Травматическая болезнь мозга, энцефалит и
другие относятся к экзогенным; неврозы, реактивные пси-
хозы - к психогенным расстройствам; деменции и прочие
психические нарушения при эндокринопатиях и иных сома-
тических заболеваниях - к соматогенным.
Типзабояеваяия - разновидность конкретной нозо-
логической формы, выделяемая по форме течения болезни
или особенностям структуры ее ведущего синдрома. В час-
тности, при маниакально-депрессивном психозе существует
униполярный (депрессивный или маниакальный) и биполяр-
ный, или циркулярный, типы (по структуре фаз) и тип непре-
рывного, континуального течения.
В психиатрической практике встречаются два наиболее
универсальных типа течения заболеваний - непрерывное и
Общая психопатология...
приступообразное. В свою очередь, первое может иметь ре-
гредиентный, стационарный и прогредиентный (прогресси-
рующий) характер. Второе - фазный, рецидивирующий,
рекуррентный и приступообразно-прогредиентный.
При регредпеятяом течеини наблюдается обратное
развитие симптоматики, регресс, упрощение, облегчение.
В одних случаях отмечается практически полное восстанов-
ление психического здоровья и трудоспособности без склон-
ности к возврату болезни, как это бывает при ряде острых
психогенных расстройств, острых интоксикационных и ин-
фекционных психозах, при неосложненных черепно-мозго-
вых травмах, и т.п. В других случаях регресс симптоматики
останавливается, стабилизируется на уровне той или иной
остаточной психопатологической симптоматики, носящей в
этом случае название резидуальной. Примером может слу-
жить психоорганический синдром на этапе отдаленных по-
следствий тяжелого ушиба головного мозга. Резидуальные
расстройства, как правило, в дальнейшем не имеют призна-
ков утяжеления или усложнения. Если они все же появляют-
ся, следует искать новые, дополнительные повреждающие воз-
действия (инфекция, интоксикация, алкоголизация, повтор-
ные травмы, и т.п.).
Стациояариое течение отличается стойкостью пси-
хопатологической симптоматики, не имеющей фактически
никаких динамических тенденций ни в сторону облегчения и
регресса, ни в сторону утяжеления и усложнения. Приме-
ром стационарного течения служит ряд олигофрений.
При ярогредяеятяом течеяии клиническая картина
носит характер неуклонного усложнения продуктивных и утя-
желения негативных расстройств. В ряде случаев могут на-
блюдаться периоды, обычно непродолжительные, стабили-
зации симптоматики, ее некоторого побледнения, редукции
и дезактуализации, но не исчезновения и упрощения ее. В
структуре непрерывного прогредиентного течения психичес-
ких заболеваний встречаются обострения симптоматики, на-
44
зываемые экзацербацией Экзацербация - усиление степе-
ни выраженности основных проявлений болезни. Например,
при параноидной шизофрении малоактуальные бредовые идеи
преследования, не находившие отражения в поведении, при
экзацербации становятся актуальными, эмоционально-насы-
щенными, генерализуются на большое число лиц и ситуа-
ций, что сопровождается бредовым поведением. Прогреди-
ентное течение имеют шизофрения, эпилептическая болезнь,
пресснильные и сенильные деменции, многие наследствен-
ные нзимопатии, и пр.
При фазиом течении в <длиннике> заболевания соче-
таются фазы и интермиссии. Фаза ~ это приступ психичес-
кого заболевания, структура которого исчерпывается обра-
тимкми полярными аффективными синдромами. Интермис-
сия возникает после выхода больного из фазы и характери-
зуется практическим возвратом в состояние психического здо-
ровья. Примером фазного течения является маниакально-
депрессивный психоз.
Уециднвирующее течеяие наблюдается в тех случа-
ях, когда на фоне резидуальной симптоматики возникают ее
обострения, называемые рецидивом. Рецидив проявляется
значительным усилением резидуальных (ведущих) симптомов
с появлением и присоединением к ним дополнительных и фа-
культативных. Он, как правило, ограничен во времени и за-
вершается возвратом на уровень резидуальных психопатоло-
гических расстройств. Пример - рецидивирующий алкоголь-
ный слуховой галлюциноз.
Рекурреятиое течение характеризуется сочетанием
психопатологических приступов с ремиссиями. Приступы
мог/т иметь структуру фазы или шуба. О фазе уже говори-
лось. Шуб- обратимый приступ психического заболевания,
при котором возникают довольно сложные, полиморфные
психопатологические синдромы, качественно отличающие-
ся по структуре от психопатологических ремиссий. Ремиссия
- эго межприступное состояние с временной остановкой или
Общая психопатология... 45
снижением активности заболевания при наличии неполного
восстановления психического здоровья (выздоровление с пси-
хопатологическим <остатком>).
Приступообразяа-прогредиентиое течеяие опре-
деляется в тех случаях, когда основные признаки прогреди-
ентного течения (в ремиссиях) сочетаются с рекуррентным
(в приступах). Признаки прогредиентности обнаруживают-
ся в ремиссиях, которые прерываются приступами, харак-
терными для рекуррентного течения психической болезни.
Рекуррентное течение характерно для шизоаффективных
психозов и рекуррентно-текущей шизофрении, а приступо-
образно-прогредиентное - для шарообразной шизофрении.
В развитии заболевания различают дебют, инициальный
период, этап развернутой клинической картины, этап ее ста-
билизации и исход.
Дебют заболевания - это появление его первых при-
знаков. Ияяциапьиый период характеризуется наличи-
ем неспецифических, непсихотических, общесоматических,
вегетативных, неврозоподобных, психопатоподобных или
эмоциональных расстройств с трудно выявляемой их нозо-
логической предпочтительностью. На этапе разаеряутей
клинической карткны имеют место характерные для
данной нозологической единицы синдромогенез, синдромо-
кинез и синдромотаксис. Начало этого этапа может иметь
манифестный (психотический) или неманифестный (непси-
хотический - неврозоподобный, субдепрессивный, гипома-
ниакальный и т. п.) характер. На этапе стабилизации
прекращается дальнейшая трансформация симптоматики, ее
усложнение и утяжеление. Симптоматика болезни как бы
<застывает> на одном уровне с незначительными колебания-
ми интенсивности. Исходом психических заболеваний мо-
жет быть: полное выздоровление, неполное выздоровление с ос-
таточной (резидуальной) симптоматикой, стабилизация состо-
яния на одном из уровней психопатологических расстройств,
глубокий дефект, смерть.
48
Глава I
Иозйяогмческая форма - абстрактное обобщенное
описание идеальной модели болезни, при сопоставлении ко-
торой с конкретной клинической картиной в процессе фор-
мирования индивидуального диагноза неизбежно возникают
определенные трудности. Это связано с тем, что индивиду-
альное несравненно богаче, разнообразнее, изменчивее, на-
гляднее общего (в данном случае - общепатологического).
Клиническая картина зависит не только от общих законо-
мерностей патогенеза болезни, но и от конституциональных
особенностей больного, его пола, возраста, социальных ус-
ловий, действовавших на него в прошлом и существующих в
настоящем, и т. д. При методологически правильном фор-
мировании индивидуального диагноза учитываются все пе-
речисленные особенности заболевания у конкретного боль-
ного, т. е. проводится структурно-динамический, психопа-
тологический и клинический анализ случая.
Диагностический процесс имеет определенный алгоритм
{табл. 2). Важно подчеркнуть, что клинический метод опре-
деляет направление и качество диагностического процесса в
психиатрии. Все остальное служит дополнением к нему.
Правильность и полнота решения задач любого этапа ди-
агностического процесса зависят от того, насколько верно
и полно они были решены на предыдущем. Это не просто
суммирование результатов, получаемых на отдельных этапах
диагностики. На каждом последующем как бы <в снятом
виде> представлены итоги предыдущих. Именно таковы ос-
новные закономерности познания феномена болезни. Вер-
но отражающий объективную реальность индивидуальный,
методологически полный нозологический диагноз с прогно-
зом устанавливается при обязательном соблюдении последо-
вательности его этапов.
Диагноз есть отражение наших знаний на данном этапе
развития науки. Поэтому остаются справедливыми слова
С. П. Боткина: <Диагноз больного есть более или менее ве-
роятная гипотеза, которую необходимо постоянно прове-
Общая психопатология....
рять... Могут появиться новые факты, которые могут изме-
нить процесс или увеличить его вероятность>.
Различают относительно истинный и ошибочный диагноз.
Первый не является ошибочным, так как соответствует уров-
ню знаний, достигнутому медициной на конкретный пери-
од времени. Второй обусловлен субъективными причинами таи
условиями. В его появлении всегда кто-то виноват. Одной
из частых причин ошибочной диагностики психических за-
болеваний является незнание или несоблюдение методоло-
гических принципов построения диагностического процес-
са. Овладение принципами диагностики - профессиональ-
ный долг врача. В связи с этим такое важное значение при-
обретает знание общей психопатологии - <психиатрической
азбуки> и профессионального языка психиатров, что являет-
ся отправной точкой и базисом диагностического процесса.
1.8. ПСИХОТНЧЕСКИЙ И НЕПСИХОТИЧЕСКИЙ
УРОВЕНЬ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
Биосоциальная сущность человека придает психической
болезни признаки биосоциальности. В связи с биосоциаль-
ной сутью психических расстройств возникает необходимость
разделения их по степени тяжести (о тяжести психического
расстройства свидетельствует степень нарушения критериев
психического здоровья). В этой связи все психические рас-
стройства делятся на психотические и непсихотические.
Психотические расстройства (психозы) характе-
ризуются:
грубой дезинтеграцией психики - неадекватностью пси-
хических реакций и отражательной деятельности процес-
сам явлениям, событиям, ситуациям; наиболее грубой
дезинтеграции психической деятельности соответствует ряд
симптомов - так называемые формальные признаки пси-
хоза: галлюцинации, бред, однако разделение на психо-
тический и непсихотический уровень в большей степени
имеет четкую синдромальную ориентацию - параноид-
ный, онейроидный и иные синдромы;
исчезновением критики (некритичностью) - невозмож-
ностью осмысления происходящего, реальной ситуации
и своего места в ней, прогнозирования особенностей ее
развития, в том числе в связи с собственными действия-
ми; больной не осознает свои психические (болезненные)
ошибки, наклонности, несоответствия;
исчезновением способности произвольно руководить со-
бой, своими действиями, памятью, вниманием, мышле-
нием, поведением исходя из личностных реальных потреб-
ностей, желаний, мотивов, оценки ситуаций, своей мо-
рали, жизненных ценностей, направленности личности;
возникает неадекватная реакция на события, факты, си-
туации, предметы, людей, а также на самого себя.
Иеасихотические расстройства характеризуются:
адекватностью психических реакций реальности по содер-
жанию, но часто неадекватной заостренностью по силе и
частоте в связи с тем, что резко изменяется чувствитель-
ность, реактивность и поводом для реакции становятся
незначащие или малозначащие по силе, частоте, и т. д.
ситуации;
сохранением критичности, но нередко, однако, утриро-
ванной, сенситивно заостренной;
ограничением способности регулировать свое пове-
дение в соответствии с законами психологии, обще-
ства и природы, ситуационной зависимостью психо-
патологических проявлений.
К иепсихотическим расстройствам относятся:
1. Позитивные синдромы:
синдромы с 1 по ill уровень (за исключением развернутых
<психотических> вариантов маниакальных и депрессивных);
психоорганический синдром - IX уровень.
Общая психопатология.,.
2. К непсихотическим расстройствам приравниваются
негативные синдромы:
дебильность;
синдромы приобретенного психического дефекта с 1 по
IV-V уровень.
Психотмческие расстройства включают:
1. Позитивные синдромы:
психотические варианты маниакальных и депрессивных син-
дромов III уровня;
синдромы с IV по VIII уровень (за исключением психоор-
ганического синдрома - IX уровень);
2. К психотическим расстройствам приравниваются нега-
тивные синдромы:
имбецильность и идиотия;
синдромы приобретенного психического дефекта с V-VI
по Х уровень.
Все психические расстройства, являясь биосоциальными,
обусловливают определенные медицинские задачи и имеют
социальные последствия. Как при психотических, так и при
непсихотических расстройствах медицинские задачи совпа-
дают. Это выявление, диагностика, обследование, динами-
ческое наблюдение, разработка тактики и реализация лече-
ния, реабилитация, реадаптация, их профилактика. Соци-
альными последствиями психотические и непсихотические
расстройства различаются. В частности, психотический уро-
вень расстройств делает возможным применение недобро-
вольного освидетельствования и госпитализации, диспансе-
ризации, вынесение заключения о невменяемости и недееспо-
собности, признании сделки, совершенной в психотическом
состоянии, недействительной, и т. п.
2 ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ
СИМПТОМЫ
(ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ СЕМИОТИКА)
2.1. СИМПТОМЫ
ПАТОЛОГИИ ЧУВСТВЕННОГО
ПОЗНАНИЯ
Психология чувственного познания
При анализе психического состояния больных существен-
ное значение имеет исследование их чувственного познания,
традиционно называемого сферой восприятия. Его ступени
(этапы) - ощущения, восприятия, представления.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51