Подлинно гуманисти-
ческий характер они приобретают лишь в условиях социалисти-
ческого здравоохранения с его бесплатной медицинской помощью,
отсутствием материальной заинтересованности в отношениях врача
к больному.
В ряде работ указывается на возрастающее значение проблемы взаимоотношений
врача и больного ввиду усиливающейся технической, инструмен-
тальной вооруженности медицины, тенденции к дальнейшей диф-
ференциации и специализации медицинских наук, с чрезмерной
концентрацией внимания врача на пораженных органах и системах.
Клиническая реальность требует актуализации проблематики
взаимоотношений врача и больного, научной разработки ее
с позиций современных медицинской и социальной психологии.
Расширению исследований в данной области, несомненно, способ-
ствовали 1 и II Всесоюзные конференции по проблемам медицинской
Деонтологии в 1969 и !977 гг.
В исследованиях советских ученых затрагивается ряд ак-
туальных вопросов, касающихся взаимоотношений врача и больного
в процессе лечения: проблема этической ответственности врача
[Завилянский И. Я., 1964], формы социально-ролевого поведения
врача в процессе лечения, выступающего в качестве учителя
руководителя, друга [Иванов Н. В., 1959; Мясищев В. Н., 1960;
Рожнов В. Е., 1971; Вельвовский И. 3., 1972; Филатов А. Т., 1972],
вопрос о необходимости соблюдения <психологической дистанции>
между врачом и больным [Вольперт И. Е., 1972] и мн. др.
В настоящем разделе с учетом степени освещения в существую-
щей литературе различных аспектов рассматриваемой проблемы
основное внимание уделено вопросам контакта между врачом и
больным прежде всего в области психотерапии, где он выступает
в качестве одного из наиболее значимых факторов лечения, от
которого зависит успех его в целом [Консторум С. И., 1959;
Мясищев В. Н., 1960; Лебединский М. С., 1971; Рожнов В. Е., 1971;
Иванов Н. В., 1972, и др.].
ВОПРОСЫ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ ВРАЧА
И БОЛЬНОГО В ЗАРУБЕЖНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ
ПСИХОЛОГИИ И ПСИХОТЕРАПИИ
Иными путями развивается проблема взаимоотношений врача
и больного в странах Западной Европы и Америки, отражая содержа-
ние получивших широкое распространение в этих странах концепций
фрейдизма, экзистенциализма и бихевиоризма.
Психоанализ с первых же своих шагов подчеркнул терапевти-
ческую ценность непосредственного общения врача с больным
в качестве основного средства глубокого проникновения в психику
больного человека. В плане взаимоотношений между врачом и
больным в психоанализе 3. Фрейда существенное значение
приобрели два понятия: <сопротивление> и <перенесение>. Смысл
первого - бессознательное препятствование больного всяким по-
пыткам восстановления в его сознании вытесненного комплекса,
второго - возрождение в процессе психотерапии инфантильных
чувств любви или ненависти, когда-то проявленных по отношению
к родителям, и перенесенным на врача; причем пол, возраст и поведе-
ние последнего не играют при этом никакой роли. Согласно
утверждению 3. Фрейда, <перенесение> - это путь к трансформации
невроза, с которым больной обратился к врачу, на другую,
облегченную его форму в виде <инфантильного невроза>, процесс
переработки которого приводит больного к выздоровлению.
Не останавливаясь подробно на критике этих важнейших поло-
жений психоанализа, хотелось бы только привести высказывание
В. Н. Мясищева, содержащееся в его последней опубликованной
статье по психотерапии. <Процесс психотерапии,- пишет он,- для
своей успешности требует формирования соответствующего отноше-
ния к нему больного. Оно выражается прежде всего привязанностью
и уважением к врачу. Психоаналитические легенды о переносе
и сопротивлении нами решительно отвергаются. Что и на кого
вольной переносит: свою озлобленность, недоверие или боязнь?
(уольюк, естественно, стыдится обнажать тело перед врачом... он
как и всякий здоровый, не склонен посвящать постороннего в свои
интимные дела; морально обнажаться перед врачом еще труднее,
чем физически> .
Важное место в психоанализе, наряду с понятием <перенесение>,
занимает феномен <идентификации> [Freud S., 1912: Ferenczi S.,
1925, и Др.]. Врач становится в процессе психотерапии объектом,
с которым больной стремится себя отождествить, идентифицировать.
Не касаясь позиций отдельных авторов, необходимо лишь под-
черкнуть, что больной в условиях психотерапии действительно
может рассматривать своего лечащего врача как определенный
идеал для себя, образец для подражания, может стремиться
к реализации в своей жизки отдельных взглядов, позиций врача.
Однако нельзя согласиться с пониманием этого процесса психоанали-
тиками в виде <интроекции>, т. е. механического вложения чужих
черт в личность.
Положение о <перенесении> в последний период было дополнено
в психоанализе понятием <контрперенесения>, в основе которого
в отличие от первого лежит <перенесение> врачом своих чувств
на больного. Это привело, по существу, к отказу от позиции
<безучастности> врача, его нейтралитета в психотерапии, к требова-
нию постоянного контроля врачом своих чувств, своего эмоциональ-
ного отношения к больному. П в данном случае правильное положе-
ние о необходимости при осуществлении такой специфической
формы лечения, как психотерапия, определенного анализа и контроля
врачом своего отношения к пациенту вступает в противоречие
с попытками психоаналитиков видеть основным в содержании
эмоциональных реакций врача <активизацию чувств его раннего
детского опыта>.
Психоаналитические догматы, касающиеся различных сторон
проблемы взаимоотношений врача и больного, все чаще подвер-
гаются критике со стороны самих же адептов этой концепции
[Shapiro R., 1971; Alarcon R., 1972, и мн. др.]. Подвергается
сомнению требование к больному откровенно высказывать все свои
мысли и чувства, что может унижать больного н мало соответствует
недирективности психоанализа; сопротивление больного рассматри-
вается часто нс как страх проникновения в бессознательное, а как
затруднения, возникающие при коррекции неадаптивного поведения;
подчеркивается необходимость более активной позиции врача,
наряду с отказом от обвинения больного в пассивности и переклады-
вания на него всех трудностей, возникающих в ходе психотерапии;
активность позиции врача, в частности, должна заключаться
советах больному относительно способа решения тех или иных
возникающих перед ним проблем. Ряд психотерапевтов психоанали-
тического направления требуют также пересмотра запрета на
Мясищев В. II. Психотерапия .\ак ciicic.iii с;)("к1ч n()A.[.(iiciUHil на психику
""3 1) HL-.iiix косстанов.1С11[!Я его злоропья. В кн.: Психотерапия при исцпиых
ч психических забо.юваииях. :1., 1973, с. 17.
использование психотропных средств при психоанализе, полагая,
что в части случаев психотерапия без фармакотерапии становится
слишком мучительной для больного.
В центре экзистенциальной психотерапии [Jaspers К., 1923;
Franki V., 1956], противопоставляющей себя психоанализу,-
<экзистенциальная коммуникация между врачом и пациентом>,
<взаимопроникновение> сознаний одного и другого на основе
интуитивного видения в процессе их непосредственного контакта.
Психотерапевт должен прояснить <экзистенциальную отчужден-
ность> больного, вернуть доверие больного к иррациональной сфере
<духовного> как высшему уровню личности, противопоставляю-
щемуся интеллекту; врач не стремится навязать больному свою
собственную позицию.
Среди психотерапевтических схем, находящихся вне психоана-
лиза, также <центрированная на клиенте> психотерапия, по
С. Rogers (1951). Это-недирективная по своему характеру
психотерапия, в которой врач лишь создает доброжелательную
обстановку, больной же сам формулирует свои проблемы и ищет
выход из ситуации. Существенным звеном в психотерапии этого
типа является развитие потребности больного в независимости.
Врачебные интерпретации исключаются. Концепция С. Rogers
с подчеркиванием полной ответственности человека за свое собствен-
ное благополучие вполне отвечает социальным нормам современного
западного общества с лежащим в их основе духом индивидуализма.
Особое место в зарубежной психотерапии занимает <терапия
поведения>. Сторонники поведенческой психотерапии игнорируют
<интрапсихичсскую динамику>, <внутренний мир> больного и
основное внимание сосредоточивают на обучении его новым более
адекватным формам поведения. В этом случае врач занимает
активную позицию - позицию одобрения или неодобрения поведения
больного, однако факторам общения, индивидуальным его особен-
ностям придается относительно мало значения.
ИССЛЕДОВАНИЯ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ ВРАЧА
И БОЛЬНОГО В СОВЕТСКОЙ ПСИХОЛОГИИ
В отечественной литературе экспериментально-психологичсские
исследования по данной проблеме единичны, хотя на необходимость
разработки концепции контакта между врачом и больным,
основанной на материалистической медицинской н социальной
психологии, указывают многие авторы [Либих С. С., 1969; Кассир-
ский И. А., 1970, и др.]. Проводившееся в нашей клинике в течение
ряда лет В. А. Ташлыковым (1974, 1978) изучение взаимоотношений
врача и больного в процессе психотерапии неврозов с позиций
патогенетической концепции и лежащей в ее основе психологии
отношений заслуживает поэтому специального рассмотрения.
Обследован 131 больной с помощью специально разработанной
экспериментально-психологической методики, а также 11 лечащих
врачей-психотерапевтов клиники неврозов Института им. В. М. Бех-
ppega. На первом этапе изучались содержание и структура эталона
поача., его генетический аспект, ролевая оценка и взаимосвязь
с лечебными ожиданиями.
На основании представлений больных об образе <идеального>
врача по степени выраженности черт сопереживания (эмпатии)
выделены два образа врача - <сопереживающий> (при доминиро-
вании характеристик, отражающих эмпатическое отношение врача
к больному) и условно - <эмоционально-нейтральный> (при умерен-
ной выраженности данной характеристики). Учет преимущественно
волевых характеристик позволил выделить два дополнительных
образа врача - <директивный> и <недирективный>. <Сопереживаю-
щего> врача предпочитают больные истерией, по-видимому, в связи
с повышенной потребностью в понимании и признании их окружаю-
щими вследствие свойственного им эгоцентризма. <Сопереживаю-
щего> и одновременно директивного врача чаще предпочитают
больные неврозом навязчивых состояний, что соответствует
потребности этих больных в управлении ими и отражает надежду
избавиться от нерешительности с помощью доброжелательной и
сильной личности врача. <Эмоционально-нейтральный> врач больше
импонирует больным неврастенией, возможно, вследствие повышен-
ной потребности их в приобретении прежде всего такого личностного
качества, как самообладание.
Рассмотрение данных о значении пола и возраста в харак-
теристиках <идеальных> врачей показало, что эти признаки для
большинства больных являются второстепенными по сравнению
с представлениями о личности врача. Отмечалась лишь некоторая
тенденция к выбору врача своего пола и более старшего по возрасту.
Выбор врача своего пола многими больными рассматривался как
фактор, облегчающий общение.
Общий для всех больных клиники неврозов образ врача включал
в себя следующие 10 черт (с наибольшими частотами выбора
в процентах к общему числу больных); ум - 78, увлеченность
работой - 57, внимательность - 56, чувство долга - 48, терпели-
вость - 47, чуткость - 47, интуиция - 41, серьезность - 40, добро-
та - 38, чувство юмора - 38.
При исследовании генеза образа врача в плане влияния на его
формирование значимых лиц ближайшего окружения больного
было установлено, что у большинства пациентов в нем обобщается
личный опыт взаимодействия с рядом авторитетных лиц в различные
периоды жизни. В системе эталонных представлений у большинства
больных образ учителя был наиболее близок к, <идеальному> врачу.
С учетом характеристик реальных лиц ближайшего окружения
больного многие больные сближали образ <идеального> врача
прежде всего с характеристиками лечащего врача, матери и люби-
мого учителя. Сравнение больных истерией и неврастенией показало,
что первые чаще отмечают сходство с <идеальным> врачом лиц
из раннего периода жизни (мать, любимый учитель), а вторые-
более позднего (руководитель на производствг, коллега). Это может
ь связано с часто встречающимися у больных истерией
психическим инфантилизмом, с фиксацией их на прошлом жизнен-
ном опыте, по сравнению с относительно большей социальной
зрелостью больных неврастенией.
Анализ ожиданий больных в отношении предстоящего лечения
выявил ряд преимущественных установок, каждая их которых
преобладает в той или иной группе больных с соответствующим
ей образом врача (ожидание информации о своей болезни - у боль-
ных с <эмоционально-нейтральным>, установка на сочувствие и
поддержку - <сопереживающим> и ожидание магического устране-
ния болезни - у больных с <директивным>образом врача). Знание и
учет врачом лечебных ожиданий, отражающих мотивацию больших
в отношении лечения, способствует выбору оптимальной психо-
терапевтической тактики (при индивидуализации лечебных методов,
устранении сопротивления больного, повышении его доверия
и активности).
В. А. Ташлыковым было исследовано также влияние особенностей
восприятия врачом и больным друг друга на формирование
психотерапевтического контакта. Выделено три основные формы
эмоционально-ролевого взаимодействия (психотерапевтического
контакта) между ними - руководство, партнерство и руководство-
партнерство.
При психотерапевтическом руководстве врач занимает ведущую
активную позицию, а больной остается сравнительно малоактивным.
Нередко этот врач наделяется <магическими> качествами и больные
особенно восприимчивы к его суггестивным влияниям.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50