Кроме того, могут быть использованы такие приемы
групповой терапии, как психогимнастика, рецептивная музыкотера-
пия и др., приобретающие значение не только в период подготовки,
но и в качестве методов обучения к применению их уже в экстре-
мальных условиях в будущем.
План индивидуальной психологической подготовки должен быть
максимально согласован с информацией, полученной в диагностиче-
ском периоде, и включать в себя осознание возможных психоло-
гических конфликтов, устранение субневротических проявлений
и наличных психологических конфликтов, лежащих вне сферы буду-
щей деятельности, информирование об ожидаемых психологических
трудностях, прежде всего индивидуально значимых, рекомендации
о наиболее адекватных для этих случаев типах компенсаторных
реакций и др. Как подчеркивает О. Н. Кузнецов (1976), выдвинутый
В. Н. Мясищевым принцип изучения адекватности личностных отно-
шений к среде оказывается одинаково применимым при решении
как терапевтических, так и психогигиенических и психопрофилакти-
ческих задач медицинской психологии, объединяя в едином нераз-
рывном подходе личностные проблемы экстремальной и медицинской
психологии.
Самостоятельное значение приобретает обучение приемам ауто-
генной тренировки. На этапе психологической подготовки целесооб-
разно изучение индивидуальных особенностей действия психотроп-
ных средств в их различных дозировках, использование которых
предполагается при необходимости в экстремальных условиях.
Проводится отбор звукозаписей, книг, фильмов, оказывающих пси-
хогигиеническое и психопрофилактическое воздействие.
Применение различных психогигиенических и психопрофилакти-
ческих мероприятий непосредственно в экстремальных условиях
во многом определяется конкретной обстановкой, в которой протекает
деятельность группы, ее численностью, продолжительностью деятель-
ности в особых условиях, наличием или отсутствием врача (психо-
лога) и пр. Наиболее полезным может оказаться использование
тех индивидуальных и групповых методов, которые уже применялись
в предварительном периоде. В то же время возрастает роль методов,
основанных на внушении, и применения психотропных средств.
Не без оснований можно предполагать, что эффективность дея-
тельности спецконтингентов в экстремальных условиях будет во
многом определяться эффективностью всей системы психогигиени-
ческих и психопрофилактических мероприятий на различных этапах
их подготовки.
В заключение вновь подчеркнем, что специфика деятельности
людей в период научно-технической революции требует комплексного
подхода к проблеме охраны психического здоровья. Это предпола-
гает, с одной стороны, тесное объединение гигиенических, психо-
профилактических и лечебных мероприятий, и с другой - постоян-
ное взаимодействие целого ряда смежных дисциплин: медицины,
психологии, педагогики и др.
На взаимосвязь оздоровительно-восстановительной практики и
психологического формирования человека, психотерапии и социаль-
но-педагогических воздействий указывает Е. В. Шорохова (1978)
Создание таких условий формирования личности, которые выступали
бы действительными детерминантами ее всестороннего и целостного
развития, по мнению А. ф Полиса (1978), представляет собоп
магистральный путь общественной психогигиены и психопрофилак-
тики, имманентный предметно-деятельной сущности человека. И да-
лее он отмечает, что достаточно полное осуществление личностью
своего творческого потенциала стабилизирует ее внутренний мир,
""1
повышает степени свободы адекватного реагирования личности,
необходимые для разрешения противоречий, возникающих в ее жиз-
ненных отношениях.
Лишь на указанном пути могут быть созданы условия, способст-
вующие наиболее полной реализации комплексных программ охраны
психического здоровья и осуществлению в целом задачи формиро-
вания здоровой, гармонически развитой человеческой личности.
Глава 12
СОДЕРЖАНИЕ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ФОРМЫ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МЕДИЦИНСКОГО ПСИХОЛОГА
СОДЕРЖАНИЕ И ОБЪЕМ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПСИХОЛОГА
В РАЗЛИЧНЫХ ОБЛАСТЯХ МЕДИЦИНЫ
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО
ИССЛЕДОВАНИЯ ДЛЯ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ
И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ
Как уже указывалось ранее, одним из основных аспектов дея-
тельности медицинского психолога является его участие в диагности-
ческом процессе, использование результатов психологических иссле-
дований для уточнения роли психического фактора в этиопато-
генетических механизмах различных болезней, их течении, компен-
сации и декомпенсации. Для целей диагностики и дифференциаль-
ной диагностики особенно существенны получаемые психологом
данные об особенностях структуры и степени выраженности нервно-
психических расстройств.
В настоящее время психолог чаще всего привлекается для
решения диагностических задач в психиатрических и психоневро-
логических учреждениях, значительно реже - в соматической клини-
ке, где, как правило (за исключением учреждений реабилитацион-
ного профиля), нет должности психолога. Повседневная деятель-
ность медицинского психолога в нервно-психиатрической клинике
включает в себя участие в диагностике неврозов и других погранич-
ных состоянии, шизофрении, особенно вялотекущих ее форм, орга-
нических заболевании головного мозга, <маскированных> депрессий
с их нередкой суицидальной опасностью, различных типов деменции
в гериатрической психиатрии и т. п.
В клинике неврозов методы психологического исследования осо-
бенно органично дополняют клинический метод при решении задач
патогенетической диагностики и дифференциальной диагностики
неврозов с другими пограничными с ними нервно-психическими
и соматическими заболеваниями. В области пограничных состояний,
пишет Н. И. Фелинская (1967), существуют подвижные переходы
межу нормой [1 патологией; важно учесть, когда психологические
проявления приобретают нооое качество и становятся психопатоло-
гическими. Этой цели II служит психологический анализ.
Если общей задачей использования психологических методов в
клинике неврозов является содействие позитивной диагностике нев-
Q
" 243
роза, заключающейся в установлении этиологической и патогене-
тической связи между возникновением и клинической картиной
болезни, ситуацией, личностью и историей болезни, то более схема-
тично задачи психологического исследования могут быть представ-
лены следующим образом: 1) изучение особенностей личности боль-
ного и прежде всего системы его жизненных отношений; 2) выявление
зоны психотравмирующих переживаний и сущности невротического
психологического конфликта; 3) характеристика основных психиче-
ских процессов и состояний; 4) оценка динамики невротических
расстройств и учет эффективности лечения; 5) прогнозирование
эффективности психотерапии и лечения в целом. Приведенное раз-
деление задач, конечно, является условным, что становится особенно
очевидным при постановке вопросов дифференциальной диагностики
неврозов с другими нервно-психическими заболеваниями.
В отечественных и зарубежных руководствах по методам психо-
логического исследования в клинике приводятся десятки различных
стандартизованных и нестандартизованных психологических прие-
мов, которые могут быть использованы при решении указанных
выше задач.
Психологические исследования и опыт работы отделения неврозов
и психотерапии Института им. В. М. Бехтерева позволяют подчерк-
нуть значение прежде всего ряда проективных методов, таких как
незаконченные предложения, фрустрационная методика Розенцвей-
га, ТАТ и др. Различные аспекты их применения в связи с задачами
патогенетической и дифференциальной диагностики неврозов, для
обоснования и оценки эффективности их психотерапии приведены
в работах Н. В. Тарабриной (1973), И. А. Винкшны (1974) и других
наших сотрудников.
На протяжении ряда лет в нашей клинике И, Н. Гильяшевой
(1967, 1974, 1976) исследовались возможности применения ТАТ с ди-
агностической целью. Эти материалы приведены ниже в связи с
вопросом о дифференциальной диагностике между неврозами и
вялотекущими формами шизофрении. В клинике неврозов нашли при-
менение также различные стандартизованные и нестандартизован-
ные личностные опросники.
И. А. Винкшна (1974) с помощью ММР1 определял характероло-
гические особенности больных неврозами. Показатели шкал ММР1
оказались в группе неврозов значительно выше, чем у здоровых;
другими словами, невротическая личность по этой методике харак-
теризуется в целом более высоким профилем ММР1. Однако нс
отмечено статистически достоверных различий между показателями
шкал ММР1 у больных, страдающих различными формами неврозов,
что не противоречит литературным данным. Основным достоинством
методики является не столько дифференциальная диагностика форм
неврозов, сколько возможность получить известное представление
о структуре характерологических особенностей больного, соотноше-
нии в ней различных личностных свойств.
Об этом свидетельствуют также данные, полученные нашим
сотрудником Ю. Я. Тупициным (1973), показавшим на репрезен-
244
тативной выборке из 90 больных истерическим неврозом отсутствие
однообразно-единого профиля ММР1, что, по его мнению, объясня-
ется не только возможностями самого метода, но и принципиальной
неверностью подхода к рассмотрению истерического характера как
статичной, жестко детерминированной структуры, определяющейся
только так называемыми ядерными чертами.
Значение психологической диагностики в психиатрической клини-
ке значительно возрастает в связи с наблюдающимся в последние
десятилетия патоморфозом нервно-психических заболеваний, увели-
чением числа стертых, ларвированных их форм. Прежде всего это
относится к вялотекущей шизофрении, <маскированным> депрессиям,
неврозоподобным вариантам органических заболеваний головного
мозга.
В диагностике шизофрении психолог основывается на установле-
нии при психологическом исследовании характерных нарушений в
познавательной деятельности больных, а также на изменениях моти-
вационной сферы, в частности ослаблении мотивации, отражающем-
ся в изменении ценностных ориентаций, особенностей самооценки
(сниженные или неадекватные, парадоксальные самооценки) и форм
общения [Поляков Ю. Ф., 1974; Зейгарник Б. В., 1976; Бажин Е. Ф.,
Воловик В. М. и др., 1976; Николаева В. В. и др., 1979]. Эти
расстройства выявляются не только в особенностях решения больны-
ми заданий, но и в отношении к исследованию, к самому психоло-
гическому эксперименту и его результатам: противоречивом, пара-
доксальном или отчужденном и безучастном. Важное диагности-
ческое значение приобретает установление характерных диссоциатив-
ных тенденций в эмоционально-волевой и других сферах личностного
функционирования, во многих случаях являющихся единственным
ранним проявлением шизофрении, позволяющим отличить ее от кли-
нически сходных заболеваний. Изменения личностно-мотивационной
сферы мыслительной деятельности зачастую предваряют типичные
для шизофрении разноплановость, причудливость ассоциаций, резо-
нерство, паралогизмы, актуализацию <слабых> признаков и др.
Указанные изменения в познавательной деятельности, эмоциональ-
ные расстройства могут выявляться в психологическом эксперименте
раньше и более отчетливо, чем в обычной клинической беседе, а
специальная ориентация психологического исследования может спо-
собствовать активному выявлению типичных для больных шизофре-
нией нарушений психики.
В практической работе психолога для целей диагностики шизо-
френии, в том числе инициальных ее форм, хорошо зарекомендовали
себя многие нестандартизованные методики, направленные на иссле-
дование познавательных процессов, прежде всего набор так назы-
ваемых патопсихологических методик [Рубинштейн С. Я., 1970;
Зейгарник Б. В., 1976].
Для этой цгли могут использоваться также стандартизованные
методики, в частности набор методик Векслера. В работе И. Н. Гиль-
яшевой (1974) показано, что сопоставление результатов выполнения
заданий методики Векслера больными неврозами и шизофренией,
даже в случаях выраженных статистически значимых различий
средних групповых оценок по отдельным субтестам или итоговых
оценок интеллекта, не является информативным для диагностиче-
ского заключения по конкретному больному. Поэтому был рассмотрен
ряд диагностических признаков профиля по методике Векслера, как
используемых различными авторами, так и основанных на собствен-
ном опыте применения методик. Материалом для этого исследования
послужили результаты выполнения методики Векслера больными нев-
розами и вялотекущей шизофренией (включая инициальные состоя-
ния), представляющими существенные трудности при дифференци-
альной диагностике. Для определения диагностической значимости
отдельных признаков, ранжирования их по ценности и формулиро-
вания решающего правила был использован метод неоднородного
последовательного статистического анализа. На этой основе были
отобраны наиболее ценные признаки, которые учитывались при
составлении диагностической таблицы. Из них самыми информатив-
ными оказались субтестовая оценка, равная 6 шкальным единицам
или ниже; разность между вербальной и невербальной итоговыми
оценками, равная 15 шкальным единицам или больше, при одной из
итоговых ниже уровня средней нормы (IQ<90); оценки субтестов
<складывание фигур> и <расположение картинок>, равные 7 шкаль-
ным единицам или ниже.
В уже упомянутых работах И. Н. Гильяшевой (1967, 1976)
указано на особенности выполнения методики ТАТ, характерные для
больных неврозами и шизофренией, что может быть использовано
с дифференциально-диагностической целью.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50