К. И. Мировским (1974) было показано, что применение
установки биологической обратной связи для достижения глубокой
телесной и психической релаксации позволяет значительно сокра-
тить время овладения упражнениями аутогенной тренировки и
существенно повысить ее эффективность. Исследования, основанные
на принципе использования биологической обратной связи,осущест-
вляются в различных областях медицины: для управления
биоэлектрической активностью мозга у больных эпилепсией, на-
правленного на подавление патологических паттернов ЭЭГ [Черни-
говская Н. В., 1979; Rouse L. et al., 1975, и др.], для изучения
возможности произвольного контроля сердечного ритма [Орлов В. В.,
Тимофеева А. Н., 1978; Талан М. И. и др., 1978; Липгарт Н. К.,
Сухоруков В. И., 1979, и др.]. Эти исследования проводились, в
частности, для повышения эффективности восстановительной тера-
пии постинфарктных больных.
Более подробно вопросы адаптивной саморегуляции (<адаптив-
ного биоуправления>) рассматриваются в монографии <Теория и
практика аутогенной тренировки> [Панов А. Г., Беляев Г. С.,
Лобзин В. С., Копылова И. А., 1980].
Вместе с тем нельзя исключить роли и чисто психологических
факторов в реализации терапевтического эффекта при использова-
нии методов, построенных на принципе биологической обратной
связи. Лечебный эффект здесь может быть также обусловлен
повышением самооценки пациента, механизмами самовнушения.
В пользу последнего свидетельствуют данные Н. Л. Артемчук и
Л. Н. Лежепековой (1977), Н. Л. Артемчук (1979): у исследуемых
отмечалось улучшение при отсутствии существенных изменений
фона ЭЭГ.
Внушение и самовнушение. Феномен внушения в его лечебном
значении для больного (лечебное внушение) присутствует в той или
иной степени выраженности при каждой беседе врача с больным, при
любом их взаимодействии и представляет собой, конечно, одно из
189
наиболее массовых явлений в психотерапии, сочетаясь обычно с
убеждением и разъяснением.
Основным средством внушения является слово, речь суггестора
(человека, производящего внушение), однако и неречевые факторы
(жесты, мимика, действия и т. п.) могут быть средствами неспеци-
фического внушения, но только в том случае, если декодируется то
словесно-смысловое содержание, которое в них заключено. Чаще же
неречевые факторы являются дополнительными средствами словесно-
го внушения и, как показали эксперименты, могут значительно
влиять на его эффективность [Куликов В. Н., 1974].
Физиологический механизм внушения
представлен в работах И. П. Павлова, с
внушение - это концентрированный очаг
и самовнушения был
точки зрения которого
раздражения в коре
головного мозга, по закону отрицательной индукции вызывающии
вокруг себя зону торможения, чем и объясняется, говоря
словами И. П. Павлова, его <преобладающее, незаконное и
неодолимое значение>. С физиологических позиций была объяснена
также различная степень реализации внушения во время гипноза
и в бодрствующем состоянии путем привлечения представлений
о так называемых фазовых состояниях в коре головного мозга.
Высказывается предположение, что аутосуггестия базируется
на механизмах обратной афферентации и опережающего отраже-
ния [Анохин П. К" 1955; Бернштейн Н. А., 1961, и др.].
Внушение в его медицинском, физиологическом, психологическом,
социально-психологическом, педагогическом значениях привлекало
внимание многих исследователей-В. М. Бехтерева (1911),
И. П. Павлова (1951), А. С. Макаренко (1958), а в последний
период А. В. Петровского (1970) и его сотрудников [Сафин В. Ф.,
1969; Оботуров И. А., 1970; БакеевВ.А., 1971], В. Е. Рожнова (1971),
Ю. М. Рыжкина (1977), М. Л. Линецкого (1979) и др. Следует
указать также работу В. И. Петрика (1979), выполненную в нашей
клинике. В ней приведены результаты сравнительного изучения
особенностей внушаемости и самовнушаемости у больных с различ-
ными формами неврозов и некоторые динамические характеристики
суггестивного акта.
Предлагаются различные классификации суггестии: внушение и
самовнушение; внушение - прямое или открытое; косвенное или
закрытое; внушение контактное и дистантное и т. п.
Представляет интерес точка зрения В. Н. Куликова (1974)
о формировании самовнушения в филогенетическом и онтогенети-
ческом планах на базе внушения. Сначала, пишет он, в процессе
интерпсихических отношений между людьми складывается гетеро-
суггестия, а затем способность личности внушать другим людям
интериоризуется, становится интрапсихической способностью лич-
ности.
В медицинской практике принято говорить (и существуют соот-
ветствующие приемы, описанные в руководствах пЬ психотерапии)
о внушении в бодрствующем состоянии (наяву), состоянии гипноти-
ческого, наркотического и естественного сна. Многообразны также
методики самовнушения, чаще всего представляющие различные
варианты давно предложенной техники самовнушения по Е. Соиё
(1928). Внушение в бодрствующем состоянии не имеет противопока-
заний. Реализуется оно в большей степени у людей с хорошей
внушаемостью и, конечно, в значительной мере зависит от степени
авторитетности для больного врача.
Наркопсихотерапия. Наркопсихотерапия - методика психоте-
рапии, реализующая лечебное действие внушения в условиях
искусственно вызванного наркотического сна. В нашей стране была
детально разработана М. Э. Телешевской (1969).
Наркопсихотерапия может выступать в качестве одного из
вариантов так называемой абреактивной психотерапии. Абрекция
представляет собой попытку нейтрализовать предположительное
патогенное влияние прошлых психотравмирующих ситуаций за счет
воспроизведения последних в терапевтических условиях [Krato-
chvil S., 1976]. <Катарсис> и <отреагирование> здесь осущест-
вляются не в условиях гипнотического состояния (как это имеет
место при использовании методики репродуктивных переживаний),
а при наркоанализе. Следует присоединиться к точке зрения
S. Kratochvil (1976), что при заболеваниях конфликтогенной природы
методы отреагирования являются лишь симптоматическими, так как,
уменьшая эмоциональное напряжение, они никогда не устраняют
причин, которые вызвали болезнь и могут поддерживать ее
существование в дальнейшем.
Условнорефлекторная терапия. Методы условнорефлекторной
(тренинговой) психотерапии получили широкое распространение за
рубежом, особенно после работ Н. Eysenck (1960) и J. Wolpe
(1969), под названием поведенческой (бихевиоральной) терапии.
У ее истоков находятся труды И. П. Павлова и В. М. Бехтерева;
последний в своей работе, относящейся к 1915 г, <О психорефлектор-
ной терапии> излагает принцип лечения, имеющий в своей основе
торможение патологического условного (по терминологии автора -
сочетательного) рефлекса. Методы <протрептики> по Кречмеру,
метод прогрессивной мышечной релаксации по Джекобсону, методы
функциональных тренировок, применяющиеся у нас М. С. Лебе-
динским, А. М. Свядощем, И. Е. Вольпертом и их сотрудниками,
а также многие другие, по существу, относятся к этой большой
группе условнорефлекторных психотерапевтических приемов.
В современной поведенческой терапии существует несколько
десятков приемов [Lauterbach W., 1974]. Наиболее распространен-
ными из них являются разные виды систематической десенсибили-
зации.
При самом простом из них поэтапное устранение страха произ-
водится в представлении больного. При изолированных фобиях
(животных, перемещений в пространстве - например, страх перед
метро, полетами и т. п.) создается <иерархическая шкала>,
включающая 20 ситуаций, которые больной воспроизводит, начиная
от самых легких и кончая все более тревожащими и волнующими его.
Первую ситуацию больной представляет себе в течение 15-40 с,
затем представляет ситуации успокаивающего характера и, поль-
зуясь методикой Джекобсона, достигает состояния релаксации.
Первая ситуация повторяется несколько раз, затем он переходит
к следующей и т. п. Если пациент овладевает ситуацией и не
испытывает страха, он поднимает правый палец, если он чувствует
страх или волнение - левый, таким образом психотерапевт руко-
водит переходом к следующим по трудности ситуациям. Каждый
сеанс продолжается 20-30 мин. J. Wolpe исходит из того, что
стимул, который не вызывает страха в представлении, не вызовет
его и в реальной действительности.
При другом варианте систематическая десенсибилизация осу-
ществляется не в представлении, a in vivo, в жизни, в реальной
действительности. Он представляет большие технические трудности.
но, по мнению ряда авторов, и более эффективен, может применяться
для лечения больных с плохой способностью вызывать представле-
ния. В некоторых вариантах этой методики используются диапози-
тивы с устрашающим и успокаивающим содержанием, магнитофоны
и лекарства для облегчения релаксации. Ведущим в механизме
лечебного действия в этой методике является образование условной
связи между объектом страха и тормозящим его расслаблением.
При методике <наводнения> пациент вместе с психотерапевтом
вводится в ситуации, в которых у него возникает страх, и остается
там до тех пор, пока страх не уменьшится (для этого требуется
1-1,5 ч). Все это время пациент не должен мысленно избегать
ситуации (переключая внимание и пр.). Число сеансов при методике
<наводнения>-до 10, после чего больной продолжает упражнять-
ся уже самостоятельно.
Существует также ряд других методик: имплозия (больной
с танатофобией слушает рассказ о своей смерти, причем жестокая
фантазия психотерапевта здесь может быть безграничной); опе-
рантное обусловливание - изменение в желательном направлении
поведения пациента с помощью так называемой жетонной системы;
жетоны могут обмениваться при желательных для психотерапевта
формах поведения на всевозможные льготы и предметы, представ-
ляющие интерес для больных.
Негативное отношение к этим приемам, вполне обоснованное и
связанное с критикой в нашей литературе их теоретико-методоло-
гических основ и практики применения в западных странах, в совет-
ской психотерапии в настоящее время сменяется признанием их
терапевтической ценности при включении в систему каузальной,
патогенетически обоснованной психотерапии [Зачепицкий Р. А.,
1975, и др.].
Развитие поведенческой терапии на основании принципов
материалистической психологии содержится в дисцентной психо-
терапии, разработанной в ЧССР О. Kondas (19/3). Термин <дпс-
центный> происходит от лат. - узнавать, познавать.
В отличие от терапии поведения здесь придается значение пспхоге-
нетическим факторам, анализу конфликтной ситуации, истори-
ческому принципу развития невротических расстройств, принципу
деятельности, находящему свое выражение в активности челове-
ческого обучения, с учетом его психосоциального, рационально-
когнитивного характера и др. Для устранения страха О. Kondas
(1979) использовал метод систематической десенсибилизации в виде
групповых занятий. Автор рекомендует использовать при воспроиз-
ведении ситуаций, вызывающих страх, также действительные собы-
тия, имевшие место в жизни пациентов, предполагая, что такое
развитие метода позволит создать прием, названный им <реагирую-
щей десентизацией>.
Будучи включенными в систему патогенетической психотерапии,
поведенческие методы оказываются весьма эффективными при
лечении обсессивно-фобических расстройств, прежде всего изоли-
рованных монофобий.
Необходимо коснуться еще одного вопроса. Речь идет о так
называемой рациональной психотерапии и ее отношении к патогене-
тическому методу. По-видимому, необходимо различать метод
рациональной психотерапии, разработанный P. Dubois (1912) и
противопоставленный им суггестивным приемам, и нередко рас-
ширительное толкование этого понятия в психотерапевтической
литературе последнего времени. Для P. Dubois сущностью метода
являлось логическое переубеждение больного, обучение его
правильному мышлению, поскольку психогения, в его понимании,-
это следствие ошибочных суждений, а сегодня мы бы добавили -
<болезнь неведения> (по П. В. Симонову), обусловленная недостат-
ком правильной информации. Поэтому развитие методики рацио-
нальной психотерапии Д. В. Панковым (1974, 1975), который
предложил, говоря его словами, прием рациональной психотерапии,
основанной на <планомерном обучении больного законам логики
и демонстрации в процессе этого обучения логических ошибок,
способствующих его дезадаптации в среде и на выработке навыков
правильного мышления>, представляет собой развитие именно этого
метода, в том понимании его, которое принадлежит P. Dubois.
Лечение характеризуется относительно директивным подходом, с
привлечением авторитета, престижа и знаний врача, а также
методик убеждения, переубеждения, разъяснения, ободрения, отвле-
чения. Оно включает в себя формирование правильного отношения
пациента к болезни, лучшее понимание им ее природы (с позиций
учения о высшей нервной деятельности, теории кибернетики, учения
об эмоциональном стрессе и т. п.) и представляет собою поэтому
элемент психотерапевтического воздействия, в той или иной мере
использующегося всеми врачами. Но как тодько задачи рациональ-
ной психотерапии расширяются и включают в себя осознание
психологических механизмов болезни, реконструкцию нарушенных
отношений личности больного, коррекцию неадекватных реакций и
форм его поведения путем воздействия на все основные компо-
ненты отношения - познавательный, эмоциональный и поведен-
ческий, при максимальном участии самого пациента в лечебном
процессе и исключении излишне директивной позиции психотера-
певта, отказа его от категорических указаний и советов, что,
7 Зап. 151 19-}
конечно, требует хорошего психотерапевтического контакта между
ним и больным, то в этом случае рациональная психотерапия
сближается уже по своим целям, задачам и технике проведения
с патогенетической психотерапией, а реализация ее целей и задач
осуществляется более эффективно в условиях психотерапевтической
группы.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50