В обзорной работе Г. 3. Левина (1977), заслуживающей специ-
ального внимания, обсуждается роль личностных и психогенных
факторов в механизмах развития инсульта. В то время, отмечает
автор, как в самой общей форме роль эмоций в патогенезе острых
нарушений мозгового кровообращения как будто не вызывает сомне-
ний, конкретные условия и механизмы этого действия неясны.
Предполагается, что действие эмоционального фактора при инсуль-
тах реализуется через влияние на механизмы ангиодистонии и ангио-
спазма, свертываемость крови и содержание холестерина.
Г. П. Цейтиной (1980) исследованы особенности личности у боль-
ных двух групп: с развитием гипертонической болезни в более
раннем возрасте (20-45 лет), частыми преходящими нарушениями
мозгового кровообращения и у больных с началом болезни в воз-
расте старше 45 лет, благоприятным, бескризовым течением. Из 159
изучавшихся клинике- и экспериментально-психологических показа-
телей лишь по некоторым получены достоверные различия в указан-
ных двух группах (по степени адаптивности, ригидности и др.).
Но и в этом случае неясно, что в этих различиях обусловлено тя-
жестью заболевания, преморбидными личностными особенностями
и что связано с реакцией на само заболевание, с <внутренней кар-
тиной болезни>.
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Описа-
нию личностных особенностей (профиля личности) и психосомати-
ческих соотношений при язвенной болезни было посвящено множест-
во работ. Наиболее известные из них - исследования F. Diinbar
(1948), F. Alexander (1950), W. Alwarez (1940), H. Wolff и S. Wollt
(1942), а с позиций кортико-висцеральной патологии - К. М. Быкова
и И. Т. Курцина (1960) и В. М. Черноруцкого (1956).
Не останавливаясь на этих хорошо известных работах, укажем
лишь исследования, выполненные в последнее время. Тщательный
анализ особенностей психопатологических нарушений, их динамики,
изменений личности (типа патохарактерологического развития)
у больных язвенной болезнью осуществлен клиническим методом
В. П. Беловым (1971). В двух других работах вновь была сделана.
попытка определения профиля личности с использованием психологи-
ческих методик. Одна из них-это работа В. М. Блейхера (1976),
в которой больным предъявлялись две анкеты (опросчик Шмишека
для выявления личностных акцентуаций), причем больной должен
был заполнить одну анкету применительно к преморбидному периоду,
а вторую - уже ко времени болезни. Интересная сама по себе задача
проследить изменение личности в процессе болезни на основании
результатов психологического исследования при указанном построе-
нии эксперимента вряд ли может быть решена в силу отмеченных
выше недостатков самооценки в преморбидном периоде. Исследова-
нию преморбидных особенностей личности больных язвенной бо-
лезнью была посвящена и работа H. А. Волобой и О. Т. Жузжанова
(1976), в которой использовались ММР1, опросник Айзенка, методи-
ка Розенцвейга и некоторые другие.
Оценка этих исследований, так же как и критический анализ
психосоматической литературы прошлых лет, не дает оснований
говорить о каком-то специфическом профиле, характерном для боль-
ных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.
В равной мере сказанное может быть отнесено к попыткам
определения профиля личности у больных бронхиальной астмой
[Костюнина 3. Г., 1971; Филиппов В. Л., 1976], неспецифическим
язвенным колитом [Белов В. П. и др., 1972], а также при других
так называемых психосоматических болезнях.
Представление о многофакторной обусловленности ишемической
болезни сердца, гипертонической болезни, язвенной болезни брон-
хиальной астмы и других психосоматических расстройств со значи-
тсьноя ролью в их возникновении, течении, компенсации и декомпен-
сации, напячу с биологическими, психологических и социальных
механизмов определяет направленность и содержание основных
исследовательских программ, осуществляющихся в настоящее время
в нашей стране. Приведем примеры исследований.
10.Л. Губачевым (1973, 19/6) у больных ишемичсской болезнью
сердца изучались соматическое состояние (конституциональнп-
генетические характеристики, интоксикации, физическая активность,
тип питания, перенесенные соматические и неврологические забо-
левания), окружение больного и условия его жизни на различных
этапах и психологические особенности. Анализ взаимосвязи всех
этих переменных осуществлялся с помощью программ многомерной ста-
тистики, в том числе факторного анализа. Было установлено, что
степень участия биологических, психологических и социальных фак-
торов и относительный <вес> их участия в патогенезе болезни
неодинаковы у разных пациентов, что затрудняет схематизацию.
Автором были выделены преимущественно соматогенные (наследст-
венность, гиперхолестеринемия и др.), психогенные (психопатопо-
добные личностные структуры) и ситуативные варианты развития
острого инфаркта миокарда. Эмоциональное напряжение, в соответ-
ствии с полученными данными, в качестве модулятора механизмов
регуляции вегетативных функций способно ускорять или тормозить
реализацию генетических, конституциональных, возрастных и иных
программ функционирования висцеральных систем.
Сотрудником Ю. М. Губачева В. И. Симаненковым (1980) тот же
системный подход использован для сравнительного изучения психо-
соматических аспектов ишемической болезни сердца и язвенной
болезни. Корреляционный и факторный анализ 65 изучавшихся
признаков позволил выделить психосоматические системы риска
этих заболеваний. Оказалось, что специфическими для них являются
не изолированные психологические структуры, а целостные психо-
соматические синдромы, которые при содержательной их интерпре-
тации могут рассматриваться в виде моделей патогенетических
вариантов ишемической болезни сердца и язвенной болезни. Заслу-
живают также внимания следующие факты, установленные в этой
работе. Во-первых, выявлена специфичность нс только форм эмоцио-
нального стрессорного реагирования больных, но и их биохимическо-
го обеспечения. И, во-вторых, у больных с обоими заболеваниями
крайне низкой оказалась способность к развитию психологических
компенсаторных механизмов, направленных на уменьшение остроты
психологических стрессов и конфликтов.
В исследованиях И. Е. Ганелиной и сотр. (1979) отмечена опреде-
ленная взаимосвязь междуличностными особенностями и состоянием
липидного обмена, системы свертывания крови и реакций сердечно-
сосудистой и симпатико-адреналовой систем на привычную нагрузку
v здоровых и особенно больных ишемической болезнью сердца.
Выявлены корреляции между поведенческими особенностями и типом
гиперлипопротеидемий у больных ишемической болезнью сердца
молодого возраста.
Поискам взаимосвязи между характером реагирования больших
гипертонической болезнью в эмоционально-напряженных ситуациях
и состоянием свертывающей системы крови посвящены исследова-
ния Е. И. Соколова и сотр. (1976). Особенностью работы является
попытка моделирования в эксперименте стрессовых ситуаций, близ-
ких к эмоциональным перенапряжениям, возникающим при межлич-
ностном взаимодействии в обычных жизненных условиях. Изучение
вегетативных коррелятов эмоциональных состояний показало, что
при групповой модели стресса степень функциональных нарушений
со стороны сердечно-сосудистой системы была значительно большей,
чем при индивидуальном варианте стрессовой ситуации.
Мы уже отметили ранее многосторонние исследования шнеми-
ческой болезни сердца, осуществляемые под руководством
И. К. Шхвацабая и 3. И. Янушкевичуса, в которых специальному
исследованию подвергается психологическое звено сложных психо-
соматических зависимостей при этом заболевании.
Важным направлением психосоматических исследований, допол-
няющим их с позиций идей современной вегетологии, является
аспект психо-вегетативно-соматичсских соотношений [Вейн А. М.,
Родштат И. В., 1972; Колосова О. А., 1975; Вейн А. М. и др., 1976;
Комаров Ф. И. и др., 1977; Родштат И. В., 1979; Войн А. М. и др.,
1981). Это направление весьма перспективно, поскольку, как отмеча-
ют авторы, вегетативная нервная система и прежде всего се цент-
ральные аппараты оказываются реальным фактором трансформации
нервно-психического перенапряжения в соматическое страдание
в случае внутри- или межсистемной дезинтеграции этих соотношений.
Наконец, следует указать еще одно направление исследований,
существенное для понимания механизмов перерастания функцио-
нальных расстройств в органические изменения со стороны внутрен-
них органов. В работе В. А. Абабкова, выполняющейся под нашим
и Ю. М. Губачева руководством, изучается многолетний катамнез
(до 25 лет) больных с так называемыми системными неврозами -
сердечно-сосудистым, дыхательным и желудочно-кишечным, которые
находились на обследовании и лечении в клинике неврозов и психо-
терапии Института им. В. М. Бехтерева. Полученные к настоящему
времени данные [АбабковВ.А., 1981] показывают, что, как правило,
не наблюдается трансформации невротических расстройств внутрен-
них органов в соответствующие <большие> психосоматические
заболевания - ишемическую болезнь сердца, гипертоническую бо-
лезнь, бронхиальную астму и язвенную болезнь желудка.Эти данные
вновь ставят вопрос о необходимости четкого разграничения понятий
функционального (непсихогенного) как стадии органического забо-
левания и функционального психогенного (невротического), которое
чаще всего таковым нс является. Более того, наличие невротиче-
ских системных расстройств может рассматриваться как прогности-
чески благоприятный признак по отношению к <большим> психо-
соматическим болезням. Сегодня нет убедительного ответа на вопрос,
почему это происходит. Выступает ли невроз как <страхование
жизни> вследствие частых обращений
пациентов с невротическими расстройствами к врачу уже в ранней
стадии болезни и проведения своевременного (в какой-то мере
и профилактического) лечения либо предупреждающее значение
приобретают при неврозах специфические психологические компенса-
торные механизмы, приводящие к уменьшению патогенного эмоцио-
нально-аффективного напряжения.
Пониманию этих фактов могут способствовать исследования
В. В. Соложенкина (1981) и сотрудников, направленные на изуче-
ние типологии механизмов психологической защиты у больных
с начальными формами гипертонической болезни, ишемической бо-
лезни сердца и неврозами в системе их многостороннего (соматичес-
кого, биохимического, психофизиологического и психологического)
исследований.
Мы указали лишь некоторые из направлений в области психо-
соматических соотношений, реализующихся в исследованиях послед-
него периода. Можно с уверенностью констатировать перспектив-
ность психосоматического подхода для лучшего понимания этиоло-
гии, патогенеза, клиники и разработки наиболее адекватных лечебно-
восстановительных программ при заболеваниях, в механизмах раз-
вития которых существенную роль играет психический фактор.
Реализация этих программ сейчас уже не мыслится без рассмот-
рения психологических звеньев изучаемой патологии.
Очевидно, что только тщательное соматическое изучение боль-
ного и его личности в их соотношении и единстве позволит в меди-
цинской практике избежать как излишней <соматизации>, так и
<психологизации> болезни [Морозов Г. В., Лебединский М. С.,
1973]. ЕСЛИ учение о высшей нервной деятельности и современная
нейрофизиология выступают в качестве теоретической основы при
изучении преимущественно биологических аспектов психосоматиче-
ских зависимостей [Хананашвили М. М., 1975, 1978; Чазов Е. И.,
1975; Судаков К. В., 1976; Айрапетяиц М. Г., 1977; Старцев В. Г.,
1977; Анохина И. П. и др., 1979: Пастухов В. А., 1979, и др.], то
психология отношений, признание ведущей роли в формировании
личности и системы ее отношений сознательного жизненного опыта
являются основой содержательного психологического их изучения
С позиций психологии отношений переживание является след-
ствием нарушения отношений человека; болезненный же патогенный
характер оно приобретает при расстройствах отношений личности,
занимающих центральное место в общей системе отношений чело-
века к действительности. Их значимость - основное условие эмоцио-
нально-аффективного напряжения, нейро-вегетативно-эндокринный
коррелят которого является центральным звеном в механизмах
развития психосоматических расстройств. Однако даже нарушение
значимых отношений личности нс всегда сопровождается патогенным
напряжением. Здесь следует иметь в виду упоминавшиеся ранее
представления G. Klumbies (1968) об <объективном> и <субъектив-
ном> стремлении к работе. Болезнетворной способностью обладает
раздел IV
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ,
ПСИХОГИГИЕНЫ И ПСИХОПРОФИЛАКТИКИ
Глава 9
ВРАЧ И БОЛЬНОЙ
Проблема взаимоотношений врача и больного является разделом
медицинской этики (науки о роли морально-нравственных начал
в деятельности врача и других медицинских работников) и меди-
цинской деонтологии (составной части медицинской этики, изучаю-
щей правила поведения [медицинского персонала). В настоящее
время отмечается все более широкое использование теории и методов
медицинской психологии для разработки научных основ этой
проблемы.
Истоки формирования медицинской этики и медицинской деон-
тологии, в частности врачебной этики и врачебной деонтологии,
содержатся в работах выдающихся врачей древности - Гиппократа,
Галена, Парацельса, а в русской медицине - в трудах ее осново-
положников М. Я. Мудрова, С. П. Боткина, В. А. Манассеина и др.
В многочисленных, в том числе монографических исследованиях
советских авторов,
подчеркивается зависимость основных принципов и содержания
медицинской этики и медицинской деонтологии, включая раздел,
касающийся взаимоотношений врача и больного, от общественного
сознания, морально-этических норм общества.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50