Н. Мясищевым (1930) для измерения волевого усилия. В ряде
работ с нашим участием [Карвасарский Б. Д. и др., 1969; Карва-
сарский Б. Д., 1969; Корабельников К. В., 1971, 1973] эта методика
использовалась для исследования психически больных. В реабилита-
ционном аспекте изучались степень сохранности или нарушения
усилия у больных шизофренией, соотношение между характеристи-
ками усилия, с одной стороны, выраженностью психопатологиче-
ских нарушений и некоторыми показателями динамики психического
заболевания,- с другой.
По степени выраженности усилия, проявленного во время исследо-
вания, больные были разделены на три подгруппы: с незначительно,
умеренно и рез;о выраженным снижением усилия.
11 )
У испытуемых первой подгруппы (в нее вошли главным образом
больные шизофренией с параноидным синдромом) при психофи-
зиологическом исследовании отмечалось отчетливое возрастание
всех физиологических реакций при выполнении заданий нарастаю-
щей трудности. Реакции на специальные задания были значительно
Таблица 4
Соотношение между некоторыми клиническими хариктсристик.чи
и степенью снижения усилия ц сольных шизофренией
с апато-аоулически.ии нарушениями
Общая шка.чьпая оценка 50+3,3 35 -+_ 2,5 ])<(),05
Субшка.чьцап оценка 40+3,1 30+2,1 р<0,05
Длите.1ы1ость забо.чева- 10+1,9 6+1,9 Не. достоверно
ния (в голах)
Количество госпита.чпза- 2+0,2 2+1,31 Недостоверно
ций
Непрерывность пребыва- 55+15,3 7+2,3 р<0,01
11ия в бо.тышце (в ме-
сяцах)
выше, чем на сенсорные раздражители в фоновой записи. Имелась
значительная разница между средним и максимальным результатом.
Во второй подгруппе больных - с умеренно выраженным сниже-
нием усилия - во время психофизиологического эксперимента отме-
чалось возрастание лишь некоторых физиологических реакций.
Менее выраженным было различие между реакциями на сенсорные
раздражители и при выполнении специальных заданий; меньшей
была разница между средним и максимальным результатом. В эту.
подгруппу вошли больные шизофренией с параноидным и галлюци-
наторно-параноидным синдромами.
Третью подгруппу составили больные с резко выраженным сни-
жением усилия. Здесь отмечены лишь незначительные изменения
физиологических показателей при выполнении специальных заданий;
отсутствовало усиление реакций под влиянием заданий нарастающей
трудности. Для их выполнения необходимы были дополнительные
побуждения больных со стороны экспериментатора, результат неред-
ко был неверным, практически отсутствовали различия между сред-
ним и максимальным результатами. Однако в тех случаях, когда
больной выполнял задания правильно, на их -выполнение требова-
лось гораздо больше времени. В некоторых случаях максимальный
результат был даже ниже среднего.
Анализ результатов, полученных при исследовании больных с
преимущественными апато-абулическими нарушениями (третья под-
группа) позволил выявить взаимосвязь между общей шкальнои
оценкой (характеризующей выраженность психопатологических на-
рушений в целом) и <волевой> субшкальной оценкой (включающей
в себя такие характеристики, как двигательная активность, речь,
113
подверженность внешним влияниям, внимание и реакция на окру-
жающее и др.), с одной стороны, и степенью усилия,-с другой,
а также между степенью усилия и рядом показателей, опосредованно
характеризующих динамику заболевания (табл. 4).
Из табл. 4 следует, что существует статистически достоверная
взаимосвязь между средними показателями непрерывности пребыва-
ния в стационаре и степенью снижения усилия, свидетельствующая
о том, что чем больше непрерывность пребывания в больнице, тем
более выраженным является снижение волевого усилия у пациентов.
Эти данные могут отражать клинические представления о влиянии
явлений <госпитализма> [Корабельников К. В., 1973] на структуру
личности больного, в данном случае на его волевые проявления.
В динамике волевое усилие было исследовано у 19 больных
шизофренией. При изучении изменения усилия под влиянием комп-
лекса реабилитацнонных воздействий установлено, что у 8 больных
отмечались положительные сдвиги. Сравнительный анализ волевого
усилия и клинического состояния больных показал, что в группе
из 10 больных, где наблюдался более значительный эффект восста-
новительной терапии (определяемый чисто клиническим методом и но
изменению шкальных оценок перед выпиской), положительная
динамика волевого усилия отмечена у 7 человек. В то же время при
менее выраженном клиническом улучшении положительная динами-
ка волевого усилия наблюдалась значительно реже - у одного боль-
ного из 9. Таким образом, достигнутое в процессе восстановительной
терапии клиническое улучшение в состоянии больных шизофренией
включало, как показали данные психофизиологического исследова-
ния, и нарастание способности к развитию волевого усилия.
В другой работе [Карвасарский Б. Д. и др., 1971] по такому же
плану исследовались больные с некоторыми формами аффективных
психозов (пациенты в депрессивной фазе МДП,с органическим забо-
леванием головного мозга и инволюционным психозом с депрессив-
ными состояниями). Общими для всех пациентов были затяжной
характер заболевания и прогредиентность течения. И в этой группе
больных установлена взаимосвязь между степенью снижения волево-
го усилия и выраженностью психопатологических нарушений по
показателям шкальной и <волевой> субшкальной оценок. Более под-
робный анализ приведенных данных в их значении для теории
и практики реабилитации представлен в гл. 10.
Результаты исследований с помощью использованной методики
свидетельствуют об адекватности применения ее для более диффе-
ренцированной оценки степени снижения усилия при клинических
состояниях, характеризующихся волевыми расстройствами.
Выше уже указывалось, что в последнее время была сделана
попытка рассмотреть роль изменений мотивов и потребностей, а
также особенностей процесса формирования этих изменений в пато-
генезе некоторых нервно-психических заболеваний. В этом плане
представляют интерес работы М. А. Каревой и Б. С. Братуся.
М. А. Каревой (1975) исследовалось весьма своеобразное нервно-
психическое расстройство, называемое <нервной анорексией>. Основ-
ным симптомом нервной анорексии является сознательный отказ
от еды, что приводит к значительному исхуданию, а в особо выражен-
ных случаях - к кахексии. При этом в качестве вторичных симпто-
мов, наряду с потерей массы тела, выступают аменорея, артериальная
гипотония, брадикардия и другие соматогормональные сдвиги. Забо-
левание встречается обычно в пубертатном и постпубертатном воз-
расте. Некоторые авторы указывают на <повзросление> нервной
анорексии: начало ее в ряде случаев отмечается после 20 лет
(25-28 лет, по данным Н. Bruch, 1966). Нервной анорексией
страдают в основном девушки, соотношение мужчин и женщин
примерно 1:20. Многие авторы
единодушно отмечают увеличение числа больных нервной анорекси-
ей. <Анорексический взрыв в популяции> объясняется изменением
роли женщин в обществе, упрочением определенных эстетических
стандартов. Изучение хорошо очерченного синдрома нервной анорек-
сии может быть использовано для раскрытия соотносительной роли
биологических, психологических и социальных факторов в патологии.
Исследовав с помощью клинико-психологического и эксперимен-
тально-психологического методов 43 больных нервной анорексией
в рамках пограничных состояний, М. А. Карева выдвигает и обосно-
вывает ряд следующих положений. В соответствии с данными других
авторов (в том числе и исследований, выполненных в нашей клинике
Б. Ф. Тищенко, 1971) установлено, что основной движущей силой
отказа от еды у больных нервной анорексией является мотив коррек-,
ции <недостатка своей внешности>, т. е. излишней полноты. Этот
мотив постепенно превращается в доминирующий в специфических
условиях подросткового возраста. Приобретая смыслообразующую
функцию, он удовлетворяет ряд таких кардинальных потребностей
личности в подростковом возрасте, как стремление заслужить одоб-
рение сверстников, занять среди них высокую позицию, строить пове-
дение в соответствии со своими собственными требованиями и пр.
Определяющая жизнь больных деятельность, связанная с коррекцией
своей внешности, постепенно затрудняет и искажает развитие других
существенных в подростковом возрасте видов деятельности - преж-
де всего учебной и общения. Подчеркивая роль перестройки иерар-
Jfjw мотивов в развитии и упрочении антивитальных действий по
отказу от еды, автор, вместе с тем, правильно акцентирует внимание
на роли в формировании данного патологического мотива некоторых
биологических факторов - первичной церебральной дефицитариости
и уже вторично возникающих соматоэндокринных нарушений в ре-
зультате голодания. Представляют интерес отмечаемые и другими
исследователями данные об изменении у больных нервной анорексией
самой потребности в еде, с появлением парадоксальных способов
ее удовлетворения (<квазиудовлетворение>).
Сложный процесс изменения сферы мотивов и потребностей лич-
ности в качестве существенного этиопатогенетического звена при
хроническом алкоголизме представлен в работе Б. С. Братуся (1974).
Автор показывает, как некогда ведущие мотивы поведения, связан-
ные с семейной жизнью, трудовой деятельностью и др., в процессе
формирования алкоголизма утрачивают свои реальную побуждаю-
щую и смыслообразующую функции. Разрушается иерархия мотивов
и потребностей, имевшая место до болезни, формируется новая
система мотивов, в которой определяющую роль начинает играть
патологически измененная потребность в алкоголе. Существенно
замечание автора, что новая система мотивов и потребностей не
просто <надстраивается> над прежней, но преобразует последнюю,
преобразует самые мотивы и потребности личности, чем и объясняет-
ся прочность психической зависимости от алкоголя. Апелляция
к общепринятым ценностям при развитии алкоголизма поэтому теря-
ет смысл. Только формирование новых смыслообразующих мотивов
поведения может рассматриваться как ведущее звено психотерапев-
тической работы с лицами, страдающими алкоголизмом.
Анализируя работы М. А. Каревой и Б. С. Братуся, Б. В. Зейгар-
ник (1976) подчеркивает, что в этих случаях изменения опосредо-
ванности и иерархии мотивов не могут быть выведены непосредст-
венно из патологии мозга, а проходят сложный путь формирования,
в процессе которого действуют механизмы, во многом общие с меха-
низма.ми нормального развития мотивов, хотя болезнь и создает иные
условия для дальнейшего их формирования.
, Специального внимания в патологии заслуживает роль борьбы
мотивов. Колебания в выборе цели действия, трудности перехода
от выбора цели к соответствующим действиям характерны прежде
всего для больных неврозами, в особенности неврозом навязчивых
состояний. Борьба мотивов может быть причиной формирования
и переживания внутреннего конфликта. Длительность эмоционально-
го напряжения при психологическом конфликте зависит здесь не
столько от длительности существования объективно трудной психо-
травмирующей ситуации, сколько от противоречивого отношения
к ней личности, препятствующего рациональному разрешению конф-
ликта и затрудняющего выход из него. Диалектическое единство
объективных и субъективных мотивов личности создает достаточно
устойчивую структуру конфликта. При неврозах эти его особенности
наиболее резко выражены и в условиях нарушения особенно значи-
мых отношений личности приобретают характер того внутриличност-
ного конфликта, который получил название невротического и который
обусловливает длительность и интенсивность нервно-психического
напряжения при этих заболеваниях
раздел III
МЕДИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ СООТНОШЕНИЙ
Глава 7
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ
ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ МЕХАНИЗМОВ РАЗВИТИЯ
ПСИХОГЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Определение неврозов - основной группы психогенных заболе-
ваний человека. Учение о неврозах исторически характеризуется
двумя тенденциями. Одни исследователи исходят из признания
того, что существование невротических феноменов полностью
детерминировано определенными патологическими механизмами
чисто биологической природы, хотя и не отрицают роли психической
травмы в качестве пускового механизма и возможного условия
возникновения заболевания. Однако сама психотравма при этом
выступает как одна из возможных и равноценных экзогений, нару-
шающих гомеостаз. Такое понимание психогенного характера
заболевания даже в случае его признания является весьма огра-
ниченным. Естественно, что сторонники этого направления связывают
успехи в изучении природы неврозов с дальнейшим прогрессом
биологических исследований в патологии и совершенствованием
техники лабораторных исследований. Чаще в скрытой, а иногда и
в явной форме это направление исходит из того, что прогрессивной
тенденцией в изучении неврозов является уничтожение невроза как
самостоятельной категории вообще посредством постоянного и все
большего сужения их границ.
Первой из указанных тенденций в изучении природы неврозов
противостоит вторая, последователи которой исходят из предполо-
жения о том, что вся клиническая картина невроза может быть
выведена из одних лишь психологических механизмов; что же каса-
ется любого соматического исследования, то получаемая с его
помощью информация рассматривается как принципиально безраз-
личная для понимания клиники, генеза и терапии невротических
состояний.
Хорошо известны неадекватные попытки позитивной диагностики
неврозов, идущие от фрейдизма и генетически связанных с ним
концепций.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50