Люцидные кататонмческие синдромы
Люцидными называются кататонические синдромы, ко-
торые протекают на фоне формально ясного сознания и имеют
форму ступора или возбуждения (кататонические расстрой-
ства, возникающие при нарушенном сознании, описаны ранее).
Кататоянческий ступор. Ведущие симптомы - ги-
покинезия и паракинезия. Первая проявляется симптомами
двигательного торможения вплоть до обездвиженности, гипо-
или амимией с маскообразностью лица, мутизмом. Для вто-
рой характерны активный и (или) пассивный негативизм,
вычурность и манерность поз (симптом <хоботка>, <капю-
шона>, <воздушной подушки>, эмбриональная поза, и др.),
восковая гибкость, пассивная подчиняемость. Обязательными
симптомами являются нейровегетативные расстройства; саль-
ность кожных покровов с вульгарными угрями, акроцианоз
сихопатологические синдромы
; цианоз кончика носа и кончиков ушей, бледность кожных
жровов, гипергидроз, тахикардия, колебания АД, чаще в
орону гипотонии, изменения мышечного тонуса (пониже-
не или повышение), снижение болевой чувствительности
плоть до болевой анестезии, сухожильная гиперрефлексия,
1лая реакция зрачков на свет, тошнота, рвота, анорексия.
Факультативными симптомами выступают отрывочные бре-
эвые идеи и эпизодические галлюцинации, которые могут
1тъ нередко выявлены при амитал-кофеиновом расторма-
ивании. По характеру паракинезий выделяют четыре фор-
ы кататонического ступора, порой выступающие этапами
13ВИТИЯ синдрома;
<Вялый> ступор. Гипокинезия не достигает полной обез-
эиженности (субступор). Паракинезий представлены выра-
женной пассивной подчиняемостью с включением эпизодов
Итассивного негативизма. Как правило, мышечный тонус бы-
1вает понижен.
1- Ступор с восковой гибкостью. На фоне общей двигатель-
пой заторможенности возникают моменты полной обездвижен-
1йости. Значительно увеличивается выраженность негативиз-
ма, появляются эпизоды активного негативизма, четко прояв-
1 Яяется восковая гибкость, что сочетается с манерностью и вы-
гчурностью поз. Мышечный тонус повышенно пластичен.
Негативистический ступор. Преобладают периоды пол-
ной обездвиженности, которая сочетается с выраженным ак-
тивным негативизмом, включая отказ от еды. Значительно
повышается мышечный тонус.
Ступор с оцепенением. Полная стойкая обездвиженность,
выраженный активный негативизм с полным отказом от еды,
задержкой мочеиспускания и дефекации. Резко повышается
мышечный тонус, при котором преобладает напряжение в
сгибателях. Нередко из-за этого больные принимают эмбри-
ональную позу.
Кататоянческое возбуисдеине> Ведущие симптомы
- кататонические гиперкинезия и паракинезия. Последняя
Глава 3
e-f- ---
пихопатологические синдромы
183
представлена эхопраксиями, эхолалиями, речевыми и двига-
тельными стереотипиями, вычурностью, манерностью поз,
негативизмом. Нередко паракинезии сочетаются с парати-
миями и извращениями влечений, побуждений, мотивов дея-
тельности (гомицидомания, суицидомания, членовредитель-
ство, копрофагия и др.), что проявляется импульсивно. Обя-
зательные симптомы те же, что и при кататокическом ступо-
ре. Дополнительный симптом - ускорение речи, приобре-
тающей характер разорванности и речевой стереотипии (пер-
сервации и вербигерации). Выделяют три формы данного
синдрома, которые порой являются этапами его развития.
Кататоно-гебефренное возбуждение. На первый план выс-
тупают вычурность, манерность, гебовдность, гебефренность,
парамимии. Больные нелепо возбуждены, их действия хао-
тичны, они кривляются, гримасничают, неуместно хохочут,
кричат, пляшут, прыгают, выполняют нелепые телодвиже-
ния и упражнения. Движения угловаты. В некоторых случа-
ях возбуждение приобретает характер детскости (пуэриль-
ности), проявляется гротескной шаловливостью, сюсюкань-
ем, клоунадой, дурашливостью. Дополнительные симптомы
иногда достигают значительной выраженности. Речевые обо-
роты и интонации речи вычурны, высказывания нелепы,
больные плоско шутят, для речи характерны неологизмы, ра-
зорванность и пр. Как правило, встречаются факультатив-
ные симптомы - отрывочные фрагментарные бредовые выс-
казывания и эпизодические галлюцинации.
Немое кататоническое возбуждение. Преобладает катато-
ническая гиперкинезия, <эхо>-симптомы и двигательные сте-
реотипии. Дополнительные симптомы почти полностью исче-
зают по мере утяжеления состояния.
Импульсивное кататоническое возбуждение. Значительную
выраженность приобретают импульсивные поступки и дей-
ствия, нередко агрессивно-разрушительного содержания.
Усиливается мышечный тонус. Довольно часто люцидные
кататонические возбуждение и ступор перемежаются в виде
последовательной смены эпизодов торможения и возбужде-
яия. При этом значительную выраженность приобретают та-
iaie дополнительные симптомы, как растерянность, трево-
1га, страх. Факультативные симптомы (галлюцинации, отры-
вочный персекуторный бред, элементы автоматизмов) тоже
выражены наиболее сильно. Такое состояние носит назва-
liffle острого люцидно-кататонического.
1 - Люцидные кататонические состояния встречаются при
1тепрерывно текущей злокачественной шизофрении, органи-
1ческих заболеваниях головного мозга, в частности после ней-
роинфекции, травмах головного мозга, при опухолях в облас-
тв третьего желудочка, гипофиза, зрительного бугра и базаль-
r ных ганглиев.
1 Мааиахаяьао-кататояический сиидром - атипич-
1ный маниакальный синдром. Его ведущим симптомом явля-
1 ется эйфория, которая принимает вид не столько веселости,
1- сколько общей <эмоциональной взбудораженности>. Атипич-
ному аффекту соответствуют и атипичные обязательные сим-
" птомы; двигательное возбуждение с чертами кататоно-гебе-
- френного и ускорение темпа мышления, сопровождающее-
ся разорванностью речи. Данный вариант возбуждения от-
"" личается непродуктивностью. Могут отмечаться дополнитель-
ные симптомы в виде отдельных нелепых бредовых высказы-
ваний и эпизодов галлюцинаций.
Встречается при шубообразной шизофрении.
8.1.6. Синдромы нарушенного сознания
Созяаяие- высший интегративный психический про-
цесс. Оно осуществляет в бодрствующем состоянии познава-
тельное отражение объективного мира и самого себя, спо-
собствует адаптации субъекта в окружающей его природной
и социальной среде и позволяет изменять ее в соответствии со
своими потребностями.
184
Практическая потребность психиатра - выявить патоло-
гию сознания - важного психического процесса - и опре-
делить ее вид. Сознанием (ясным сознанием) считается со-
стояние, в котором субъект способен правильно ориенти-
роваться в собственной личности (аутопсихически), месте,
времени, ситуации, окружающих лицах (аллопсихически).
Следует помнить, что своеобразные нарушения ориен-
тировки возникают и при патологии других психических
процессов. Например, может иметь место дезориентиров-
ка в окружающих лицах, месте, времени и даже в собствен-
ной личности, связанная с бредом (бредовая дезориенти-
ровка), с грубыми нарушениями памяти (амнестическая дез-
ориентировка), эмоций и воли (апатическая дезориентиров-
ка) и пр. Эти расстройства описаны в соответствующих
главах.
Для всех групп расстройств сознания характерны общие
признаки, описанные еще К. Ясперсом (1911):
1. Больной отрешен от действительности. Реальный мир,
происходящие в нем события, изменения не привлекают вни-
мания пациента, а если и воспринимаются им, то лишь пар-
циально, непоследовательно, фрагментарно. Возможность
осознания и понимания явлений окружающей жизни ослаб-
лена, а порой полностью утрачена.
2. Больной дезориентирован в месте, ситуации, време-
ни, окружающих лицах, собственной личности, что выраже-
но в различной степени. Алло- и аутопсихическая дезориен-
тировка, являясь одним из ведущих симптомов при любом
нарушении сознания, имеет при каждом из них характерные
особенности структуры, выраженности и развития.
3. Мышление пациента резко расстраивается, ассоциа-
тивный процесс упрощается, затрудняется, речь становится
фрагментарной, непоследовательной, бессвязной, достигая
у части больных степени инкогеренции.
4. Отмечаются разнообразные конградные нарушения па-
мяти. После выхода из состояния нарушенного сознания
Психопатологические синдромы №5
воспоминания всегда неполные, фрагментарные, непосле-
довательные, в ряде случаев отсутствуют вовсе.
Классификация расстройств сознания проводится по двум
основным клиническим параметрам - структуре и динамике
(рис. 24). По динамике выделяют две большие группы пато-
логии сознания - пароксизмально и непароксизмально воз-
никающие, а по структуре - выключения (непсихотические
нарушения сознания) и помрачения (психотические нару-
шения сознания).
ВАРИАНТЫ СИНДРОМОВ НАРУШЕННОГО СОЗНАНИЯ
непароксизмальные \ \ пароксизмальные
-
помрачеямя выключения помрачения выключение
помрачения1 1
выключения помрачения
1 { it i
\м
1
АФ я
И и 035 S 11
5 5 5-с л ZJ С- S 1 1 Ф Ц1 о(< 1 5, к 5 х х иh Ф ; 8
U Kt мF
г"Sо
fe О5о
о
Рис. 24. Патололм сознания
Пароксизмальяве возяикиоаение иарушеиий
созаааия характеризуется отсутствием этапности в их пря-
и обратном развитии. Патологическое состояние сразу,
гнирски мгновенно, предстает в развернутой форме.
мом
фактически мгновенно
186
Сознание же включается так же мгновенно, как и исчезло.
Синдромы, входящие в эту группу, имеют и сходные патоге-
нетические механизмы из круга эпилептических. При паро-
ксизмальном развитии расстройств сознания иногда наблю-
дается аура - предшественник припадков. Ее появление не
относится к проявлению этапности.
Неаароясмзмалъиое развитие яарушеаий созиа-
аия характеризуется таким динамическим качеством, как
этапность в его прямом и обратном развитии, о чем речь
пойдет ниже. Это развитие может быть довольно быстрым
(острое течение), умеренным (подострое) и медленным (хро-
ническое). Два последних варианта, особенно хроническое,
нетипичны для динамики синдромов нарушенного сознания.
Непароксизмальные расстройства отличаются от пароксиз-
мальных и своей длительностью, что может служить допол-
нительным дифференциально-диагностическим признаком.
Так, продолжительность пароксизмальных расстройств чаще
всего измеряется долями секунды, секундами, минутами, ре-
же - часами, днями, редко - неделями, еще реже - меся-
цами, чрезвычайно редко - годами; продолжительность же
непароксизмальных нарушений - чаще всего часами, днями,
несколько реже - минутами и неделями, редко - секундами,
месяцами, годами.
Выялючеаиясозяаиия- тотальное нарушение от-
ражательной деятельности, которое заключается в последо-
вательном или одномоментном (соответственно при непаро-
ксизмальном и пароксизмальном развитии) уменьшении,
вплоть до полного исчезновения, объема и глубины всего
психического функционирования с переходом уровня отра-
жения от высшего к низшему: развивается <парез психичес-
кой деятельности>. Вначале суживается и постепенно умень-
шается познавательно-логическое, рациональное отражение,
страдает вторая сигнальная система. Затем присоединяется
и усугубляется нарушение сенсорно-перцептивного, чувствен-
но-образного отражения окружающей действительности,
Психопатологические синдромы
страдает первая сигнальная система. Вслед за этим начина-
ют угасать условно-рефлекторное отражение физического и
соматического состояния больного и автономное приспособ-
ление его организма к витально значимым изменениям при-
родной среды. В последнюю очередь нарушается безуслов-
но-рефлекторное отражение витального функционирования
организма, обеспечивающее его основные жизненные фун-
кции. По мере их угасания наступает смерть.
Помрачеимя созваиия - тотальная дезинтеграция
всей психической деятельности, заключающаяся в качествен-
ном изменении содержания сознания, в его <извращении>.
В силу этого синдрома помрачения сознания наиболее по-
лиморфны по своей структуре и помимо различных вариан-
тов дезориентировки включают психопатологические симп-
томы, представляющие фактически все психические процес-
сы; гипо- и гиперестезии, сенестопатии, психосенсорные рас-
стройства, иллюзии, галлюцинации, бред, ложные узнава-
ния, выраженная аффективная патология, разнообразные
психомоторные симптомы, расстройства памяти. В отличие
от выключений сознания при помрачении отражение при-
сутствует, но его содержанием является не объективная ре-
альность, а мир болезненных переживаний больного.
Непароксизмальные помрачения сознания
Овекрендяое (сами двое) вомрачеяме созяа
яня> Ведущие симптомы - алло- и аутопсихическая дез-
ориентировка, зрительные и слуховые псевдогаллюцинации,
галлюцинации и иллюзии, грандиозный сказочно-фантасти-
ческий грезоподобный чувственный бред, интенсивные по-
лярные аффективные состояния, кататоническая симптома-
тика, частичная или полная конградная амнезия реальных
событий и своего поведения при достаточном воспоминании
содержания болезненных переживаний. Аллопсихическая дез-
ориентировка проявляется полной отрешенностью больного
188
от окружающего мира с погружением в мир грезоподобных
переживаний. Аутопсихическая дезориентировка заключа-
ется в видоизменении, перевоплощении, растворении, дроб-
лении своего <Я>. Кроме того, достаточно выражены веге-
товисцеральные расстройства (тахикардия, колебания АД,
сальность кожных покровов, гипергидроз, гипертермия, це-
фалгии, парестезии, бессонница, тошнота, запоры, анорек-
сия). Данная структура соответствует клинике онейроидно-
го синдрома при полном его развитии. При этом происхо-
дит закономерное усложнение симптоматики - на началь-
ных этапах преобладают признаки, свидетельствующие о
меньшей тяжести расстройства психической деятельности
(эмоционально-гиперэстетические, аффективные).
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51