На следующем этапе психотерапии перестраиваются отношения
больного, вследствие чего он приобретает большую способность
к восприятию нового реального опыта, новых, более адекватных
способов реагирования. Обычно эта перестройка захватывает iiC
только северу межличностных отношений, но и отношений больного
к самому себе, приводя к уменынснию диссонанса между идеаль-
ными и реальными представлениями о себе. Степень объективно
регистрируемых (наблюдаемых окружением) проявлений восстанов-
ления нарушенных отношений личности, т. е. изменений в поведении,
в контактах с людьми, жизненных планах, целях и т. д., рассматри-
валась в качестве второго критерия. На последнем этапе психоте-
рапии происходит реализация больным нового опыта, новых
стереотипов поведения, перестроенных отношений. Это приводит
к улучшению социального функционирования больного на работе,
в обществе, в семье. Субъективно и объективно (в том числе
катамнестическн) определяемая степень улучшения социального
функционирования в различных сферах деятельности явилась
третьим критерием. Субъективно переживаемое больным (и по
мере возможности объективно регистрируемое) клиническое
симптоматическое улучшение выступало в качестве четвертого.
несомненно, важнейшего критерия оценки эффективности лечения.
Практической проверкой ценности разработанной системы
критериев в клинике неврозов явились исследования, проведенные
А. П. Федоровым (1977). Были изучены непосредственные резуль-
таты лечения 156 больных и в катамнезе у 110 больных, у которых
врач путем личного контакта имел возможность оценить динамику
состояния больных по всем критериям. Эти исследования показали,
что симптоматическое улучшение было более стойким у тех боль-
ных, у которых была достигнута положительная динамика в осозна-
нии психологических механизмов болезни и изменении нарушенных
отношений личности. В тех случаях когда при выписке была
достигнута высокая степень осознания психологических меха-
низмов болезни и перестройки нарушенных отношений личности при
незначительном симптоматическом улучшении, в катамнезе уста-
новлено повышение показателей последнего. Анализ эффектив-
ности лечения больных неврозами с учетом всех четырех принятых
критериев подтвердил возможность более надежного прогнози-
рования устойчивости терапевтического эффекта в катамнезе.
На необходимость дополнения клинической оценки эф-
фективности реабилитационных программ критериями, основан-
ными на данных клинико-психологического и клинико-социологи-
ческого исследования указывает в своей монографии М. М. Кабанов
(1978), отмечая, что <традиционная система оценки эффективности
любой лечебной программы в психиатрической клинике перестает
в настоящее время удовлетворять и ученых, и практических
врачей>. Автором приведен материал, позволивший рассмотреть
вопросы эффективности лечебно-реабилитационных воздействий
при шизофрении и депрессивных состояниях с использованием
показателей соматической, психологической и социальной динамики
больных.
В исследованиях В. М. Воловика (1979) и его сотрудников
анализируются вопросы эффективности лечебно-рсабилитационных
воздействий у больных с малопрогредяентнымн формами шизо-
Кабанон
френии. В качестве дополненнн к клиническому критерию здесь
также выступают психологический и социальный критерии, содер-
жательные аспекты которых, естественно, определяются теми
целями, которые стремятся реализовать в процессе реабилитации,
в том числе методами индивидуальной и групповой психотерапии.
Основными направлениями психотерапевтического вмешательства
здесь являются: 1) субъективная оценка болезни и отношение
к лечению; 2) наличие трудностей и конфликтов в иных значимых
сферах отношений личности и степень их осознания; 3) искажение
социальной перцепции, самооценки и уровня притязаний; 4) недо-
статок индивидуального опыта н наличие вторично усвоенных форм
поведения, дезадаптирующих больного.
Значительно усложнилось понятие эффективности лечения при
соматических заболеваниях, что видно на примере реабилитацион-
ных программ, разрабатываемых в Институте кардиологии им. проф.
А. Л. Мясникова Всесоюзного кардиологического научного центра
АМН СССР [Шхвацабая И. К., Аронов Д. М., Зайцев В. П., 1978].
Среди наиболее важных аспектов реабилитации выделяются:
медицинский (включающий в себя физический), психологический,
профессиональный и социально-экономический. Авторы полагают,
что при разработке подлинных критериев реабилитации больных
с ишемический болезнью сердца необходимо учитывать все эти
стороны реабилитации.
Методы исследования эффективности лечебно-реабилитационных
воздействий должны давать возможность получения численных
показателей рассматриваемых критериев, регистрации изменений,
происходящих в процессе лечения, по каждому из них, статисти-
ческого анализа полученных с их помощью результатов.
Приводим в качестве иллюстрации описание комплекса методик,
разработанного с учетом принятой и описанной выше системы
четырех критериев для оценки эффективности лечебно-реабилита-
ционных воздействий при неврозах и использующегося нами в
исследованиях [Кайдановская Е. В. и др., 1979], проводимых
в рамках договора о научном сотрудничестве между отделениями
неврозов Ленинградского психоневрологического института им.
В. М. Бехтерева и Психоневрологического института в Варшаве.
Клиническое улучшение исследовалось посредством симптомати-
ческого опросника [Aleksandrowicz J., 1977]. Используемый нами
вариант опросника представляет собой список, состоящий из
94 утверждений, относящихся к различного рода болезненным
проявлениям (нарушения сна, настроения, активности и т. д.),
встречающимся при неврозах. Степень выраженности симптоматики,
которая, как правило, отождествляется больным с тяжестью его
состояния, определяется баллами от 0 до 3, где 0 обозначает
минимальную обеспокоенность симптомами, а 3 - максимальную,
т. с. такую, когда недомогание проявляется часто и с большой силой.
Полученные оценки суммируются для каждого пациента.
Степень осознания и понимания больным психологических
механизмов его заболевания устанавливалась посредством шкалы,
214
при разработке которой были приняты во внимание следующие
положения: в ходе лечения может подвергаться изменению степень
понимания пациентом причинных связей между его болезнью, с одной
стороны, и внешними ситуациями - с другой. Может подвергаться
изменению способ оценки собственных внутренних конфликтов
и психологических проблем. При умеренной степени осознания
психологических механизмов заболевания отмечается понимание
больным опосредованной связи между его актуальной конфликтной
ситуацией и симптоматикой (как неспецифической реакцией на
эмоциональный стресс) при возможности частичного осознания
и понимания собственной роли в возникновении конфликтной ситуа-
ции; высокая же степень подразумевает осознание и понимание
специфической, содержательной связи между симптоматикой и
внутренним конфликтом, а также генезиса этого конфликта.
Утверждения, касающиеся психологических проблем пациента,
следует отнести к тем их типам, которые в соответствии с принятой
теоретической концепцией могут играть роль в возникновении
невротических нарушений (патогенные факторы). Опросник, раз-
работанный в клинике неврозов Психоневрологического института
в Варшаве, состоит из двух частей. Часть первая - это две шкалы
для измерения степени понимания пациентом связи между выражен-
ностью его симптоматики, ситуацией и способом переживания, а
также связи между возникновением невротических нарушений и
психосоциальными факторами. Вторая часть опросника содержит
15 <проблем>. Список этот включает основные наиболее распростра-
ненные эмоциональные проблемы, встречающиеся в жизни. Из пред-
лагаемых в списке причин невротического расстройства больной
выбирает ту, которая, по его мнению, объясняет возникновение его
собственного заболевания. Перечень причин отличается различной
степенью приближенности к этиопатогенетическому пониманию.
Методика обладает удовлетворительной степенью надежности
(устойчивостью результатов во времени), установленной на выборке
из 100 человек. Трехразовое применение этой методики (при поступ-
лении, в середине срока пребывания в клинике и конце, перед
выпиской) позволило определить изменения степени осознания и
понимания больным психологических механизмов своего заболева-
ния. Показатель этого изменения характеризуется последовательным
возрастанием, причем изменения являются статистически значимыми
во всех фазах лечения, в особенности применительно ко второму
и третьему этапам исследования.
Определение степени изменения системы отношений больного
и восстановления его социального функционирования производилось
с помощью шкал и специально разработанной карты наблюдения за
поведением пациента - как во время психотерапевтических занятий
(что предоставляет информацию по третьему критерию), так и в тече-
ние всего времени пребывания в отделении (четвертый критерий).
Использование карты требует участия и сотрудничества всего
терапевтического коллектива (врача и психолога, специалистов по
занятости, медицинских сестер) н при соблюдении этого условия
позволяет получить ценную информацию относительно тина ожида-
ний больного по отношению к лечению, характера его контактов
с окружающими, отношения к собственным симптомам и ироолс-мам,
отношения к принятым в психотерапевтическом коллективе нормам
и выполняемым функциям, методам лечения н т. д. Результаты
наблюдения объединяются Б адекватно формализованные категории,
доступные математико-статистической обработке. Под умеренной
степенью реконструкции нарушенных OTHoiue:i.iii подразумеваеття
изменение установок пациента только в сферах непосредственно
конфликтных ситуаций без глубокого изменения всей системы
отношений больного. Высокая стенснь иредполагаст изменение
установок больного во всех значимых областях системы отношений
II нсрестроику самой ее структуры. Степень улучшения социального
функционирования определяется г.о индивидуальным для каждого
больного критерия?>? с учетом преморбидиого периода.
Разумеется, для оценки изменений в состоянии больных невроза-
ми и другими заболеваниями по критериям симптоматического
улучшения, психологическим и социально-психологическим крите-
риям может применяться широкий спектр методик, специально
разработанных с учетом данного заболевания, его природы и
механизмов - клинические шкалы, психологические, социально-пси-
хологические, психофизиологические, физиологические методи-
ки и т.д.
Так, для учета степени симптоматического улучшения, наряду с
основным клиническим методом, могут применяться оценочные
шкалы. При реабилитации психически больных М. М. Кабановым и
сотр. [Кабанов М. М. и др., 1968; Иовлев Б. В. и др., 1970] использу-
ется <Оценочная шкала основных клинико-психопатологических ха-
рактеристик>, при разработке которой за основу был взят вариант
шкалы Маламуда-Сэндса fMalarnud W., Sands S., 1947J.
Для исследования больных неврозами и пациентов, в клинической
карлип которых значительни ныражен невротический компонент,
.может быть использован <нросникК. Hock и Н Hess (1975).
Учет степени изменения в процессе лечения отдельных психи-
ческих процессов (памяти, внимания и др.), умственной работо-
способности в целом может осуществляться путем применения
патопсихологических методик [Рубинштейн С. Я., 1970; Николае-
ва В. В. и др., 1979]. Подобные исследования могут оказ.иься
полезными при малосимптомных вариантах заболеваний или
диссимуляции болезненных переживаний.
Для изучения динамики восстановления высших корковых
функций, в частности под влиянием лечебно-реабилитационных
воздействий у больных с нарушениями мозгового кровообращения,
при хирургическом лечении эпилепсии и др., используются стандарти-
зованные нейропсихологические методики [Репин В. Я., 1974; Вас-
серман ."!. )!. ч др., 1978: Васссрм;!!-1 Л. И., Тец И. С., 1981].
Необходимо подчеркнуть, что обизруже-ние динамики в состоянии
больного с помощью психологических методов требует применения
при повторных исследованиях сходных методик, однако по содержа-
216
нию и скорме предъявления отличающихся от первоначальных,
чтобы уменьшить (если не исключить) искажения, вызванные
приобретением навыков выполнения заданий.
Для определения динамики показателя степени осознания психо-
логических механизмов болезни в дополнение к клиническому методу
используются также проективные методики.
Установление степени реконструкции нарушенных отношений
личности больного может осуществляться с помощью проективных
методик (незаконченных предложений и др.), семантического диффе-
ренциала Осгуда, методики Q-сортировки, предложенной J. Butler
и G. Haigh (1954).
Многочисленными авторами [Вид В. Д., 1974; Винкшна И. А.,
1974, и др.] для выявления динамики некоторых личностных особен-
ностей больных в процессе лечения использовалась методика ММР1
(основные, дополнительные и специально разработанные шкалы).
О степени восстановления полноценности социального функцио-
нирования пациента, как отмечалось выше, можно косвенно судить
по изменению его нозедения о клинике и, что более надежно,- в
катамнестическом периоде, оценивая динамику его производственных.
показателей, социальных связей н других жизненных характеристик.
Для исследования в указанном плане больных шизофренией
А. П. Кощобинский (1974) предлагает шкалу социальной активности,
разработанную на сснове методики Катца и Лаэрли.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50