики интеллектуальной недостаточности у детей
может применяться стандартизованная методика Векслера для детей,
адаптированная в нашей стране А. Ю. Панасюком (1978).
Медицинскому психологу принадлежит большая роль в обследо-
вании так называемых трудных детей. Эти вопросы рассматривались
в соответствующем разделе на основании исследований В. А. Мурзен-
ко (1979). Медицинский психолог участвует в решении комплекса
задач. Прежде всего - это определение причин эмоционально-
поведенческих нарушений у детей и подростков - педагогическая
запущенность, <пубертатный криз>, акцентуации характера, невропа-
тии и психопатии, нервно-органические и психические заболевания,
несвоевременно распознанные. Диагностика типов психопатии и ак-
центуаций характера осуществляется с помощью разработанного
А. Е. Личко совместно с Н. Я. Ивановым <Патохарактерологического
диагностического опросника для подростков> [Личко А. Е., 19791.
При проведении медико-педагогической экспертизы психологиче-
ское заключение содействует патогенетической и дифференциаль-
ной диагностике задержек умственного развития и эмоционально-
поведенческих расстройств, а также определению направленности
лечебно-реабилитационных мероприятий, их соотношения с собствен-
но педагогическими мерами. Общей задачей при этом является
не только восстановление или улучшение отдельных психических
функций, но и коррекция в целом нарушенного развития ребенка
или подростка.
ФОРМЫ УЧАСТИЯ МЕДИЦИНСКОГО ПСИХОЛОГА
В ЛЕЧЕБНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНОИ РАБОТЕ
И ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЯХ
Хотя принципиальная возможность участия психолога с универси-
тетским образованием в проведении лечебно-реабилитационных и
специально психотерапевтических мероприятий подтверждена мето-
дическими рекомендациями, утвержденными МЗ СССР и
МЗ РСФСР \ вопрос этот до сих пор вызывает острые дискуссии.
Достаточно указать на письмо С. Я. Рубинштейн (1980) в <Журнал
невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова> и ответ на него
Р. А. Зачепицкого (1981). Такие известные медицинские психологи
какВ.Н.Мясищев (1971) и М.С.Лебединский (1979), подчеркивая,
что лечение осуществляется врачом и, следовательно, психотерапию
как лечебный процесс также осуществляет врач, вместе с тем считали
не только допустимым, но и целесообразным участие в этой работе
психолога. В то же время другой известный специалист в данной
области В. М. Банщиков (1978) проведение психотерапии психоло-
гом считает неоправданным.
Сложность рассматриваемых вопросов о праве, возможности и
целесообразности участия медицинского психолога в проведении
психотерапевтических и реабилитационных мероприятий определя-
ется рядом моментов. Решение этих вопросов во многом зависит
от путей дальнейшего развития медицинской психологии и подго-
товки ее кадров. Данной проблемы мы касаемся в заключительной
части главы, здесь рассмотрим лишь на основании имеющегося
опыта фактическое положение дела применительно к настоящему
периоду и, вероятно, ближайшему будущему.
О работе медицинского психологи в психиатрических и психоисвро.чогических
учреждениях, ,\\ei одические реьомеилации/Сост. П. Ф. Ба/кии. В. Л\. Воловик,
Б. Д. КарвасарекиН и др.--., 1976.
О работе натопсихолога i> психиатрическои больнице. .Методические рекомен-
дации/Сост. В. II. Зухарь, С. Я. Рубинштейн, Л. Н. Поперечная.- Л\.. lJi5.

Практически общепринято, что в комплексном лечении больных
неврозом различные виды психотерапии занимают ведущее место.
Индивидуальная психотерапия проводится врачом. Что же касается
групповой психотерапии, то начиная с 1972 г. в отделении неврозов
и психотерапии Института им. В. М. Бехтерева к ее проведению
были привлечены медицинские психологи. За прошедшие годы ими
был внесен существенный вклад в разработку психологических
аспектов групповой психотерапии, се форм и методов на основе непо-
средственного проведения занятий, что нашло отражение в много-
численных публикациях и ряде методических рекомендаций [Мур-
зенко В. А., 1975; Исурина Г. Л., 1979; Кайдановская Е. А. и др.,
1979; Карвасарский Б. Д. и др., 1979, 1980].
Подытоженный опыт участия психологов в проведении групповой
психотерапии в пашей клинике представлен, в частности, Г. Л. Ису-
риной и М. Ю. Мелик-Парсадановым (1979) на III Международном
симпозиуме социалистических стран по психотерапии.
Показана целесообразность ведения группы больных неврозами
совместно врачом и психологом как котерапевтамн в качестве основ-
ной формы участия психолога в психотерапевтическом процессе при
неврозах.
Ранее уже подчеркивалось, что применяемая нами групповая
психотерапия основана на принципах патогенетической концепции
неврозов [Мясищев В. Н., 1960; Карвасарский Б. Д., 1980] и,
следовательно, решает те же задачи, что и индивидуальная, но
иными средствами. Понимание больным своих проблем, своих кон-
фликтных ситуаций, осознание связи между особенностями личности,
мотивационной сферой, поведением и происхождением невротиче-
ских нарушений осуществляется в процессе групповой психотерапии
через анализ явлений психологического и социально-психологиче-
ского порядка. Именно поэтому участие в этом процессе психолога
является вполне адекватным, поскольку он обладает достаточной
подготовкой в области нс только медицинскои, но и общей и социаль-
ной психологии. Врач же привносит в групповые психотерапевтиче-
ские занятия клиническое видение больного, необходимое, в част-
ности, для понимания пациентами связи между особенностями их
системы отношений и возникновением невроза.
Существуют различные варианты работы врача и психолога
в психотерапевтической группе: в группу могут быть включены только
пациенты, проходящие индивидуальную психотерапию у данного
врача; в группу может быть включена часть пациентов, для кото-
рых врач - групповой психотерапевт -- является одновременно и ле-
чащим врачом, и, наконец, психотсрапсптичсская группа может быть
сформирована из всех пациентов одного прача, который совместно
с психологом проводит группопую психотерапию в данной группе.
Третий вариант представляется наиболее продуктивным, поскольку
обеспечивает тесную связь между процессами индивидуальной
и групповой психотерапии.
В настоящее время медицинские психологи участвуют в проведе-
нии групповой психотерапия г.уп неврозах во многих учреждениях
"Ч
здравоохранения Москвы, Харькова, Вологды и др. [Липгарт Н. К.
и др.. 1979; Ваенский Г. А., Ободовская М. Е., 1979, и др.].
В хорошо организованных специализированных отделениях
неврозов, построенных по типу психотерапевтического коллектива,
с их комплексными лечебными программами, в которых сочетаются
различные формы индивидуальной и групповой психотерапии, подго-
товленный психолог может самостоятельно проводить занятия по
психогимнастике, проективному рисунку, так называемой поведенче-
ской психотерапии и т. п. [Ледер С., 1975]. Разумеется, в этих
случаях предполагается постоянное взаимодействие в лечебно-реаби-
литационной работе лечащих врачей и других специалистов, привле-
каемых к ее выполнению.
Нс только при неврозах, но и при иных заболеваниях психологи
принимают участие в групповой психотерапии. Так, В. М. Шклов-
ским (1979) описан опыт совместной работы врачей, медицинских
психологов и логопедов при осуществлении комплексной системы
лечения заикания, в которой групповой психотерапии принадлежит
существенная роль. Основная задача ее рассматривалась как совер-
шенствование коммуникативных качеств личности путем: 1) невер-
бального тренинга (игровые методики, пантомима, рисунок), 2) при-
влечения внимания к поведению каждого члена группы в акте
общения и активного обсуждения этого поведения; 3) формирова-
ния коммуникативной потребности, меняющей ориентацию и направ-
ляемой на эффект коммуникативного удовольствия, которое оказы-
вается тем весомее, чем адекватнее своим возможностям ведет себя
каждый из партнеров. Вряд ли необходимо обосновывать целе-
сообразность участия психолога в проведении психотерапии, имею-
щей преимущественно личностную направленность, сданным контин-
гентом больных. Здесь отчетливо выступает роль психолога как
специалиста, участвующего в разработке лечебно-реабилитационных
программ в целом и отдельных форм и методов психотерапии,
использующихся для осуществления этих программ.
Широкое развитие получает групповая психотерапия при лечении
алкоголизма. И к этом случае психолог - активный участник иссле-
дований по разрабо11:е психологических основ психотерапии, наибо-
лее адекватных для данных контингентов больных форм и методов
психотерапии и се проведения. Партнерстпо врача и психолога
И. В. Бокий и Б. Л1. ГУЗИКОВ (19/9) рассматривают в качестве одной
из существенных особенностей груипопой психотерапии при алкого-
лизме, отмечая среди других положительных сторон их взаимодейст-
вия и то, что разные ракурсы наблюдения за больным - клини-
ческий и социально-психологический - позволяют усиливать психо-
терапевтическое воздействие.
Особое значение приобретает деятельность психолога в психиат-
рическом отделении. Опыт работы отделении посстановитсльной
терапии психически больных и внебольничной психиатрии " -----
им. В. М. Бехтерева [Поло>11к В. М., Вид В. Д., 1975; К.аба
1978; Днепровская С.. В. и др., 19/9; Гончарская Т. В.,
детсльствует о i!.ciii!OCT< этой деятельности в ряде направлении.
Института
Кабанов М. М.,
. В., 1979] сви-
Важная роль принадлежит психологу в организации терапии средой,
направленной на преодоление так называемого госпитализма, опти-
мальной организации лечебно-восстановительных воздействий путем
вовлечения всех больных в динамическую систему социальных
отношений, связанных с самообслуживанием, самоуправлением и
активным участием в лечебном процессе. В указанных психиатри-
ческих отделениях при достаточном разнообразии групповых форм
работы с психически больными психолог выступает то как котерапевт
(в дискуссионных группах), то самостоятельно в тех группах, где
основной целью занятий является социальная активация больных
и выработка у них адаптивных стереотипов поведения (группы пан-
томимы, поведенческой терапии и др.). И здесь речь идет не о пере-
даче больного психологу на лечение (как это иногда в утрирован-
ном виде представляется в дискуссиях, см., например С. Я. Рубин-
штейн, 1980), а лишь об участии хорошо подготовленного психолога
в современных сложных комплексных программах лечения при
ведущей роли в них врача, ответственного за организацию и прове-
дение всего лечения и п частности групповых его форм.
Важное значение имеет психопедагогическая работа в семьях
больных, так называемая семейная психотерапия.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50