Типичным для больных
неврозами является переживание ими особой интимности обследо-
вания по ТАТ, обычно связанное с непроизвольной идентификацией
с героями составленных больными рассказов, которые отражают
конфликты и значимые для них ситуации и отношения. Этого
переживания интимности нет у больных шизофренией с изменениями
эмоциональности и личностного отношения. Если у больных невро-
зами иногда отмечается сопротивление обследованию методикой
ТАТ, связанное с указанным переживанием интимности, то у больных
шизофренией обнаруживаемый в ряде случаев негативизм носит иной
характер. Другими существенными признаками, по которым различа-
ются больные, являются степень и особенности идентификации.
При высокой идентификации характеристики героев разных историй,
даваемые больными неврозами, носят единые, общие черты, отра-
жающие особенности личности самого испытуемого. Различия пове-
дения героев в различных ситуациях характеризуют при этом раз-
личия в системах отношений испытуемого, не нарушая целостного
представления о его личности. В историях больных шизофренией
степень идентификации, как правило, значительно меньше, характеры
героев беднее, они менее выразительны и по ним труднее определить
специфические личностные черты. Глубина и степень идентификации
и проекции определяют еще одно существенное различие. Если
у больного неврозом особенности его отношений, мотивации конфлик-
тов, значимых проблем являются той силой, которая определяет
сюжет историй как бы изнутри, от личности больного и его психо-
генеза, то у больных шизофренией формальность подхода может
выражаться в том, что сюжеты рассказов в большей мере опреде-
ляются внешними стимулами - деталями самой картины.
Выводы, вытекающие из исследований, проведенных И. Н. Гилья-
шевой, подтверждаются и другими авторами. Так, Т. Н. Бояршинова
(1975) указывает на следующие особенности выполнения методики
ТАТ больными вялотекущей шизофренией: 1) описание судьбы героев
осуществляется в масштабе общенародных, общегосударственных
событий и явлений; больные оперируют в основном готовыми и
крайне широкими категориями; 2) использование в сюжете подроб-
ностей, не несущих никакой смысловой нагрузки; 3) построение
рассказа на 1-2 картинах без учета всего остального. Представляют
интерес некоторые отмеченные автором частные особенности, выяв-
ляющиеся при описании картин. Значительно большее место зани-
мает разработка прошлого, реже - настоящего, при почти полном
отсутствии будущего. Характерны нечувствительность к противоречи-
ям сюжета, включение большого числа речевых штампов (газетного,
литературного) и др.
В клинической практике нередко возникает необходимость в диф-
ференциальной диагностике между неврозами и органическими
заболеваниями головного мозга, между последними и шизофренией.
Этим вопросам посвящена значительная литература, в том числе
исследования Р. О. Серебряковой (1972), в руководстве которыми
мы принимали участие.
Для дифференциальной диагностики могут использоваться отме-
ченные в соответствующих разделах монографии особенности психи-
ческих процессов больных с органическими заболеваниями: нару-
шения памяти (запоминания и удержания), внимания (ослабление
концентраций и сужение объема его), проявляющиеся прежде всего
в снижении умственной работоспособности. Типичны для этих боль-
ных подчеркиваемые многими авторами связь нарушений интеллекту-
ально-мнестической сферы с психической истощенностью и снижен-
ной сенсорно-моторной реактивностью, снижение темпа деятельности,
колебания продуктивности.
При исследовании больных с органическими заболеваниями го-
ловного мозга с помощью стандартизованного набора интеллек-
туальных методик Векслера [Серебрякова Р. О., 1974] выявлены
различия между результатами выполнения вербальных и невер-
бальных заданий: последние они выполняли значительно хуже.
Эта разница была большей, чем у больных неврозами и шизо-
френией.
В условиях эксперимента ответы больных с органическими забо-
леваниями головного мозга конкретны, многословны, но вполне
адекватны. В отличие от внутренней диссоциированности больных
шизофренией для них более характерны эмоциональная лабильность.
эксплозивность, повышенная внушаемость и ригидность.
В неврологической и нейрохирургической клиниках важное зна-
чение приобретает нейропсихологическое исследование для решения
вопросов топической диагностики при мозговых поражениях сосу-
дистой, опухолевой, травматической природы [Лурия A. P., 1969,
1973; Вассерман Л. И., Меерсон Я. А., Томанов Л. В. и др., 1981].
Нейропсихологическое исследование может быть полезным, как
показал, в частности, В. М. Шкловский (1974, 1975), также для
выявления незначительно выраженной органической церебральной
недостаточности, играющей нередко патопластическую роль в генезе
пограничных нервно-психических расстройств.
В необходимых случаях психологическое исследование может
привлекаться для диагностики ларвированных, скрытых депрессий
и отграничения их от клинически сходных состояний (невротиче-
ские депрессии, неврозоподобные и апатические картины у больных
органическими заболеваниями головного мозга и др.). В сложных
случаях дифференциальная диагностика основывается на установле-
нии типичного для депрессивных больных отношения к себе и окру-
жающему, обнаружении диссимулируемых суицидных тенденций,
для выявления которых могут быть полезны психологические мето-
дики, в том числе сенсибилизированные для решения такой задачи
[Личко А. Е. и др., 1971].
В соматической клинике психологическое исследование направ-
лено на изучение особенностей личности больного и возможной их
роли в этиопатогенезе заболевания: определение структуры внут-
ренней картины болезни; характеристику психических процессов -
степени их сохранности или нарушений; установление степени выра-
женности и структуры сопутствующих заболеванию нервно-психиче-
ских расстройств. Исследования в указанных направлениях в допол-
нение к основному клиническому методу служат лучшему пониманию
патогенеза заболевания, особенностей его проявлений, построению
наиболее рациональных лечебно-восстановительных мероприятий.
Подробнее эти вопросы освещены в соответствующих разделах
монографии.
Ряд специфических задач ставит перед психологом современная
хирургическая практика, в частности сердечная хирургия [Кова-
лев В. В., 1962; Морозов В. И., 1976; Лауринайтис Э. Ф" 1982, и др.] .
Учет степени выраженности и характера личностных реакций на
оперативное вмешательство, а также нервно-психических рас-
стройств на различных этапах пребывания больного в клинике
позволяет более эффективно проводить мероприятия предоперацион-
ного периода (премедикация, психокоррекционные и психотерапевти-
ческие воздействия) и оптимальным образом планировать лечебно-
реабилитационные программы в послеоперационном периоде.
ЗНАЧЕНИЕ ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ДАННЫХ
ДЛЯ ЭКСПЕРТНОЙ ПРАКТИКИ
Подчеркивая роль медицинского психолога в осуществлении раз-
личных видов экспертизы, Н. Н. Станишевская (1978) пишет, что
с полным правом можно говорить о самостоятельном разделе меди-
цинской психологии - экспертной медицинской психологии. Основ-
ным содержанием экспертного психологического заключения являет-
ся не сама по себе оценка степени снижения тех или иных психи-
ческих функций, а качественный структурный анализ изменений
психической деятельности испытуемого, результаты которого и долж-
ны соотноситься с особенностями психологической структуры дея-
тельности, по отношению к которой проводится экспертиза [Поля-
ков Ю. Ф., 1974]. Экспертную психологическую практику харак-
теризует прежде всего личностный подход.
Медицинский психолог чаще всего привлекается к проведению
врачебно-трудовой, военно-врачебной, судебно-психиатрической, су-
дебно-психологичсской и медико-педагогической экспертизы.
Важным аспектом деятельности медицинского психолога является
его участие в проведении врачебно-трудовой экспертизы, значимость
которой постоянно возрастает в связи с пониманием ее как одного из
основных звеньев и этапов реабилитации. В современных лечебно-
реабилитационных программах с их апелляцией к личности больного
определение профессиональных возможностей и рациональное
обучение (переобучение) и трудоустройство приобретают сущест-
венную роль в судьбе больного.
Р. М. Войтенко и С. Г. Филомафитский (1979), указывая, что
ситуация врачебно-трудовой экспертизы в психологическом плане
значительно отличается от обычной лечебно-диагностической ситуа-
ции <врач - больной>, обращают внимание на следующие ее особен-
ности: 1) установку индивида, проходящего экспертизу, 2) установку
самого эксперта, 3) особенности контакта в процессе экспертизы,
при вынесении экспертного заключения и даче трудовых рекоменда-
ций.
Поскольку экспертиза трудоспособности, помимо медицинской,
всегда имеет и социальную направленность, то отношение к ней
и установки не только освидетельствуемого, но и эксперта имеют
также выраженный социальный характер.
Лишь тщательный анализ ценностных ориентаций, отношений,
мотивов поведения, личностных особенностей проходящего экспер-
тизу позволяет вскрыть неосознаваемое или недостаточно осозна-
ваемое (например, при <бегстве в болезнь> пациента с неврозом)
или вполне осознаваемое установочное поведение (аггравацию,
симуляцию, либо, напротив, диссимуляцию). Психолог должен по-
мочь так провести экспертизу, чтобы, с одной стороны, соблюдались
права, гарантированные больным и инвалидам со снижением
трудоспособности Советским законодательством, но, вместе с тем,
чтобы удовлетворение интересов больного не осуществлялось за счет
общества.
Заключение психолога, участвующего в экспертизе трудоспособ-
ности, должно содержать данные о нарушенных и сохранных функ-
циях, с точки зрения возможностей компенсации дефекта в той или
иной степени в условиях выполнения прежней работы с определенны-
ми профрекомендациями или при переобучении.
Как отмечают К. К. Платонов и Т. И. Тепеницина (1976), и в
случае наличия расстройств психических функций (например, памя-
249
тн, внимания, в целом при снижении работоспособности) наиболее
значимой на том или ином уровне профессиональной деятельности
нередко оказывается сохранность в первую очередь личностио-
мотивационной сферы испытуемого, облегчающая возможность из-
вестной компенсации снижения психических функций.
В последний период возрастает роль психолога при проведении
экспертизы трудоспособности лиц, направляемых для деятельности
в условиях эмоциональной напряженности и в экстремальных усло-
виях (космос, глубины океана, Арктика и Антарктика и др.). Наряду
с обычно учитывающимися в этих случаях психофизиологическими
характеристиками, оценками выносливости в труде, быстроты и ха-
рактера утомляемости, лабильности волевого усилия, современная
экспериментальная психология располагает возможностями допол-
нить эти данные представлениями о стрессовой и фрустрационпой
толерантности обследуемого, используя специальные тесты и ситуа-
цию естественного или моделируемого эксперимента. Конечно, и
в этом случае важную роль приобретает учет отношения и установок
испытуемого применительно к деятельности в указанных условиях,
о чем, в частности, свидетельствуют приводившиеся ранее данные
из исследований А. П. Бизюка (1979).
Круг задач, решаемых психологами при военно-врачебной и
судебно-психологической экспертизе, в основном соответствует тому,
который имеет место в процессе его участия в обычной психиатри-
ческой диагностике.
. В случае военной экспертизы результаты психологического иссле-
дования используются при установлении или, напротив, исключении
психических заболеваний, наличие которых несовместимо с военной
службой. Часто это дифференциальная диагностика между нерас-
познанными до экспертизы олигофренией и внешне сходными со-
стояниями, обусловленными неблагоприятными прижизненными вли-
яниями: низким культурным уровнем семьи, в которой воспитывался
испытуемый, педагогической запущенностью и др. Трудными в эк-
спертном плане могут быть случаи несвоевременной диагностики
психопатий, патологических развитий личности, современных невро-
зо- и психопатоподобных форм шизофрении и других нервно-
психических заболеваний.
Задачами экспериментально-психологического исследования при
проведении судебно-психиатрической экспертизы также являются
дифференциальная диагностика, установление степени (глубины)
снижения психики с учетом возможного установочного повеления
испытуемого. В последнем случае может возникнуть задача диф-
ференциации симуляции и аггравации от псевдодеменции и истин-
ного слабоумия, истинной некритичности от симулятивного и дис-
симулятивного поведения [Кожуховская И. И., 1978]. Для диагнос-
тики установочного поведения предлагались различные приемы и
условия проведения экспсриментально-психологического исследова-
ния. Целесообразно применять комплекс методик, позволяющих
обнаружить <неравномерность уровня достижений> с использовани-
ем параллельных но направленности методик. В. М. Блейхер (1976)
указывает, что желательно при этом пользоваться большим числом
методик, располагаемых не по степени нарастания трудности зада-
ний, и рекомендует проводить исследования повторно с интервалом
в несколько дней.
Особое значение приобретает деятельность психолога при про-
ведении судебно-психологической экспертизы, в которой медицин-
ский психолог выступает в самостоятельной роли эксперта (комп-
лексная психолого-психиатрическая экспертиза).
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50