В данном случае мы встречаемся с недостаточно осознаваемым
стремлением больных к разрешению своих жизненных проблем с
помощью транквилизаторов как частным случаем неоправданно
широкого применения их в качестве средств, устраняющих нервно-
психическое напряжение, возникающее в повседневной жизни.
Это чревато опасностью <атрофии> активных психологических
компенсаторных механизмов, по существу, препятствующей гармо-
ническому развитию и совершенствованию личности в реальных,
иногда действительно трудных жизненных условиях. Оставаясь в
сфере действия патогенных конфликтных ситуаций и получая некото-
рое облегчение от транквилизаторов, больные постепенно становятся
<рабами> лекарственных средств.
Рассматривая возможные пути преодоления лекарственной
зависимости при длительном применении транквилизаторов,
П. Лапин (1979) анализирует три возможных пути: 1. Полный
отказ от транквилизаторов и использование во всех необходимых
случаях различных видов психотерапии, однако этот путь по разным
причинам представляется автору малореалистичным. 2. <Минимали-
зация> приема транквилизаторов - вопрос, требующий более
активного, чем в настоящее время, исследования. 3. Замена
транквилизаторов такими препаратами, которые оказывали бы
сходное с ними терапевтическое действие, но не приводили бы
к развитию зависимости. Из имеющихся в настоящее время в ка-
честве таковых могут выступать трициклические антидепрессанты
с транквилизирующим эффектом - амитриптилин, а также меллерил
и некоторые другие психотропные средства.
Медицински обусловленное, или, как его иногда называют,
ятрогенное, привыкание к лекарственным средствам обычно включает
в себя широкий спектр проявлений как физической, так и психоло-
гической зависимости (длительный прием анальгетиков и наркоти-
ческих средств при хронических алгических синдромах; препаратов,
используемых для купирования приступов болезни, в особенности
в случаях развития <кризофобии>, часто встречающейся в настоя-
щее время у больных с диэнцефальной патологией) . Обусловлено это
внезапностью их наступления и часто ноцицептивным характером
болезненных переживаний, приобретающих особую выраженность
при диэнцефальных кризах с сердечно-сосудистыми и дыхательными
расстройствами в их структуре.
Психологическая зависимость, наряду с физической, большое
значение приобретает в формировании хронического алкоголизма.
Позволим себе привести основные типы мотиваций к употреблению
алкоголя, как они представлены в работе Ц. П. Короленко (1978) на
основании проведенных им и сотрудниками исследований. 1. Атарак-
тическая мотивация - содержание ее заключается в стремлении к
приему алкоголя, связанному с необходимостью смягчить или устра-
нить явления эмоционального дискомфорта, тревоги, страха, а
также сниженного настроения. 2. Субмиссивная мотивация - неспо-
собность отказаться от предлагаемого кем-нибудь приема алкоголя.
При этом выдвигаются различные мотивы, как, например, <неудобно>,
<не хочу ссориться>, <посчитают не мужчиной> и т. д. Мотивация
отражает выраженную тенденцию к подчинению, зависимости от
мнения окружающих. 3. Гедонистическая мотивация - алкоголь
употребляется для получения удовольствия в широком смысле этого
слова. 4. Псевдокультурная мотивация - подчеркиваются атрибу-
тивные свойства алкоголя. Характерны стремление к демонстра-
тивности, желание показать <изысканный вкус>, употребление
редких заграничных видов алкогольных напитков. 5. Мотивация с
гиперактивацией поведения. Алкоголь употребляется для того, чтобы
вызвать состояние возбуждения, активизировать себя для какой-либо
деятельности. Притягательным свойством алкоголя является растор-
маживающий эффект, что часто встречается у так называемых
<искателей острых ощущений>.
Очевидно, что знание характера психологической зависимости
от алкоголя существенно как для профилактики этой расиостранен-
ной наркомании, так и для ее лечения, в особенности методами
личностно ориентированной психотерапии [Гузиков Б. М. и
ДР., 1980].
Психологическое опосредование и потенцирование биологических
лечебных воздействий. Психологические приемы, служащие для
указанной цели, являются основой разработки опосредующей и
потенцирующей форм косвенной психотерапии, получившей развитие
в последний период в работах главным образом курортных
психотерапевтов.
Выше уже указывалось, что психика является мощным источни-
ком лечебного действия. Уверенность и убежденность больного
в лечебном эффекте являются активным фактором, который
постоянно играет важную роль при проведении всех видов терапии.
Благоприятная общая обстановка лечения, укрепление медицинским
персоналом надежды больного на эффективность лечебной процеду-
ры способны усилить ее действие. С другой стороны, больной может
относиться отрицательно (по разным причинам) к лечению, может
сомневаться в отношении его эффективности. Наличие такого рода
тормозящих отрицательных влияний способно привести к ослаблению
лечебного действия. Механизм <вооруженного> внушения (J. Char-
cot), <чреспредметного> внушения (В. М. Бехтерев) необходимо
иметь в виду при использовании любых лечебных воздействий
биологической природы.
Общей целью психотерапевтического опосредования и потенци-
рования является усиление действия методов биологической терапии
за счет психотерапевтического радикала.
А. Т. Филатовым (1975) указываются основные принципы, на
которых строится система психотерапевтического опосредсвания
медикаментозных средств. Это: учет оценочных суждений больного
о том препарате, который врач намерен ему назначить; формирование
эмоционально положительного отношения больного к назначаемому
лечению; формирование <реакции ожидания> лечебного эффекта от
препарата; потенцирование лечебного эффекта как врачом, так и
остальным медицинским персоналом, принимающим участие в лече-
нии больного; дезактуализация возможных побочных действий
препарата; аксиологическая переориентация значимости для больно-
го побочных действий препарата; коррекция эгротогении; формиро-
вание лечебной перспективы в связи с проводимой терапией.
В работах И. 3. Вельвовского (1966), Д. А. Бершадского (1971) и
др. приведены обоснования и конкретные методики опосредования
и потенцирования лечебных воздействий при разных заболеваниях
с использованием широкого круга методов лечения, прежде всего
курортных - физиотерапии, специальной бальнеотерапии, лечебной
физкультуры и т. п.
Нет необходимости подчеркивать роль исследований И. П. Павло-
ва и его сотрудников в силу широкой известности этих работ для
понимания условнорефлекторной природы механизмов, обусловли-
вающих определенную зависимость эффективности биологической
терапии от психического состояния человека.
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ РЕАБИЛИТАЦИИ
понятие реабилитационного подхода в современной медицине.
В теории и практике здравоохранения в настоящее время отмечается
возрастающее признание значимости идей реабилитации для повы-
шения эффективности лечебно-восстановительных воздействий в
различных областях медицины. Под реабилитацией понимают
широкую систему мер, в которой биологическая терапия, психо-
социальные методы лечения и мероприятия, направленные на со-
циальное окружение и оптимизацию внешних условий адаптации
больного, взаимосвязанно фокусируются на предотвращение или сни-
жение стойких последствий заболевания и на восстановление или
укрепление личного и социального статуса больных [Кабанов М. М.,
1965, 1978; Воловик В. М., 1972; Вайзе К., 1978, п др.].
М. М. Кабановым (1978) сформулированы четыре важнейших
принципа реабилитации.
1. Принцип партнерства, содержанием которого является актив-
ное включение самого больного в лечебно-реабилитационный про-
цесс, привлечение его к участию в восстановлении нарушенных
болезнью функций или социальных связей.
2. Принцип разносторонности усилий с целью реализации
реабилитацнонной программы; реабилитация понимается как
сложный процесс, объединяющий усилия врача и сотрудничающих
с ним специалистов (психолога, психотерапевта и др.) и пациента,
направленные на различные сферы функционирования последнего.
Автор при этом различает психологическую, профессиональную,
семейную, общественную сферы реабилитации. Перестройка нару-
шенных отношений больного, восстановление полноценности его
функционирования (или приспособление его к оптимальному
функционированию) в различных сферах жизни - такова психологи-
ческая сторона реабилитации.
3. Принцип единства биологических и психосоциальных воздей-
ствий; реабилитация будучи не только социальной, но и клинической
проблемой требует для своей реализации учета как психологической,
так и биологической сущности болезни.
4. Принцип ступенчатости (переходности) проводимых воздей-
ствий и мероприятий; дифференцированный подход, многоступен-
чатость характерны для всех слагаемых реабилитационного процесса
(собственно терапии, трудоустройства и т. д.).
Очевидно, что одно лишь устранение нарушенных болезнью
биологических звеньев патологического процесса и клинической
симптоматики недостаточно, и особенности при нервно-психических
психического здоровья.
ценная социальная адаптация должна учитывать ряд психологи-
ческих и социальных факторов [Вайзе К., 1978] , таких как фиксация
на болезни, нарушения самооценки, более низкая фрустрационная
толерантность, утрата больным положения в семье и на производ-
стве и др.
Поэтому в реабилитационном процессе, главным содержанием
которого является опосредование через личность лечебно-восстано-
вительных мероприятий [Кабанов М. М., 1978], объектом психоло-
гических воздействий становятся отношения, установки, потребности,
а также социальное функционирование пациента. При таком
понимании реабилитации психотерапия в ее многообразных формах,
включая групповую и семейную, и социотерапия выступают в ка-
честве важнейших и наиболее адекватных методов реализации
реабилитационных программ.
Основные направления психологических исследований в связи
с задачами реабилитации. В последнее десятилетие идеи реабили-
тации привлекают к себе широкое внимание не только в психиатрии,
но и в других областях медицины: кардиологии - И. К. Шхвацабая и
соавт. (1978), пульмонологии - В. Л. Филиппов (1979), в ортопедии
и травматологии-А. В. Криничанский (1979), фтизиатрии-
Ю. Г. Степанов (1974), онкологии-В. Н. Герасименко (1976),
Н. П. Напалков (1979), в восстановительной терапии больных
с речевыми расстройствами - Визель Т. Г., Шкловский В. М.
(1979) и др.
Во всех этих областях, при самых различных заболеваниях,
существует ряд психологических аспектов, существенных для раз-
работки проблем реабилитации. Приведем основные из них [Ба-
жин Е. Ф., Воловик В. М., Карвасарский Б. Д., и др., 1976]:
1. Изучение личности больного, структуры нарушений и меха-
низмов их компенсации, социальных позиций и ролевого поведения
больного в различных группах, динамическая коррекция их с учетом
задач и результатов восстановительного лечения.
2. Социально-психологическое исследование общения больных,
взаимоотношений больных в семьях и в лечебных группах и их
динамики в процессе психокоррекционной, психотерапевтической
и социотерапевтической работы.
3. Исследование терапевтического коллектива, взаимоотношений
больных и медицинских работников и разработка рекомендаций по
оптимизации терапевтической среды.
4. Оценка психологических факторов внетерапевтического соци-
ального окружения, оказывающих влияние как на формы организа-
ции терапевтической среды в медицинском учреждении, так и на
способы и возможности реабилитации больных и совместное с врача-
ми проведение мер, способствующих изменению влияний среды в
нужном направлении.
Для иллюстрации приведем несколько примеров психологических
исследований, выполненных в указанных направлениях.
В серии психологических исследований, проводившихся с нашим
участием [Иовлев Б. В. и др., 1972], изучались больные с затяжным
течением психоза. Определение, характера изменений личности
больного под влиянием длительного пребывания в стационаре
необходимо для разработки эффективных программ восстановитель-
ного лечения, в которых в сочетании с применяемой биологической
терапией существенное место занимают психо- и социотерапия.
В данной работе решались следующие задачи: определение степени
изменения отдельных сторон личности психически больного в связи
с показателями, опосредованно характеризующими хроническое
течение болезненнсгс процесса; изучение зависимости этих изменений
от выраженности психопатологических нарушений; исследование
прогностического значения психологических характеристик.
Было изучено 150 больных с хроническим течением психоза,
находившихся на лечении в специализированной клинике восстано-
вительной терапии психически больных Ленинградского психо-
неврологического института им. В. М. Бехтерева (руководитель -
М. М. Кабанов). Исследовали две группы больных: шизофренией и с
затяжными депрессивными состояниями различного генеза (в рамках
маниакально-депрессивного, инволюционного психозов и органи-
ческих поражений головного мозга). Общей чертой для всех лиц,
страдающих шизофренией, как правило, была большая продолжи-
тельность заболевания (до 15 лет) с длительными сроками непрерыв-
ного пребывания в больнице (до 8 лет). В прошлом с целью их
лечения применялось без особого эффекта интенсивное биологическое
лечение (инсулин, электрошок, нейролептики). Многие до перевода
в клинику находились на лечении в больницах для хронически
больных.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50