М. Кабанов), внебольничной пси-
хиатрии (руководитель-В. М. Воловик) Института им.
В. М. Бехтерева и Психиатрической клиники (руководитель -
К. Вайзе) Университета им. К. Маркса в Лейпциге [Вайзе К- и .-.ф.,
1979]. ОсноЕан!-!е?л для проведения данного исследования слум-.ло
положение о важнейшей роли в сложных процессах взаимодействия
болезни, личности и социального окружения - медицинского пер-
сонала, опосредующего всю систему лечебно-восстановительпых
мероприятий.
Задачей работы явилось изучение психотерапевтического климата
в психиатрических стационарах двух типов - обычных психиатри-
ческих отделеннях городских больниц Ленинграда и Лейпцига
и реабилитационно ориентированных - клиниках Института
им. В. М. Бехтерева и Университета им. К. Маркса. С помощью семан-
тического дифференциала в варианте D. Feldes (1976) иссле-
довались взаимоотношения между врачами, средним медицинским
персоналом и пациентами.
Анализ полученных результатов показал, что в обычных
психиатрических отделениях наблюдается строго иерархическая
система отношений: врачи, далее следует средний медицинский
персонал и, наконец, больные. Об этом свидетельствовали получен-
ные средние оценки по факторам <потентности> (отношения доми-
нирования - зависимости, лидерства - подчинения) и валентности
(привлекательность, популярность). На основании этих данных
делается обоснованный вывод о неблагоприятных, относительно
меньших реабилитационных возможностях исследованной терапевти-
ческой среды, в которой можно ожидать формирования у больных
зависимости и пассивности, опасности усвоения пациентом роли
больного и в целом его социального регресса.
По результатам исследований оказалось также, что по фактору
<потентности> врачи дают оценку среднему медицинскому персоналу
более низкую, чем последний оценивает себя сам. Больные же
оценивают его достаточно высоко. Следовательно, наиболее ответ-
ственное и компетентное врачебное звено стационара не вполне
адекватно оценивает социально-психологическую ситуацию в отделе-
нии и роль в нем среднего медицинского персонала, что не может
не отражаться на качестве лечебно-реабилитационных мероприятий.
Благоприятнее была картина в реабилитационно ориентирован-
ных отделениях. Основные отличия касались более высоких оценок
больных со стороны среднего медицинского персонала и соответст-
венно самооценок больных, т. е. реализация реабилитацнонных
принципов способствует изменению психологического климата отде-
ления в лучшую сторону.
Заслуживают внимания данные о расхождениях между предпола-
гаемой II реальной взаимооценками: врач - средний медперсонал,
гоз
врач - пациент, что, по мнению авторов, не свидетельствует об
адекватном реальности восприятии психиатрами психологической
ситуации в клинике, возможностей персонала и больных.
При проведении системы мероппиятий в направлении улучшения
социально-психологического климата в отделении отмечались
позитивные сдаиги экспериментальных показателей, степень выра-
женности которых применительно к разным диадам (врач - больной,
соедини медперсонал-больной), правда, была различной и указы-
вала на возможные затруднения при организации психотерапевти-
ческой среды.
Очевидно, что только проведение подобного социально-психоло-
гического анализа терапевтической ситуации на базе использования
результатов конкретных экспериментально-психологических ис-
следований ПОЗЕОЛЯСТ формулировать и выдвигать научно обосно-
ванные рекомендации, направленные на существенное повышение
эффективности лечебно-реабилитациоиных воздействий.
В ряде диссертационных работ предметом специального исследо-
вания явились ситуации, оказывающие значительное влияние на
проявления болезни, готовность больных к сотрудничеству с врачом,
их экспектации по отношению к лечению и др. Р. Э. Саткевичюте
(1979) исследованы реакции больных малопрогредиентной шизо-
френией на первичную госпитализацию, выделены основные типы
этих реакций, изучен их характер в зависимости от психологических
особенностей больных и жизненной ситуации, их влияние на
формирование внутренней картины болезни, последующую адапта-
цию больных, т. е. исследовались факторы, учет которых существен
в свете современного понимания реабилитации. В работе В. И. Моро-
зова (1976) выявлены типы личностных реакций на операцию
в кардиохирургической клинике. Психологическим вопросам пред- и
послеоперационного периодов восстановительного лечения кардио-
хирургических больных посвящено также исследование нашего
аспиранта Э. Ф. Лауринайтиса (1982).
В последние годы в медицинских учреждениях нашей страны
и за рубежом проводились интенсивные психологические исследова-
ния различных аспектов реабилитации при нервно-психических и
других заболеваниях. Достаточно полное отражение они находят в
ряде монографий, тематических сборников, трудов международных
симпозиумов, в том числе изданных Институтом им. В. М. Бехтерева
и при его активном участии [Кабанов М. М., Воловик В. М., 1971;
Демиденко Т. Д" 1974: Кабанов М. М" 1974, 1978, 1979: Каба-
нов М. М. и др., 1977. 1981; Мягер В. К. и др., 1978; Каба-
нов М. М., Вайзе К., 1980, и др.].
Отмечается также неуклонный рост числа исследований, посвя-
щенных психологическим аспектам реабилитации при соматических
заболеваниях. Коснемся лишь двух областей, общемедицинское и
социальное значение которых особенно велико: кардиологии
и онкологии.
Знание психологических факторов болезни - одно из важнейших
условий успешной социально-трудовой реабилитации больных с
сердечно-сосудистыми заболеваниями, в частности с ишемичсской
болезнью сердца, распространенность которой постоянно возрастает.
Помимо монографии И. К. Шхвацабая и соавт. (1978), отражающей
различные аспекты реабилитации этих больных, данной проблеме
посвящено большое число других публикаций. Упомянем лишь один
факт - влияние особенностей внутренней картины болезни на
лечебно-реабилитационный прогноз, которого касается в своем
обзоре В. П. Зайцев (1980). Больные с ишемической болезнью
сердца с отрицающим отношением к болезни (анозогностичсскн.м
ее восприятием) нередко слишком рано вопреки рекомендациям
врача возвращаются на работу после перенесенного инфаркта
миокарда, игнорируют ограничения, накладываемые болезнью,
расплачиваясь за это тяжелыми последствиями вплоть до леталь-
ного исхода. В то же время почти 50% больных не возвращаются
к трудовой деятельности после инфаркта миокарда при наличии
ипохондрического и панического отношения к болезни, из-за страха,
что выход на работу <опасен для сердца>.
Реабилитации больных со злокачественными опухолями, в том
числе психологическому ее аспекту, в последние годы были
посвящены докторская диссертация В. Н. Герасименко (1976) -
<Принципы реабилитации онкологических больных> и коллективная
монография <Реабилитация онкологического больного> под ред.
Н. П. Напалкова (1979). Большой интерес представляет психологи-
ческий аспект онкологии (в том числе в реабилитационном плане),
изложенный в обзоре В. Н. Герасименко и соавт. (1978). Наибольшее
число публикаций посвящено следующим вопросам: психологи-
ческие причины задержек обращения онкологических больных к
врачу, нужно ли говорить больному о его диагнозе, типы и роль
психологических защитных механизмов, изменение психологи-
ческого климата в семье больного и др.
Проанализировав большой материал во Всесоюзном центре
по изучению эффективности лечения больных злокачественными
опухолями (всего 9493 больных), Д. П. Березкин и В. И. Екимов
(1976) показали, что 10,1+0,3% из них, т. е. 955 человек, отказа-
лись от хирургического лечения. Преодоление психологического барь-
ера, ведущего к отказу от лечения, пишут указанные авторы,- важ-
нейшая проблема онкологии сегодня. Более того, 26,5+0,7% больных
из-за позднего обращения к врачу оказываются в IV стадии заболе-
вания. Основную причину позднего обращения авторы видят
в страхе перед возможным диагнозом онкологического забо-
левания.
Если даже ограничиться указанными примерами роли психоло-
гических проблем реабилитации, то становится очевидным, что
только при условии интенсивной разработки их специалистами -
медицинскими психологами - можно ожидать существенного
повышения эффективности лечебно-восстановительных воздействий
и социально-трудовой реабилитации как в отдельных областях
медицины, так и в здравоохранении в целом.
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ
и МЕТОДЫ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ
ЛЕЧЕБНО-РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ ВОЗДЕЙСТВИИ
С развитием в нашей, стране концепции патогенетической
психотерапии в качестве одной из систем личностно ориентирован-
ной психотерапии и концепции реабилитации с ее направленностью
на восстановление личного и социального статуса больного путем
опосредования через личность лечебно-восстановительных воз-
действий и мероприятий, возрос интерес к понятию эффективности,
критериям и методам их оценки.
По убеждению подавляющего большинства специалистов, один
критерий симптоматического улучшения не является надежным
при определении непосредственной эффективности и устойчивости
лечения (показатели которого в катамнезе резко изменяются),
в дополнение к нему предлагается ряд других критериев.
Подчеркивается необходимость учитывать состояние работо-
способности и степень социальной адаптации пациента после
лечения. В этих случаях авторы рекомендуют включать эти критерии
в общую оценку эффективности лечения (выздоровление, значи-
тельное улучшение, улучшение, без изменений, ухудшение).
По Н. Miles и соавт. (1951), в рубрику <выздоровление> относят
больных, у которых исчезли симптомы, изменился стереотип
поведения в сферах, в которых раньше отмечались затруднения,
и выявляется меньше непродуктивных реакций при столкновении
с трудными обстоятельствами.
Однако такая общая оценка результатов лечения с применением
шкал, по сути своей состоящих из нескольких самостоятельных
субшкал, подвержена значительным колебаниям. Как было пока-
зано во многих работах, на нее оказывают влияние различные
факторы: ожидания врача относительно терапевтического прогноза,
степень психологической совместимости - несовместимости ме-
жду врачом и больным и др.
Поэтому другие авторы предлагают использовать не один
интегральный показатель эффективности терапии, а несколько
независимых критериев, число которых варьирует от 2 до 10. как,
например, в наиболее полном перечне их, предложенном
R. Knight (1941). Он выделяет три основных критерия. 1. Критерий
симптоматического улучшения. 2. Критерий улучшения интел-
лектуального функционирования, включающий в себя: а) приобрете-
ние инсайта, касающегося детских источников конфликта, роли
психотравмирующих факторов, способов защиты, вызвавших опре-
деленные изменения в личности и специфический характер болезни;
б) выработку контроля своих влечений, не сопровождающегося
тревогой; в) развитие способности принимать себя таким, как есть,
со слабостями и достоинствами; г) приобретение относительной
свободы в напряженных ситуациях и ситуациях фрустрации;
Д) управление агрессивной энергией, необходимой для самосохра-
нения, успеха, соревнования и защиты прав. 3. Критерий улучшения
приспособления к окружающему, который включает: а) более
константные и лояльные интерперсональные отношения с людьми;
б) более свободное развитие своих продуктивных способностей;
в) улучшение сублимации; г) нормальное гетеросексуальное
функционирование.
Из приведенного перечня основных и дополнительных критериев
эффективности лечения видно, насколько зависит оценка эффек-
тивности лечебно-реабилитационных мероприятий от теоретических
установок авторов.
В отечественной литературе, исследователями социалистических
стран также указывается на необходимость привлечения дополни-
тельных критериев для более убедительной оценки эффективности
лечения. К их числу относятся: степень понимания пациентом
психологических механизмов болезни и собственной роли в воз-
никновении конфликтных и травмирующих ситуаций, в том числе
в развитии своих неадаптивных реакций; изменения в отношениях
и установках; улучшение социального функционирования и др
[Кабанов М. М., 1972; Зенсвич Г. В., 1974; Карвасарский Б. Д.,
Мягер В. К., 1976; Leder S., 1972; H5ck К., K5nig W.,
Kratochvil S., 1976].
достаточно
пациента.
независимы
В нашей работе при выборе критериев эффективности лечения
больных неврозами мы исходили из того, что они должны
удовлетворять следующим условиям. Во-первых, достаточно полно
характеризовать наступившие изменения в клинической картине
и адаптации пациента с учетом трех плоскостей рассмотрения
терапевтической динамики: 1) соматической, 2) психологической и
3) социальной. Во-вторых, они должны позволять производить
оценку нс только с точки зрения объективного наблюдения, но и
включать субъективную оценку с позиций самого
И, в-третьих, эти критерии должны быть
друг от друга.
патогенетической концепции неврозов казалось
использовать 4 критерия для оценки эффектив-
которые до некоторой степени могут рассматри-
глубины лечебно-ре абилитацион и ых
С учетом
целесообразным
ностн лечения,
ваться и как
"езде ист в и И
1975;
1976:
ваться и как показатели , ,_.
воздействий. При проведении патогенетической психотерапии, к
уже отмечалось, на первом этапе лечения достигается определен-
ная степень понимания больным связи между имеющейся симптома-
тикой и невротическим конфликтом, между симптоматикой и соб-
ственными проблемами. Изменения (в ожидаемом направле-
нии) степени понимания больным психологических механизмов его
заболевания были приняты в качестве первого из дополнительных
критериев оценки эффективности лечения больных неврозами.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50